第５８号平成20年5月とらのもん ● 自己血輸血とは？ ● 連携医療機関のご紹介～二子玉川駅前クリニック～ ● 「新しい検体検査および搬送システム」のご紹介〈分院の今昔〉基本理念：医学への精進と貢献、病者への献身と奉仕を旨としその時代時代になしうる最良の医療を提供すること公開講座のお知らせ『自己血輸血とは？』輸血部部長牧野茂義日時：５月１７日（土）１４：００ — １５：３０場所：本院本館３階講堂（入場料無料） ※諸般の事情により、変更・延期・中止になる場合がございます。お電話・ホームページ等で開催の有無をご確認下さい。ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ http://www.toranomon.gr.jp 自己血輸血とは？輸血部部長【はじめに】牧野茂義牧野茂義Ｓ59年卒外科手術において輸血は当たり前の医療となり、多くの人命を救ってきました。その輸血には他人から得られた血液を用いる同種血輸血と自分の血液を予め取っておいて使用する自己血輸血があります。同種血は献血により得られ、日本赤十字血液センターにて、精密な各種ウイルス検査が行われた後、きわめて安全な血液製剤として供給されています。それでも輸血後肝炎やエイズなどの副作用は少数ながら発症し、決してリスクゼロにはできません。その副作用を回避する方法として自己血輸血が広く用いられるようになってきています。「輸血療法の実施に関する指針」でも自己血輸血の実施を強く推奨していますが、虎の門病院では、この最も安全な自己血輸血を他の病院に先駆けて、1986年より行っており、現在では輸血の必要な手術の約80%を自己血輸血のみで実施しています。今回、自己血輸血について説明し、その種類と実際の方法について述べ、最後に依頼が多くなってきた手術後の出血を予防する局所止血剤である「自己フィブリン糊」の有用性について紹介したいと思います。 <専門分野> 輸血医学末梢血幹細胞の簡便凍結保存法貯血式自己血輸血療法血液内科学血液悪性疾患（白血病、悪性リンパ腫、骨髄腫等）の化学療法造血幹細胞移植の臨床 <所属学会等> 日本輸血・細胞治療学会（認定医）、日本血液学会（専門医、指導医）、日本造血細胞移植学会、日本臨床腫瘍学会（評議員）、日本自己血輸血学会、日本内科学会（認定専門医）同種血輸血図【輸血とは？】とができます。①術前貯血式自己血輸血、②術前希釈式自己血輸血、③術中回収式自己血輸血の３つの種類があります。輸血部が行う自己血輸血は ①の貯血式自己血輸血で、最も一般的に実施されているもので、待機的手術を受ける患者さんの殆どがその対象となります。手術前に自分の血液を採血保存しておき、手術中、術後に輸血する方法です。一般的に輸血と言えば、出血や貧血などで生命の危険がある場合に、他人から得られる血液を静脈から点滴で入れる（輸注）同種血輸血を指します。これは日本赤十字血液センター（以下日赤）から必要時に供給される、いわゆる「日赤血」を輸注することです。日本の血液製剤の安全性は世界でも最高水準に達していますが、輸血後感染症（代表的なものはB型肝炎、C型肝炎、梅毒、エイズ、成人T細胞白血病、マラリアなどです）や輸血後に起こる蕁麻疹、発熱、ショック、呼吸困難などの副作用があります。日赤では種々のスクリーニング検査に、遺伝子検査(NAT:核酸増幅検査)を導入し、飛躍的に輸血後感染症は減少し、現在では輸血後B型肝炎は年間14人、輸血後エイズは２年に１人、輸血後C型肝炎は４年に１人程度発症すると予想されています。【貯血式自己血採血の実際】 ① 主治医から自己血輸血療法の説明を受け同意した場合に、同意書にサインをします。 ② 輸血部の自己血採血室にて問診と診察 ③ 採血通常1回に400mlの採血をしますが、体重50kg未満や高齢の方は200ml採血にすることもあります。採血部位をアルコールとイソジン液にて充分消毒して穿刺します（皮膚の菌が採取バッグに混入しないため）。採血時間は5〜10分程度です。