皮膚がん治療の現況 - 神戸市立医療センター中央市民病院

皮膚がん治療の現況
神戸市立医療センター中央市民病院
皮膚科・長野徹
がん診療オープンカンファレンス 14/6/12
皮膚疾患の特性
①目に見える。
②皮膚科医の存在する前から多くの病名がある。
③皮疹の正確な把握が実は一番難しい。
④知らない所見は見えない。
⑤経過は患者自身が一番よく知っている。問診
の重要性・信頼性は特に高い。
⑥治療の成否は一目瞭然。
皮膚がんの特性
①目に見える。治療がうまくいかないと醜形が残り、
末期はmiserableとなる。
②知らない所見は見えない。
③経過は患者自身が一番よく知っている。問診の重
要性・信頼性は特に高い。
④アクセスが簡単。容易に生検、手術しうる。
⑤現在でもやはり手術が第一選択であることが多い。
⑥化学療法が有効な疾患は多くない。
⑦治療の成否は一目瞭然。
皮膚がん
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基底細胞癌（BCC)
有棘細胞癌（SCC）
悪性黒色腫（MM）
乳房外パジェット病（EMP）
血管肉腫（AS）
皮膚リンパ腫
転移性皮膚がん
基底細胞癌（Basal Cell Carcinoma）
• 1837年アイルランドの眼科医Arthur Jacobに
より初めて記載。
• ヒトで最も頻度の高い悪性腫瘍。
• 米国では年間９０万人の患者が診断を受け
ている。
• 高齢者に好発する腫瘍だが若年発症者を見
た場合XP,NBCCSなどgeneticな
backgroundがある場合も多い。
病型
• 結節潰瘍型 BCCの基本型。日本人症例で
は当初黒子様黒紫色丘疹。更に拡大すると
中央部は陥凹し周囲を隆起した黒色結節が
堤防状に取り囲む像を呈する。
• 斑状強皮症型
• 表在型
• 発生部位表在型以外のBCCはその８５％
が顔面に発生。紫外線の関与が推察される
が？
• 表在型は他のタイプと異なり体幹に好発。扁
平で境界明瞭、ほとんど腫瘍に見えずボーエ
ン病に似る。
治療
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治療は手術が第一選択。
原則的に腫瘍辺縁から５ｍｍはなして切除。
斑状強皮症型などは１ｃｍのsafety marginが必要。
その後局所皮弁、遊離植皮で再建。
放射線療法、IFN局注などが手術困難例などに用
いられることも。
• エトレチナートの内服、5FU軟膏、イミキモド外用が
多発例に。
• 炭酸ガスレーザー、凍結治療では腫瘍を取り残す
可能性大。
有棘細胞癌（SCC)
• BCCとともにNMSCと総称される。
• 欧米白人ではNMSCはあらゆる悪性腫瘍の
中でもっとも高頻度に見られる。
• 発がん因子として日光紫外線、放射線、HPV,
発がん化学物質、瘢痕など慢性炎症、温熱
刺激などが挙げられる。
SCCの前癌状態、早期病変
• ①SCC発生の局所的準備状態
→熱傷瘢痕、慢性放射線皮膚炎
• ②ＳＣＣ in situ あるいはその早期病変
→ボーエン病ないし日光角化腫、汗孔角化腫
• ③全身的にSCCなど皮膚悪性腫瘍を発生し
やすい状態
→XP,疣贅状表皮発育異常症、慢性砒素中
毒、臓器移植後
SCCの病理組織学的所見
• 少なくとも一部で表皮と連続性。
• 病変の主体は真皮内へ不規則に侵入腫瘍細
胞の充実性胞巣。
• 高分化型では角質嚢腫様構造、角質真珠
（cancer pearl)。
• 有棘細胞の分化度によって分類することも。
（Broders 分類）
SCCの治療
• In situ病変なら５ｍｍ、深部組織浸潤があれ
ば２ｃｍのsafety margin は必要。
• 放射線療法も有効。手術と併用することも。
• 遠隔転移を生じたときはPEP, CA(Cisplatin
＋Adriamycin)など。
• 塩酸イリノテカンも有効。
乳房外パジェット病
（Extra-mammary Paget’s disease)
• 乳房および乳房以外の皮膚（外陰、腋窩、肛
囲）において組織学的にPaget細胞と呼ばれ
る胞体の明るい大型の異型細胞が主に表皮
