16/09/23 犬と猫の肥満細胞腫本日の講演内容 § 犬の肥満細胞腫 § 概要 § 診断について § 治療について § 猫の肥満細胞腫 § 犬との違い埼玉動物医療センター　腫瘍科　林宝謙治犬の肥満細胞腫犬の皮膚肥満細胞腫犬の肥満細胞腫 § 犬の皮膚に発生する悪性腫瘍で最も多い § 犬の皮膚腫瘍の16~21% 肥満細胞腫の肉眼所見偉大なる詐欺師 § 通常高齢で発生(3週齢~19歳) §  性別差なし § 好発犬種 § パグ，ゴールデン・レトリーバ，ボストン・テリア，ボクサー 1 16/09/23 肥満細胞腫の肉眼所見偉大なる詐欺師肥満細胞腫の肉眼所見偉大なる詐欺師肥満細胞腫の肉眼所見偉大なる詐欺師肥満細胞腫の肉眼所見偉大なる詐欺師パグの肥満細胞腫肥満細胞腫の肉眼所見偉大なる詐欺師 2 16/09/23 肥満細胞腫の肉眼所見偉大なる詐欺師肥満細胞腫の肉眼所見偉大なる詐欺師肥満細胞腫の肉眼所見偉大なる詐欺師肥満細胞腫の肉眼所見偉大なる詐欺師肥満細胞腫の肉眼所見偉大なる詐欺師肥満細胞腫の肉眼所見偉大なる詐欺師 3 16/09/23 肥満細胞腫の肉眼所見偉大なる詐欺師臨床症状 § 嘔吐，吐血⇒胃潰瘍 § 下痢，血便 § 食欲不振 § 血が止まりいく ※顆粒から放出されるヘパリンやヒスタミンが原因肥満細胞腫の特徴ダリエ徴候 § 肥満細胞腫は大きくなったり，小さくなったりする § 触ると赤くなって大きくなる⇒ダリエ徴候 § 過度の触診は危険！細胞診前細胞診後 ※細胞診の際は抗ヒスタミン剤を投与！ダリエ徴候胃穿孔を起こす事も！ 4 16/09/23 胃穿孔部位の潰瘍病変犬の肥満細胞腫の特徴 § 多くは単発性 § 11~14%が多発性 § パグの肥満細胞腫の56%は多発性 § 肥満細胞腫の治療後, 新たな肥満細胞腫が別の部位に発生する可能性は，10~14% § インフォームドコンセントが重要 ottendorf, Zntralbl Vet, 1967 Van Pelt, Canadian Vet, 1986 Tams, Educ Pract Vet, 1981 McNiel EA, J Comp Oncol, 2006 Seguin B, JAVMA, 2001 Ladue T, Vet Radil. Ultrasound, 1998 肥満細胞腫の特徴注意すべき発生部位犬の肥満細胞腫の特徴 § 主な転移先 § マズル，口唇に発生した肥満細胞は高率に転移を起こす § 局所リンパ節 § 肝臓 § 脾臓 § 骨髄 § 初診時下顎リンパ節転移率：約60％ Gieger TL, JVIM, 2003 Hillman LA, JAVMA, 2010 § 転移率は悪性度によって異なる（詳細は不明）肥満細胞腫の特徴注意すべき発生部位 § 鼠径部、包皮、会陰部に発生した肥満細胞腫は予後が悪い? § 統一見解は得られていない肥満細胞腫の診断 Tams TR, Compend Contin Educ Pract Vet, 1981 Macy DW, Semin Vet Med Surg, 1986 Cotchin E, Br Vet J, 1954 Turrel JM, JAVMA, 1988 Cahalane AK, JAVMA, 2004 Sfiligoi G, JAVMA, 2005 5 《 247 》《 247 》埼玉動物医療センター御中埼玉動物医療センター御中 -‐‑‒32 5 0 ( 011)827-7407/FAX 011)827-7406 E-mail 病理検査報告書受付番号 BP16-11416 動物種：イヌ送付組織：皮下腫瘤担当医：病理検査報告書受付番号 BP16-11416 受付日 2016/08/26 報告日 2016/08/29 性別：♂動物種：イヌ年齢： 8Y 林宝先生担当医： [email protected] 受付番号 BP16受付日 2016/ 