【自己血輸血の種類】 ④ 点滴自己血輸血とは、自分の血液を予め取っておいて、必要時に輸血する方法なので、同種血輸血のような輸血後感染症や免疫学的副作用を避けるこ採血中、後に気分不良となる方がいるので、点滴をします。血圧が安定して異常なければ抜針します。 1 2007年の自己血採血でみますと、全体で1385 人から採血を行い、液状保存886人、冷凍保存 499人でした。冷凍保存の割合が多いことが当院の一つの特徴です。また、輸血を必要とした手術例810例の中で、自己血のみで対応できたのは 646例(79.8%)であり、日赤血回避率は96.3%でした。当院では待機手術の殆どが自己血輸血にて対応していることがおわかりだと思います。 ⑤ サイン採取した血液バッグに自分のサインをします。 ⑥ 止血穿刺部位の出血が完全に止まっていることを確認します。おおよそ全体で40分程度かかります。 ⑦ 採血間隔貯血量は手術の種類により異なりますが、多くが 400〜1200mlで、採取間隔は1週間から１ヶ月と様々です。 ⑧ 造血剤【自己フィブリン糊】採血をしますと貧血気味になりますので、鉄剤を内服していただくことがあります。そうすると便が黒くなりますが心配ありません。また、短期間で多くの自己血貯血をする場合はエリスロポエチンという赤血球を増やす注射をすることもあります。自己フィブリン糊とは、採血した自己血を分離し、血漿中に含まれる凝固因子を濃縮して糊状にし、局所止血剤もしくは生体接着剤として使用するものです。手術の時に、にじみ出るような出血部位、あるいは肺など空気の漏れが問題になるところに、市販のトロンビンと同時に塗ったり、吹きかけたりすると一瞬で固まり、術後の出血量を減らしたり、縫合部位のトラブルを減らすことができます（下図参照）。自己血400mlから約5〜7mlほどできます。ヒト血漿から作成した市販品もありますが、高価（5mlで約9万円）であり、未知の感染症の可能性を完全には否定できませんので、自己フィブリン糊の使用は非常に有用な方法と言えます。 ♦採血ができない人♦ a）発熱などを伴う活動性の感染症がある人（37℃以上発熱）具体的には、治療を必要とする皮膚疾患、露出した感染創、熱傷のある人、下痢をしている人、抜歯後72時間以内の人、中心静脈栄養中の人、抗生剤服用中の人などがあたります。 b）重度の心臓疾患がある人具体的には、不安定狭心症の人、高度の大動脈弁狭窄症の人、高度の心不全の人が相当します。 c）貧血のひどい人（ヘモグロビン値11.0g/dl未満の人）【自己血の保存方法】採血した血液バッグを輸血部検査技師が処理・保存します。使用するまでの期間が5週間以内であれば、そのまま冷蔵庫で保存します。一方、使用までの期間が未定もしくは5週間以上先である場合は、400ml血液バッグを遠心分離し、血球成分（主に赤血球成分）と血漿成分に分け、保存液を加えて特殊な装置(ACP215)を用い冷凍保存します。これで採血後１年間使用可能です。過去 10年間の当院の自己血採血数と保存方法を下図に示します。【最後に】虎の門病院における自己血輸血年次別推移 1400 1200 1000 800 人数液状保存冷凍保存 600 400 200 0 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年年次 2 当院の外科医は自己血輸血、自己フィブリン糊の使用を積極的に実施することで、手術における出血量が少なく、術後合併症も少ない傾向があると思います。自己血輸血における血液採取・保存・管理と自己フィブリン糊作成は、輸血部スタッフの高度な技術により行われており、今後も「最も安全な輸血」「最良の医療」を提供していこうと思います。〈連携医療機関のご紹介〉＜理事長あいさつ＞当クリニックを開院し6年が経ち、昨年3月より医療法人社団健栄会として新たなスタートを切り、スタートに伴い「二子玉川駅前クリニック」と名称も新たにしております。