（宛先）大田区長 平成 年 月 日提出 転入手続きに関する同意書 私は、別紙 不動産売買契約書・賃貸借契約書又は、本書のとおり大田区に転入するため、大 田区認可保育園への入所を希望します。入所申込みにあたっては、下記住所への転入及び確認同 意欄の内容に同意し、それを順守します。 記 転入先住所：大田区 保護者氏名： 申込児童氏名： 児童生年月日 平成 年 月 日 （※兄弟姉妹の申込みを同時に行う場合は、一番下のお子様をご記入ください） 確 認 同 意 欄 １． 入所月の 1 日までに上記大田区住所へ転入し、住民登録の異動（転入届）手続きを行います。 ２． 大田区転入後の保育園入園申込み手続きは、入園選考結果にかかわらず必要となることを了解します。 ３． 入園が内定したにもかかわらず、入園月の 1 日までに大田区への転入及び入園申込み手続きが完了しな かった場合は、入園内定を取消されても異議はありません。 ４． 不動産の売買契約書又は賃貸借契約書等を提出された方が居る場合は、本書（転入手続きに関する同意 書）のみ提出の方に比べ、入園選考上優先の順位とされることについて了解します。 ５． 入園希望月初日までに父母どちらか一方が、大田区に転入しない場合は選考指数が減算されることにつ いて了解します。 ６． 認可保育園以外の保育施設に月ぎめ有償で預けている場合の選考指数の加算項目については、入所申込 み時点で大田区に在住していない場合、育児休業中の場合等は適用されないことについて了解します。 上記の確認事項を理解し同意いたします。 平成 年 月 日 保護者署名
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