報告日 2016/ 患者名：ヤマネチョコラ種類：ラブラドールレトリバー送付組織：皮下腫瘤病理組織診断右頚部：肥満細胞腫グレード３ mast cell tumor, grade3 左下顎：肥満細胞腫グレード２ mast cell tumor, grade2 -‐‑‒32 ( 011)827-7407/FAX 0 E-mail ちゃんカルテNo：14774受付番号 BP16-11416 患者名：ヤマネチョコラ種類：ラブラドールレトリバー 16/09/23 [email protected] ちゃんカルテNo：1477 年齢： 8Y 林宝性別：♂ 先生病理組織診断右頚部：肥満細胞腫グレード３ mast cell tumor, grade3 左下顎：肥満細胞腫グレード２ mast cell tumor, grade2 摘出された右頚部の皮膚の腫瘤部では、真皮から皮下組織において、大型で境界不明瞭な腫瘍が形摘出された右頚部の皮膚の腫瘤部では、真皮から皮下組織において、大型で境界不明瞭な腫瘍が成されています。腫瘍は、類円形の腫瘍細胞のシート状増殖と好酸球の浸潤から成り立っています成されています。腫瘍は、類円形の腫瘍細胞のシート状増殖と好酸球の浸潤から成り立っています。腫瘍細胞は、豊富な細胞質と円形核、明瞭な核小体を有しています。腫瘍細胞は中程度の大小不同と核瘍細胞は、豊富な細胞質と円形核、明瞭な核小体を有しています。腫瘍細胞は中程度の大小不同と異型を示し、分裂像は８個程度/１０高倍率視野と多数認められます。異型を示し、分裂像は８個程度/１０高倍率視野と多数認められます。左下顎でも、真皮から皮下組織に、境界不明瞭な腫瘍病変が形成されています。腫瘍は、類円形の左下顎でも、真皮から皮下組織に、境界不明瞭な腫瘍病変が形成されています。腫瘍は、類円形腫瘍細胞のシート状増殖と好酸球の浸潤から成り立っています。腫瘍細胞は、豊富な好塩基性顆粒状腫瘍細胞のシート状増殖と好酸球の浸潤から成り立っています。腫瘍細胞は、豊富な好塩基性顆粒の細胞質と円形核を有し、軽度から中程度の大小不同と核異型を示し、分裂像は少数です。の細胞質と円形核を有し、軽度から中程度の大小不同と核異型を示し、分裂像は少数です。肥満細胞腫の診断肥満細胞腫のグレード § 肥満細胞腫の診断は殆どが細胞診で可能 § 悪性度の判定，は病理組織学的検査が必要グレード 1 グレード 2 グレード 3 右頚部右下顎右頚部右下顎摘出された右頚部では、大型の腫瘍性の病変が形成されています。病変内には多数の分裂摘出された右頚部では、大型の腫瘍性の病変が形成されています。病変内には多数の分裂像が認められ、グレード３の腫瘍と考えられます。また近年、2段階評価が一部で用いられていが認められ、グレード３の腫瘍と考えられます。また近年、2段階評価が一部で用いられてますが、その分類では、High gradeに分類されます。マージン部に腫瘍性の病変は認められますが、その分類では、High gradeに分類されます。マージン部に腫瘍性の病変は認めらませんが、腫瘍の境界は不明瞭となっています。ませんが、腫瘍の境界は不明瞭となっています。また、左下顎にも肥満細胞腫が形成されています。この腫瘤に関しては、個々の細胞の分化また、左下顎にも肥満細胞腫が形成されています。この腫瘤に関しては、個々の細胞の分は高く、最小限のマージンでの切除となっていますが、マージン部の詳細は認められませんは高く、最小限のマージンでの切除となっていますが、マージン部の詳細は認められません。複数のリンパ節転移や皮膚転移が指摘されていることから、更なる病変の拡大について経複数のリンパ節転移や皮膚転移が指摘されていることから、更なる病変の拡大について経過には注意が必要です。には注意が必要です。