内で増殖することを特徴とする悪性腫瘍。
• 全皮膚癌の１０％。
• 病因：アポクリン汗器官由来と考えれていた
が確定していない。
• 自覚症状のない軽微な脱色素斑として生じやがて
境界不鮮明な紅斑形成し、びらん湿潤を伴ってくる。
特に辺縁の脱色素斑は乳房外パジェット病に特徴
的でボーエン病や慢性湿疹との鑑別に役立つ。
• 多くの場合おむつ皮膚炎、カンジダ性間擦疹とされ
て放置されている。
• 進行すると紅斑性局面の一部が隆起し硬い浸潤、
結節を生ずる。
• 腋窩・外陰部に同時多発することも。
• 組織学的にはPaget細胞と呼ばれる胞体の
明るい大型の細胞が散在性ないし胞巣を形
成しつつ粘膜上皮、表皮内に増殖する。
• 進行すると真皮、脈管浸潤をきたし浸潤癌と
なる。高頻度にリンパ管浸潤をきたし腫瘍塞
栓、癌性リンパ管炎を起こす。
• 切除範囲の決定のためにmapping biopsyが
術前に必要。
• 所属リンパ節転移についてはsentinel LN
biopsy を行う。
• 原則として皮膚側３ｃｍ、粘膜側１ｃｍの
safety marginが必要。
• 再建は一般には分層植皮、有茎皮弁。
• 化学療法は効果低い。最近low-dose FP,
docetaxelなどが試されている。
乳房外パジェット病の化学療法
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１）MMC＋５FU（Balducci,1988)
２）low dose FP(5FU, CDDP)（徳田、１９９７）
３）DTX monthly
4)FECOM(5FU,Epirubicin,carboplatin,
vincristine, MMC)
• 現在のところ進行例の遠隔転移巣に対して確実
な効果が期待できる化学療法のレジメンは存在
しない。
悪性黒色腫（malignant melanoma)
• メラノサイト系細胞の癌化によって生ずる悪
性腫瘍。
• きわめて転移が生じやすい。
• 発生頻度は白人で人口10万対15、日本人で
は10万対２。
• 高齢者に限らず30代から生ずることもある。
MMのClark分類
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表在拡大型(superficial spreading melanoma)
結節型(nodular melanoma)
悪性黒子型(lentigo maligna melanoma)
末端黒子型(acral lentiginous melanoma)
MMの臨床診断に役立つABCDE診
断基準（American Cancer Society)
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Asymmetry
Border irregularity
Color variegation
Diameter(＞ 6mm)
Elevation
MMを疑ったときは・・・
• 原則として生検は禁忌？熟練した視診に頼る
べき。
• どうしても判別できないときは小型の病変で
あれば辺縁から２ｍｍ離して全摘出。
• 全摘出できなければ生検もやむをえないが
速やかに組織標本を作製し診断の確定。そ
の結果がMMならば病期を評価し対応した治
療を1ヶ月以内に。
鑑別診断
• ①脂漏性角化症（黒褐色結節、境界明瞭表
面は多少とも角化性、顆粒状）
• ②基底細胞癌（表面平滑、角化目立たない、
潰瘍化、周囲に色素斑を伴わない。）
• ③色素細胞母斑
• ④老人性色素斑
MMの病期別治療原則
病期
原発巣の切除範囲
リンパ節郭清
化学療法
TIS
５ｍｍ
（ー）
（－）
病期１
１－２ｃｍ
（ー）
（－）
病期２
２－３ｃｍ
（ー）or(＋）
（＋）
病期３
３ｃｍ
（＋）
（＋）
病期４
（＋）
Sentinel lymphnode biopsy
• MMではMortonらにより初めて施行。
• SNとは腫瘍細胞が原発巣からリンパ行性に
流れて初めて出会う所属リンパ節（通常1－2
個）のこと。転移が陰性であれば中枢側のリ