診療科目は私の専門である透析、泌尿器科、一般外科、一般内科の他に、腎臓内科、アレルギー・物療内科、循環器内科などです。私が在職していた虎の門病院分院（川崎市梶が谷）、虎の門病院本院をはじめ、東邦大学医療センター大橋病院、東京大学、玉川病院、関東中央病院、国立病院東京医療センター、昭和大学、帝京大学溝の口病院、三軒茶屋病院などの先生方と連携を深め、高度な地域医療を提供できるよう努力しております。透析に関しては、多くの透析患者さんが遭遇するシャントトラブルに対し、シャントの緊急処置はもとより、現在主流となっている手術をせずにシャントのトラブルが解決できるＰＴＡと呼ばれるインターベンション治療（血管の中に機械を入れて狭窄や血栓を除去する方法）を積極的に行っております。落ち着いた快適なクリニックで治療をしていただけるよう努力しておりますので、よろしくお願い致します。理事長今井利一（いまいとしかず） ●略歴平成元年東京大学大学院医学系研究科博士課程修了獨協医科大学泌尿器科講師、虎の門病院腎センター外科医員を歴任 ●専門医学博士、日本泌尿器科学会指導医、専門医日本透析療法学会指導医、認定医日本外科学会認定医、専門医＜外来診療表＞ <上>スタッフのみなさん透月・水・金月火水木金土 9:00～ 17:00～析火・木・土 9:00～ 14:00～午前（9:30～12:30）午後（18:00～20:00）今井（泌尿器科・一般内科・外科）（泌尿器科・一般内科・外科）一般内科内科・腎臓内科－今井今井（泌尿器科・一般内科・外科）今井内科・腎臓内科今井（予約外来）・血液の濃縮率を測定する機能を有し、過度の徐水による血圧低下を起こりにくくすることが可能です・透析装置26台のうち3台に導入しています今井（泌尿器科・一般内科・外科）（泌尿器科・一般内科・外科） <左>単身用透析装置4008S （ﾌﾚｾﾞﾆｳｽﾒﾃﾞｨｶﾙｹｱ社製）－内科－ * 火曜午後・木曜午後・土曜午後・日曜・祝日は休診です。 * 病院の都合により医師の変更がある場合があります。お問い合わせの上、ご来院ください。ホームページをご覧ください http://homepage2.nifty.com/futakoekimae 3 「新しい検体検査および搬送システム」のご紹介 ― 稼動してもうすぐ1年になります ― 【はじめに】臨床検体検査部部長米山彰子臨床検体検査部科長遠藤繁之分析装置まで搬送され(写真2.3)、AST、ALTといった肝機能検査や、尿素窒素、クレアチニンなどの腎機能検査を行います。血液検体をセットしてから、最短で20分後には診察前検査項目の結果が出力されます。一方、イムノアッセイ検査用は採血管のまま分析装置に搬送されて(写真4)、各種腫瘍マーカーや肝炎マーカー検査、また内分泌(ホルモン)検査などが行われ、こちらの方はおよそ1時間後に結果が出力されます。今回の更新にあたって、イムノアッセイ分析装置を搬送システムに接続したことにより、腫瘍マーカー検査などの結果報告が早くなりました。検査結果は専門スタッフである臨床検査技師がチェックを行った後に、外来や病棟の医師にオンラインで報告されます。昨年の5月から6月にかけて、臨床検体検査部のシステムとほぼすべての分析装置を更新するという一大イベントがありました。検査を一時も中断することなく更新することはなかなか大変な作業でしたが、その中でも特に大掛かりな作業となった「新検体搬送システム」についてご紹介いたします。検体搬送システムとは、採血後に遠心分離処理を行った血液検体をセットすると、自動的に採血管の開栓と血清のサンプリングを行い、接続されている分析装置までベルトコンベアーで搬送されて様々な検査を迅速に行うシステムです。【機器の構成と特徴】検体搬送システムは大きく分けて、①血液検体投入ユニット ②生化学検査ユニット ③イムノアッセイ検査ユニット ④他検査用サンプリングユニットの4つのユニットで構成されています。(図1)。