診断医賀川由美子、山上哲史診断医賀川由美子、山上哲史組織学的悪性度組織学的グレードによる違いグレード１グレード２グレード３悪性度低い高い非常に高い転移起こしにくい起こすことあり起こしやすい再発起こしにくい起こしやすい非常に起こしやすい ※病理組織検査で判定する ※細胞診では判定不可能肥満細胞腫：WHOステージ分類 §  ステージ 0 §  組織学的に確認された単独の皮膚肥満細胞腫が不完全切除されたもの局所リンパ節への転移なし §  ステージ 1 ＊診断書を学会などで使用される場合は、事前にご連絡ください。＊診断書を学会などで使用される場合は、事前にご連絡ください。＊ホルマリン組織は、受付後３０日間保存しています。返却が必要な場合は、連絡してください。＊ホルマリン組織は、受付後３０日間保存しています。返却が必要な場合は、連絡してください。＊組織ブロックの返却は行っておりませんので、ご了承お願いいたします。＊組織ブロックの返却は行っておりませんので、ご了承お願いいたします。＊飼い主様からの直接のお問い合わせはご遠慮いただいております。かかりつけの病院を通じて、お問い合わせください。＊飼い主様からの直接のお問い合わせはご遠慮いただいております。かかりつけの病院を通じて、お問い合わせください。進行度の把握：ステージ分類 § CBC § 血液化学検査 § 尿検査 § 胸部X線検査 § 腹部X線検査 § 腹部超音波検査 § 局所リンパ節針吸引生検 § 肝臓・脾臓の細胞診 § 骨髄穿刺検査 § その他の画像診断(CTスキャン) 肥満細胞腫：WHOステージ分類 § サブステージa　：　全身症状なし § サブステージb　：　全身症状あり §  皮膚に限局した単独の肥満細胞腫，局所リンパ節への転移なし §  ステージ 2 §  皮膚に限局した単独の肥満細胞腫，局所リンパ節への転移あり §  ステージ 3 §  多発性の皮膚肥満細胞腫あるいは強い浸潤性を示す腫瘍，局所リンパ節への転移の有無は問わず §  ステージ 4 §  遠隔転移を伴う肥満細胞腫、遠隔転移を伴う再発 ※多発は予後に影響を与えるとは限らない！ ※パグは多発が多いが，グレード1が多い！ 6 16/09/23 肥満細胞腫の治療肥満細胞腫の治療 § 外科療法 § 放射線療法 § 化学療法（抗がん治療）グレード別治療指針グレード別治療指針 § グレード1 , グレード2 § グレード 3 § 完全切除 § 完全切除 § 補助治療の必要は通常なし § 術後抗癌治療 § 不完全切除 § 不完全切除 § 拡大手術あるいは放射線治療(拡大手術が不可能な場合) § 術後抗癌治療±拡大手術 or 放射線治肥満細胞腫のイメージ図外科療法 § グレード1と2はリンパ節転移がなければ多くは手術のみで完治が可能 § 但し，完全切除には広範囲な切除が必要 § 1回目の手術が勝負！ ※完全切除には2−3㎝のマージン（しこりからの距離）を取って切除 ※底部は筋膜または筋層1枚を取る！腫瘍皮膚腫瘍の足筋肉 7 16/09/23 不完全切除不完全切除後の変化（術後1-2カ月）完全切除不完全切除不完全切除後の再発（術後6カ月）グレード 2 2㎝の側方マージンを確保側方マージン：2-3㎝あるいは腫瘍の直径と同じ距離を確保！底部マージン：筋膜あるいは筋肉1枚を確保！ 8 16/09/23 腋窩リンパ節も一括で切除底部マージン：筋層1枚肥満細胞腫：外科単独治療の成績犬２８０頭の研究グレード１グレード2 グレード3 1年生存率 100% 92% 46% 2年生存率 100% 89% 36% 放射線治療 § 根治放射線治療 § 緩和放射線治療 Murphy, Vet Rec, 2004 放射線治療の適応 § 根治放射線治療(顕微鏡的病変に対して) § 根治手術後，不完全あるいは不十分な外科マージンと判定された症例 § 外科マージンの確保が非現実的な症例に対して減数手術後に実施される根治放射線治療放射線治療の適応 § 