2011/12/6 本日の獲得目標および進行  アナフィラキシーの概念および疫学について  アナフィラキシーの診断について  アナフィラキシーの治療について  アナフィラキシーの入院適応について  アナフィラキシーのフォローアップについて以上のことを理解し診療することができるアナフィラキシーとは  アナフィラキシーの語源 1902年にPortierとRichetによって提唱イソギンチャクの触手に含まれる毒素を犬に投与して、その２〜３週間後に再び同じ毒素を投与したところ、ショック症状を呈して急死することを発見 →この現象をギリシア語で「phylaxis(保護)」「ana(反対)」を組み合わせ「非保護」という意味を込めて「anaphylaxis」と報告アナフィラキシーの頻度  疾患死亡率は国によって0.7~2%とばらつきあり  日本では年間60~80人の死亡例報告アナフィラキシーの定義「経口・経気道・経皮的に体内に侵入した物質によって惹起されるIgE を介した急性アレルギー反応」 →狭義のアナフィラキシー（Ⅰ型アレルギー反応）「IgEを介さずに脱顆粒が誘発されることでアナフィラキシー反応と同様の症状が出現するアナフィラキシー様反応」臨床上の区別困難 ⇓ 「急速発症して死に至る可能性のある重大なアレルギー反応」食物アレルギーの原因とその頻度 …平成20年即時型食物アレルギー全国モニタリング調査結果より 1.7% 死因：窒息（喉頭浮腫致死的喘息）ショック（distributive）  ハチ刺傷によるアナフィラキシー頻度日本の食物アレルギー再発率… 乳製品、鶏卵、小麦、ピーナッツ、魚介類、ナッツ類、ソバ、エビ、果実の順に再発率が高い  2.4% 1.5% 3.3% n=2478 3.9% 日本（農山地域8万人において）0.36％にハチ過敏症  2.5% 4.0% 38.7% 4.3% 4.8% 12.1% 20.9% 診断基準が厳密でないため、正確さに欠けるのが実情 1 2011/12/6 薬剤アレルギー原因薬剤アナフィラキシーアナフィラキシー様反応 βラクタム系抗菌薬キノロン系抗菌薬神経筋遮断薬白金製剤異種蛋白製剤造影剤麻薬 NSAIDs バンコマイシン局所麻酔薬化学療法薬モノクローナル抗体アナフィラキシーの臨床診断以下の3つの診断基準のいずれか一つを満たすときにアナフィラキシーである可能性が高い2）１．（数分から数時間での）急速な皮膚・粘膜あるいはその両方の病変（全身性蕁麻疹・皮膚掻痒感・顔面紅潮・口唇/舌/口蓋垂腫脹）の発症加えて以下の最低一つ以上 A)呼吸困難 B)血圧低下あるいは抹消臓器機能低下に関連した症状２．以下のアレルゲン暴露後急激に生じる症状のうち２つ以上を満たす A)皮膚‐粘膜病変 B)呼吸困難 C)血圧低下とその関連症状(転倒・失神・失禁) D)持続する消化管症状(けいれん様腹痛嘔吐) ３．(数分から数時間で)患者が既知のアレルゲンに暴露したあとに生じた血圧低下 A)乳児および幼児：(年齢層によって特異的な)収縮期血圧低下あるいは通常より30%以上の収縮期血圧低下 B)成人：収縮期血圧90mmHg以下あるいはベースラインから30%以上の収縮期血圧の低下覚えやすい覚え方視診は大事だよ〜Ｄｒ．林のアナフィラキシーABCD法則全身蕁麻疹＋αはエピネフリン（アドレナリン）投与の適だ！応 A：Airway 喉頭浮腫 B：Breathing C：Circulation D：Diarrhea 喘息ショック下痢腹痛嘔吐鑑別ってあるんでしょうか？  あります・ヒスタミン様症候群…ヒスタミン過量摂取に伴う中毒代表的な病歴…傷んだサバ科、サバ亜目の食物摂取後・血管性浮腫… 突然発症の皮下、粘膜下組織の微小血管拡張と透過性亢進による限局性浮腫 C1インヒビター異常やACEI/ARBなどの薬剤による・他…急性喉頭蓋炎喉頭異物上気道腫瘍/膿瘍気管支喘息急性肺水腫循環血漿量減少心原性（AMI 不整脈劇症型心筋炎など）敗血症肺塞栓薬物/アルコール中毒不安障害心因反応などアナフィラキシーってなんの？アナフィラキシーにもいろいろあります  ・動物（ハチダニクラゲヘビラットマウスハムスター）刺咬傷・食物・薬剤・運動誘発性アナフィラキシー… 運動刺激によりアナフィラキシー症状が誘発されるもの特定の食物を摂取したあとの運動で誘発されるのが食物依存性運動誘発アナフィラキシー・Latex-fruits症候群…天然ゴムラテックスに感作された患者がフルーツなどの摂取でも即時型アレルギー反応を呈する  病歴が勝負 2 2011/12/6 アナフィラキシー症状のgrade分類 3）検査って何か必要？  