生化学検査ユニットには大型の自動分析装置が3台、イムノアッセイ検査ユニットには4台の自動分析装置がそれぞれ接続されていて、従来の搬送システムと比較すると、短時間に多項目の検査を行えるようになりました。【検査結果が報告されるまで】【おわりに】この搬送システムは本館3階の臨床検体検査部に設置されていますので、外来や入院中の患者さんに実際の現場をご覧いただけないのが残念ですが、現在では一日に延べ1500人以上、多い日には2000人の患者さんからの血液検体を検査しています。(このフロアーには検体搬送システムの他にもたくさんの分析装置が設置されていて、およそ40人の臨床検査技師が働いています。) 今後は検体搬送システムの特徴を生かして、腫瘍マーカー検査の一部を診察前検査項目に加えるなど更に改良を行い、病院のモットーである「満足度の高い医療の提供」の一翼を担えるようにとスタッフ一同毎日頑張っています。投入ユニットにセットされた血液検体(写真1) は、最初に生化学検査用にサンプリングされて〈図１検体搬送システム〉〈写真１〉〈写真２〉〈写真３〉 4 〈写真４〉健康こぼれ話（５月）煙草の話（５）－健やかで豊かな生活のために：タバコの医学－医療安全アドバイザーシミュレーション・ラボセンター長今回は、タバコが健康に及ぼす影響を、最近の知見をもとにお話しします。タバコを吸う人の多くはその害についてほとんど知らないか、知らされていません。アメリカではタバコ会社がその毒性を知りながら隠し続けたことが問題になりました。その告発に関わる実話を基に『インサイダー』という映画も作られています。内部の人が事実を公にする事がいかに困難であるかということを問う物語でした。その後、アメリカのタバコ会社がどのような事になったかは皆さんご存知の通りです。日本では最近まで、タバコの害について、漠然と「悪い」という程度にしかパッケージに表記していませんでした。タバコの影響は多岐にわたります。喫煙者本人に対するニコチンの急性効果から、様々な物質による慢性の癌、循環器、呼吸器などへの害や、いわゆる「受動喫煙」によって他人に与える急性・慢性の害まで、多くの健康に対する影響があり、生活習慣病の最も大きな危険因子です。米国癌協会の調査では、喫煙者の全死亡リスクは非喫煙者に比べ２倍高く、英国の調査でもほぼ同じでした。このことから、10代で喫煙を開始した人の約半数はタバコのため死亡したと考えられます。Petoらの報告によると、タバコによる超過死亡数の推計は、1995年における先進国統計で約200万人、日本で約11万人（全死亡約100万人）でした。特に原因の70%以上をタバコが占める肺がんの増加は著しく、全世界総計では胃がんに代わり部分別癌のトップになっています。日本でも1950年には約1000人であった肺がんが、1990年には50000人となんと50倍にまで増えています。多くの先進国では近年タバコ離れが功を奏して肺がんは減ってきましたが、日本ではいまだに減少していません。喫煙時に本人に急性の影響を与える物質には、ニコチンや一酸化炭素などがあります。ニコチンの毒性は強く、経口致死量は40～60mgです。タバコ１本には10～25mg含まれていて、これは小児の致死量とほぼ同じです。子供が誤って飲み込んでしまうと危険です。ニコチンは水溶性ですから、あわてて水などを飲ませるとより重大なことになります。ニコチンの作用は多彩です。基本的には自律神経系と中枢神経へ作用して、認識能力、情報処理能力の促進、頻脈中西成元徐脈、血圧上昇、皮膚温低下、顔面蒼白、脱力、覚醒、悪心、意識障害、などの効用を顕します。タバコの長期の影響としては、発がん、脳卒中、動脈硬化のリスクが高まり、直接曝露される呼吸器系にも悪影響があります。糖尿病の危険度についても高まることが報告されています。がんについては、肺、食道、膵臓、口腔・中下咽頭、喉頭、腎盂尿管、膀胱で相対危険度２以上の関連があり、腎、胃、肝各がん、白血病では相対危険度２以下の弱い関連があります。発がんの機序としては、まず煙に含まれるベンゾピレンなどの発がん物質が体内で活性型に変化します。