ンパ節に転移は皆無に近く、予防的郭清は
不要。
• 術前RI法にて位置を同定した後、術中色素
法にて確認する。
• 乳房外パジェット病でも同様の検索を行う。
方法１
• 術前に９９Tc標識human serum
albumin を原発巣周囲に皮内注し数
分後よりシンチカメラにより経時的に
撮像しRIの集積を検索する。
• リンパ節への集積が確認されたらプ
ローブを圧抵し体表における部位を
同定しマーキングを行う。
方法２
• 術中の色素法は２％パテントブルー（院
内製剤）を原発巣周囲にもしくは腫瘍に
皮内注ないし局注し１０から15分後に術
前のリンフォシンチグラフィーにて予め
マーキングした部位に皮切をいれ青染し
たリンパ節を摘出する。青染したリンパ節
を見つけられなくてもシンチグラフィーの
部位に一致したリンパ節を採取できたら、
それをセンチネルリンパ節とした。
方法３
• 術中迅速病理標本はその正診率が低い
ため原則として行わない。
• 永久標本を作成した後HEおよび
HMB45, MART1、S100などの免疫染
色での検討を連続切片で行い、免疫染
色陽性細胞が胞巣を形成しておりHEで
見直したとき異型細胞が確認できる場合
のみ陽性とするのが最も妥当かも。
MMの治療
• 病期IIIまでであれば原則として手術的治療が
原則。病期Iで5生率９８％、病期IIIで６５％。
• 化学療法はDAV療法、DACTAM療法などが
あるが、効果はあくまで限定的。IFNβの併用
が効果的。
• 放射線療法は原則として奏功しない。ただし
大量少数回照射が著明に効くことも。
MMの化学療法①－１
• DAV－FERON療法
DAV療法そのものは1977年から開始され進
行期MMに対しては奏効率２０％。1988年か
らフェロンの併用が行われ病期III症例に対し
予後を改善することが示唆された。ただし術
後のMDS（骨髄異形成症候群）の発生の報
告が相次ぎ施行される回数は徐々に少なく
なっている（アルキル化剤（DTIC, ACNU）に
よる）。
MMの化学療法②
• DACTAM療法
DACTAM療法は1984年からDartmouth
Regimenとして発表された。発表当初奏効率
５５％、CR２０％として大いに期待されたが、
厚生省研究班の追試では奏効率は２５％前
後であった。ただしわが国の現時点での進行
期MM化学療法としては本法が推奨されてい
る。
MMの化学療法③
• D－FERON療法
MDSなどの副作用、低い奏効率からDAV療
法でなく欧米で行われているダカルバジン単
剤投与２５０ｍｇ/㎡ d.i.v Day 1－５にフェロ
ンを併用する試みも行われつつある。
MMの化学療法のレジメン④
• 免疫療法薬 ipilimumab（抗CTLA4抗体）
• 分子標的薬 vemurafenib（Zelboraf、
PLX4032）
転移性皮膚腫瘍
• 肺がん、腎がんが多い。
• 乳がんの場合は直接浸潤。
• 単発であれば切除の対象となるが多発性の
ことが多い。
• 通常治療の対象にはならないが、出血、自潰
して滲出液が多い場合治療の対象となる。
モーズペースト
• その主成分である塩化亜鉛の働きにより腫
瘍組織を固定し皮膚の腫瘍からの出血、浸
出液の増加を抑える。
• 腫瘍の表面、もしくはガーゼにつけて数時間
もしくは1日後洗い流し、固定された組織は削
りとる。
• 副作用として腫瘍が固定される際の痛み、正
常皮膚についた場合皮膚障害が起こる。
終末期に
• 終末期に転移性皮膚腫瘍による出血、多量
の浸出液、悪臭、疼痛は著しく患者QOLをさ
げます。
• モーズ療法は外用時の疼痛、正常皮膚障害
を除くと副作用のほとんどない優れた療法で
あり、今後は緩和ケアのスタンダードになって
いくと思います。
最後に
• 皮膚がんは初期診断、加療を誤らなければ
かなりの確率で根治が期待できます。
• 怪しいかどうかは“疑う”ことから始まります。
皮疹は見えているわけですがセルフジャッジ
を避け遠慮なくご相談ください。

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