緩和放射線治療（肉眼病変に対して） § 何らかの理由で手術が行えない場合 § 腫瘍に起因する疼痛や機能障害を一時的に改善 §  作用は通常1~3ヶ月間程度持続 9 16/09/23 抗がん治療の適応基準抗がん治療（化学療法）肥満細胞腫に用いられる抗がん剤 § 肥満細胞腫への効果が確認されている主な抗がん剤 § CCNU (ロムスチン) § ビンブラスチン § プレドニゾロン § ヒドロキシウレア § 分子標的薬 § イマチニブ(グリベック) § マシチニブ(マシベット，キナベット) § トセラニブ(パラディア) § グレード3の肥満細胞腫 § リンパ節転移を認める肥満細胞腫（ステージ2以上） § 外科 or 放射線治療が適応とならないほど進行した肥満細胞腫 § 多発性(3カ所以上)に発生したグレード2以上の肥満細胞腫(パグを除く) § 外科マージンがどうしても十分に確保できない肥満細胞腫の補助治療として犬の肥満細胞腫：まとめ § 早期発見，的確な治療で完治が可能な悪性腫瘍 § リンパ節転移がないグレード1と2の肥満細胞腫の多くは外科療法±放射線治療で完治が可能 § 最初のステージングと治療計画が極めて重要な腫瘍 § 獣医師の技量にかかっている § 新しい分指標的薬に注目と期待皮膚肥満細胞腫 § 猫の皮膚腫瘍で最も多く発生（米国では2番目）猫の肥満細胞腫 § 皮膚腫瘍の20％ § 2通りのタイプがある § 肥満細胞型肥満細胞腫（犬のMCTに類似） §  組織球型肥満細胞腫 § 平均8-9歳で発生 § 肥満細胞型：平均10歳 § 組織球型：平均2.4歳 10 16/09/23 内蔵型肥満細胞腫 § 犬より頻繁 § 猫肥満細胞腫の50%との報告も § 脾臓肥満細胞腫 § 脾臓病理組織検体の15％が肥満細胞腫 § 発症年齢平均10 歳 § 性差・種差なし § 消化管肥満細胞腫疫学 § 好発種 § 皮膚：シャム § 内蔵型：なし § 原因 § ウイルス説：証明されていない § FeLV, FIV, FIPとの関連性の報告なし § リンパ腫・腺癌に次いで多い § 発症年齢平均13歳（3歳での発症報告あり） § 性差・種差なし皮膚肥満細胞腫：臨床症状猫の皮膚肥満細胞腫 § 0.5〜3cmの円形，無毛の腫瘤 § 分化型：頭部と頚部が好発部位 § ときに耳根部付近の耳介 § 口腔内は稀 § 掻痒，自損，ダリエ兆候もありうる 11 16/09/23 肥満細胞型皮膚肥満細胞腫の特徴 § 犬の悪性度分類は適応できない § 転移率は報告によって様々（０−22%） § 多くの皮膚肥満細胞腫は良性の挙動 § パグに類似？組織球型皮膚肥満細胞腫の特徴皮膚肥満細胞腫の治療と予後 § 外科摘出 § 犬ほどマージンが必要ではない？ § 細胞構成 § 肥満細胞は20％程度 § 組織球，リンパ球，好酸球 § 4-24ヵ月で自然退縮 § 皮膚病と誤診される事が多い § 切除後再発率は0−24％ § 転移率は0−22％ § 組織球型は経過観察で通常自然退縮 § 転移が認められる場合は抗がん治療を考慮 § ステロイドや抗がん剤，放射線治療の効果に対する獣医学的文献は極めて少ない § ビンブラスチン，イマチニブ 12 16/09/23 内臓型肥満細胞腫内臓型肥満細胞腫：症状 § 広範な播種や転移が多い § 脾臓肥満細胞腫剖検30例のうち § 肝臓転移　90％ § 腹腔内リンパ節転移　73％ § 骨髄浸潤　40％ § 肺転移　20％ § 腸管転移　17％ § 3分の1の症例は好酸球と肥満細胞に富む腹水や胸水 § 肥満細胞血症は43症例のうち40％，骨髄浸潤は23％脾臓型肥満細胞腫の特徴 § 脱顆粒に起因する症状 § 食欲不振，沈鬱，虚脱，体重減少 § 間欠的嘔吐，血便 § 発熱 § 3分の１で呼吸困難 § 貧血，腹水によるもの脾臓型肥満細胞腫 § 脾臓の形態 § 結節を作るものは少ない § いわゆる脾腫が多い § 皮膚肥満細胞腫の猫の18％が脾臓浸潤あり § どちらが先かは？ § 全身への広範な浸潤があったとしても脾臓摘出後に延命効果あり消化管型肥満細胞腫診断 § 広範囲切除したとしても予後不良が多い § 犬同様，殆どが細胞診で診断可能 § 内蔵型肥満細胞腫の1/3が貧血 § 脾臓肥満細胞腫の50%が骨髄浸潤 § 小腸が一般的，結腸は15％以下 § 脾臓に比較して腹水を併発することは少ない § 領域リンパ節や肝臓への転移は多い § 外科摘出後の長期生存例もあり § 皮膚肥満細胞腫より未分化（悪性度が高い） § 肥満細胞血症が多い § 90%で凝固異常があったとの報告あり § 高グロブリン血症が多い（原因不明） § 胸部X線もとる（1/3で胸水・腹水） 13 16/09/23 〒 358-0002 埼玉県入間市東町7-2-7 病理組織検査/ノースラボ札幌市白石区本通２丁目北8-35 〒003-0027 TEL(011)827-7407 FAX(011)827-7406 診断内容: [email protected] 肉眼写真の送付:[email protected] 《 247 》埼玉動物医療センター御中病理組織学的診断書内蔵型肥満細胞腫の治療と予後受付番号 BP13-13852 受付日 2013/11/04 報告日 2013/11/07 患者名：イトウチビタ動物種：ネコちゃんカルテNo： 08818-02 § 脾臓肥満細胞腫性別：♂C 種類：雑種年齢： 7Y 送付組織：脾臓/皮膚腫瘤 § 脾臓摘出先生担当医：林宝･平林病理組織診断皮膚（２ヶ所）：肥満細胞腫 mast cell tumor 頚部：嚢胞状アポクリン腺腫 apocrine cystadenoma 脾臓：著変認めず §  例え骨髄や末梢血への転移があっても行うべき §  生存期間の中央値は12−19週 § 予後因子：食欲不振，体重減少，雄 § 末梢血バフィーコートは術後定期検診すべき右耳介ならびに左眼上から切除された２ヶ所の皮 §  通常脾臓摘出後有意に減少，再発時増加する傾向膚の腫瘤部では、真皮内に限局して、類円形の腫瘍細胞のシート状増殖が認められます。増殖する腫瘍細胞は微細顆粒状の細胞質と小型核小体が明瞭な円形核を有しています。腫瘍細胞は軽度の大小不同を示し、分裂像は少数です。頚部の腫瘤部では、真皮内に嚢胞状の腫瘍形成が認められます。嚢胞壁は1から2層の立方上皮で覆われています。内腔を内張する腫瘍細胞に悪性所見は認められません。内腔には蛋白濃度の高い液体が貯留しています。脾臓の組織構造は保たれており、明らかな病変は認められません。 § 抗がん剤での生存期間の有意な延長なし § 消化器型肥満細胞腫 § ５〜10cmのマージンで切除 § 予後不良が多い右耳介、左眼上の皮膚腫瘤はいずれも、肥満細胞腫と診断されます。腫瘍部分は完全に切除されていますが、皮膚肥満細胞腫が多発していることから、引き続き、新しい肥満細胞腫の発生について経過観察をお勧めします。頚部の腫瘍は、汗腺（アポクリン腺）由来の良性腫瘍です。摘出状態は良好で、この病変に関しては、今回の切除により予後は良好と考えられます。脾臓には明らかな腫瘍性病変は認められません。猫の肥満細胞腫：まとめ診断医賀川由美子、山上哲史＊診断書を学会などで使用される場合は、事前にご連絡ください。＊ホルマリン組織は、受付後３０日間保存しています。返却が必要な場合は、連絡してください。＊組織ブロックの返却は行っていませんので、ご了承お願いいたします。 § 犬より内蔵に発生するものが多い § 皮膚に発生するものは外科切除で概ね予後は良好 § 脾臓型は全身転移がみられても脾臓摘出で延命効果あり § 消化管型の予後は概ね不良 § 抗がん剤の効果を証明するデータは少ない § ロムスチン, ビンブラスチン § 分子標的薬（イマチニブ，トセラニブ）に期待 14