grade 1 来院時検査血液ガス分析：呼吸状態チェック 2 血算：血管拡張や血管透過性亢進により循環血漿の血管外漏出 →HgbやHctの上昇あり 3 白血球分画：好塩基球の増加など  診断確定やフォローに必要な検査 4 抗原特異的IgE抗体（RAST(radioallergosorbent test)）（ヒスタミントリプターゼ…特殊検査） 5 まず医療者が落ち着く  ABCDチェック+OMIを速やかに  上気道閉塞への対応…気管挿管か輪状甲状靭帯切開  ショックへの対応（distributiveです）呼吸器循環器神経 - - - 全身性掻痒感、上記に加え、鼻閉、くしゃ発赤、蕁麻疹、活動性変化悪心、嘔吐み血管性浮腫鼻汁、明らか上記に加え、な鼻閉、咽頭頻脈（＋15/ 上記に加え、上記症状繰り返す嘔吐喉頭の掻痒感/ 不安分）絞扼感嗄声、犬吠様咳嗽、嚥下困上記に加え、上記に加え、軽度頭痛、死難、呼吸困難、不整脈、軽度上記症状下痢の恐怖感喘鳴、チア血圧低下ノーゼ重度徐脈、血上記に加え、呼吸停止圧低下、心拍意識消失上記症状腸管機能不全停止治療には何を使う？その1 治療戦略  皮膚消化器限局性掻痒感、口腔内掻痒感、発赤、蕁麻疹、違和感、軽度血管性浮腫口唇腫脹  エピネフリン成人0.3mg 筋注（0.01mg/kg）世界各国で第一選択だが初期投与量や投与方法についてコンセンサスなし血流の大きな筋肉として大腿中央前外側が推奨 30分以内の投与で予後改善のエビデンスあり grade3以上で使用  ヒスタミンＨ1ブロッカー（当院：ポララミン 1A静注）  ヒスタミンＨ2ブロッカー（当院：ザンタック 1A静注）・最初の10分で循環血液量の35〜50％が血管外へ漏出する・太い輸液ラインを2本確保し細胞外製剤（生食・乳酸リンゲル）を1〜2L投与第二選択として挙げられ、併用の有効性はあるとされているがエビデンスなし皮疹には著効・心肺停止には4〜8Lもの急速輸液必要治療には何を使う？その2  ステロイド（当院代表例サクシゾン200~500mg 静注）アナフィラキシーに対するステロイド治療のプラセボコントロール試験はなし他のアレルギー疾患を参考としてハイドロコルチゾン5mg/kgを6時間毎に投与他メチルプレドニゾロンなども可アスピリン喘息の症例では（当院では）リンデロンを使用 8mg 静注  エピネフリン☓→グルカゴン  α・β遮断薬や抗精神病薬内服の患者に考慮  アドレナリンを投与して効果がないときに考慮  グルカゴン受容体と結合することで細胞内のcAMPを増加させヒスタミン遊離を抑制  1~5mg 筋注（0.02〜 0.03mg/kg） 2〜喘鳴あるけど…β刺激薬（吸入とか）は上気道閉塞やショックには効果なし気管支攣縮による喘鳴にはベネトリン吸入有効 3 2011/12/6 治療…まとめ入院必要ですか？  エピネフリン→Grade3以上なら使用  H1＋H2ブロッカー→皮疹には早く効くので使ったほうが無難  ステロイド→使用注意  Β刺激薬吸入→気道閉塞していず、喘鳴あれば使用  エピネフリン効かなかったら…グルカゴン  症状が2相性で生じる…1〜20％ 8時間以内に生じる事が多い1〜72時間までは可能性あり  軽症でも4〜6時間の経過観察は妥当  中等症以上…24時間の観察入院必要ただしアスピリン喘息にはエピペン処方時の注意フォロー  NSAIDs ・左図：食物アレルギーの場合のフォロー FEIA ・薬剤アレルギーは、現在の技術では特異的抗体を調べる検査が存在しない IgE IgE 登録医により処方が可能 2011年9月から保険診療適応薬価：エピペン（Ｒ）注射液0.3ｍｇは１０，９５０円、エピペン（Ｒ）注射液0.15ｍｇは８，１１２円 IgE  アナフィラキシーの補助治療を目的とした自己注射薬であるため、使用後は直ちに医療機関を受診するよう指導する。  アドレナリン自己注射薬を使用するタイミング呼吸器症状など上記「食物によるアナフィラキシーの臨床的重症度」においてGrade3以上 IgE  Grade4以上の症状が出現した場合保育所および学校において緊急の場に居合わせた関係者が、アドレナリン自己注射薬を使用できない状況にある本人のかわりに注射することは人道上許される。  アナフィラキシーショックで生命が危険な状態にある傷病者が、あらかじめエピペン®を処方されている場合、救命救急士はエピペン®を業務として使用することが可能となった。  0.01mg/kg以下の投与量とするまとめ  見た目とバイタルが重要  診断は蕁麻疹＋ABCD  治療はABCD＋OMI＋エピネフリン/Ｈ1 Ｈ2 blocker/ステロイド  経過観察入院とフォローの内科受診を忘れずに有効期間は20ヶ月参考文献  1）救急・集中治療<vol22>特集徹底ガイドアナフィラキシーQ&A-研修医からの質問226 箕輪良行特集編集  2）World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: Summary F. Estelle R. Simons, MDら  3）総合アレルギー学改訂2版 [単行本]  4）食物アレルギーの診療の手引き2011（ネットでダウンロード可能）福田健 (編さん) 4