それらがＤＮＡ複製の際に遺伝子変容を引き起こし、がん遺伝子、がん抑制遺伝子、ＤＮＡ修復遺伝子などに蓄積されます。変異が蓄積された細胞はやがてがん化すると考えられています。喫煙者でもがんにならない人はいますが、理由のひとつは遺伝的な感受性の違いであるようです。循環器領域では、タバコによる脳卒中発症の相対危険度が1.4～3.7倍程度、虚血性心疾患についても2.5倍といわれています。さらに善玉コレステロール値を低下させるため、動脈硬化も促進されます。冠動脈攣縮による安静時狭心症の発症にも関与しています。元気で長生きできる要因の分析でも、タバコの相対危険度は高血圧とほぼ同等です。主観的ＱＯＬも、タバコを吸う人は吸わない人に対してリスクが低下します。呼吸器系では、肺がん以外に慢性閉塞性肺疾患が広く知られています。他に気管支喘息、自然気胸、睡眠時無呼吸症候群などが挙げられます。慢性閉塞性肺疾患には慢性気管支炎と肺気腫が含まれており、これらに冒されると長期にわたって咳、痰、喘息、息切れなどの自覚症状で苦しむことになります。その他にも、口内炎、白板症、消化性潰瘍の促進、治療の阻害、糖尿病、骨粗鬆、歯周疾患、熱傷、睡眠不良など、健康への影響は非常に多岐にわたるのです。「両の手に桃と桜や草の餅」芭蕉 5 馬込文士村―３川端康成① 不眠症による入院元精神科部長栗原雅直ありません。近所のお寺でもご覧になりますか」と恐縮していたが、とつぜん風流人になれるわけもないので、丁重にご辞退申し上げた。川端康成も馬込村の住人だった。しかし仲良し文士たちがマージャン・ダンスに明け暮れるのに辟易し、一年も経たぬうち上野櫻木町へと転居してしまった。今回は私が川端康成の主治医になったいきさつを簡単に紹介してみたい。昭和41年（1966）当時、私は東大病院・精神神経科の助手だった。開院当初、虎の門病院には精神科がなかったが、やはり必要ということになり、初代部長として私の赴任も決まった。最初はパートで内科外来の診療から始めた。ある日、冲中院長の秘書から電話連絡があり、川端秀子夫人の相談に乗ってほしいという。病院で話をうかがったところ、ＮＨＫの連続ドラマ『たまゆら』執筆中だった川端さんは、何か返事もあいまいで、心ここにない様子。北条誠がプロデュースをしていたが、元来遅筆な原稿がまったく出てこない。やむを得ずの代作になったが、話はメロドラマ調で遅々として進まず、芸術性が乏しいという評判だった。著作料もどこかに消えてしまうのである。麻薬か睡眠薬の中毒にさせられたのではないか、とこれは被害妄想に近い夫人の心配だった。以前にも彼は睡眠剤中毒になり、肝障害で女性化乳房の症状が出たため、東大病院の第３（冲中）内科に入院したことがあった。そのときのご縁で虎の門病院に移った先生に、またお願いをしたのである。打ち合わせでは、本当は精神神経科に入院させるべきだが、可哀相だし悪い評判も立つ。だから東大の内科に入院させようと決め、お使いとして私が鎌倉まで出向くことになった。最初「まだ先生はお休みでございます」ということだった。だが、引き下がるわけにはいかない。座敷に腰を据えて、持参した医学論文に手を入れることにした。将来文章の達人になれるかも知れない、などとのんきに考えてみたのである。やっとお昼になって彼が現れたが、入院には気乗りしない様子。こちらは冲中先生のご命令です、の一点張りで粘ることにした。今度は「指圧の時間でございます」と引っ込んでしまった。さらにお昼寝の時間、とまた消えてしまう。お嬢さんは「お待たせして申し訳ほうこうろ晩御飯になり、近所の中華料理屋から芳香炉が出前された。「入院しなければいけませんか」といささか不機嫌だった彼も、私が引き下がらないので、しぶしぶ入院に同意した。気の変らないうちとハイヤーを呼んで、東京に向かった。結局、午前10時から夜の９時まで11時間粘ったことになった。虎の門病院でなく、だますようにして東大病院に連れ込んだ瞬間、これから軟禁させて頂きますと宣言した。入院目的の一つは、睡眠薬を断って身体状態を回復すること。もう一つは幻想的なフェティシズム小説『片腕』のモデルにもなった女性からの呪縛を解くことだった。これも修行と思い、病室には日参し、お茶など喫みながら、この芸術家の気を吸い込むよう努めた。初めは警戒的だった彼に、いつの間にか和むような雰囲気が生まれたのは不思議である。病室に「黒田栄吉」という名札が掲げられていたが、彼の父親の名である。これは『伊豆の踊子』で旅芸人たちを連れる男に使われている。だからこの処女作には、祖霊との交流というニュアンスもあるわけだ。ふと思いついて、養女の麻紗子さんにお婿さんをお世話したところ、意外にもまとまり川端家とは深いご縁になった。やがて二人のお孫さんにも恵まれ、運命によって私は彼の「いのちの流れ」の立会人になったのである。〈昭和41年冲中先生直筆による依頼名刺〉〈川端康成ノーベル文学賞発表の日の深夜、書斎で『川端康成自選集』（集英社）より〉 6 虎の門病院からのご案内初診時より効果的な診察ができますよう、可能でしたら他病院からの紹介状をご持参ください。紹介状をお持ちにならない場合は初診時選定療養費（本院 5,250円、分院3,150円）をお支払いいただきます。本院診療受付時間（初診）内科８：３０－１０：３０小児科８：３０－１１：００分院診療受付時間（初診）午前 8：30-10：30 午後 1：00-3：30 ○ ○ 内分泌代謝科水・木・金 × 呼吸器科金火肝臓科週による週による消化器科 × 水月（第2・4）・金１３：００－１４：３０神経内科 × 月整形外科８：３０－１０：３０腎センター（内科）月・火・水・木月（第１×）・火・金形成外科８：３０－１０：３０腎センター（外科）月・火・金 × 産婦人科８：３０－１１：００精神科 × 月・火・水・木泌尿器科８：３０－１０：３０循環器センター × 水（第１）耳鼻咽喉科８：３０－１０：３０外科火・木（第2・4）火・水・木・金眼科８：３０－１０：３０整形外科歯科８：３０－１０：３０内科総合診療科（一般内科）皮膚科８：３０－１０：３０麻酔科１３：００－１４：３０（水以外）外科８：３０－１１：００月曜～金曜脳外科８：３０－１１：００虎の門病院本院〒105-8470 東京都港区虎ノ門２－２－２ TEL 03-3588-1111 （代）地下鉄銀座線虎ノ門駅3番出口徒歩5分車でご来院の方：有料駐車場があります（30分：300円患者さん割引あり）虎の門病院分院〒213-8587 川崎市高津区梶ヶ谷１－３－１ TEL 044-877-5111 （代）田園都市線梶が谷駅より徒歩15分宮崎台駅よりバス5分さいたま診療所〒330-0081 さいたま市中央区新都心2番１さいたま新都心合同庁舎2号館1階 TEL 048-601-1347 ＪＲさいたま新都心駅徒歩５分ＪＲ埼京線北与野駅徒歩８分（診療科）内科・精神科・歯科平日AM 9:00～11:30 PM 1:30～4:00 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ http://www.toranomon.gr.jp ○ × ※月は午前10時～火（第2・4）皮膚科 × 小児科 × 月・水・金泌尿器科 × 木歯科 ○ ○ ※午後１時～２時予告なく変更することがありますので、診療前に電話等で各科の診療の有無を確認の上、ご来院ください。人間ドック・脳ドックに関するお問い合わせ虎の門病院付属健康管理センター・画像診断センター直通）03-3560-7777 平日8:30 から 16:00まで当院でセカンドオピニオンの提供を受けたい方へ他の病院におかかりの患者さんで、ご自分の病状や治療方針について現在おかかりの医師以外の意見をお求めの方へ対し、当院各科専門医（部長・医長クラス）による特別相談をお受けしております。（予約制）（料金） 60分：31,500円延長される際には、30分毎：21,000円医療連携部（直通）03-3560-7823 ×６１－００３０