青森臨産婦誌 第 14 巻第１号，1999 年 青森臨産婦誌 症 例 妊娠中毒症として母体搬送された 甲状腺機能亢進症の一例 青森市民病院産婦人科 新 野 隆 宏 ・ 船 橋 大 ・ 土 橋 義 房 上 田 克 文 ・ 橋 本 哲 司 Ａ Ｃａ ｓｅｏ ｆＰｒｅｇｎａｎｃｙ ｃｏｍｐ ｌ ｉ ｃａｔｅｄ ｗｉ ｔｈ Ｈｙｐｅｒ ｔｈｙｒｏ ｉ ｄ ｉ ｓｍ Ｔｒａｎｓ ｆ ｅｒ ｒｅｄ ｗｉ ｔｈ Ａ Ｄｉ ａｇｎｏ ｓ ｉ ｓｏ ｆＰｒｅｅｃ ｌ ａｍｐ ｓ ｉ ａ Ｔａｋａｈｉ ｒｏ ＮＩ ＩＮＯ , Ｍａｓａｒｕ ＨＵＮＡＨＡＳＨＩ, Ｙｏｓｈｉｈｕｓａ ＤＯＢＡＳＨＩ Ｋａｔｕｎｏｒ ｉ ＵＥＤＡ , Ｔｅｔｕｊ ｉ ＨＡＳＨＩＭＯＴＯ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒ ｉｃｓａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，Ａｏｍｏｒ ｉＣｉ ｔｙ Ｈｏｓｐｉ ｔａｌ 合病院を紹介され入院となった。 は じ め に 前医での経過（図 1 ）は，高血圧に対し安 甲状腺疾患は，20 ∼ 30 歳台の女性に好発す 静およびアプレゾリンの内服が行われ次第に るためしばしば妊娠に合併することがある。 増量されたが効果は不十分であった。また， 今日ではコントロールされた甲状腺機能亢進 主に子癇防止および胎児保護の目的でマグネ 症は，妊娠や出産にはさほどの障害を及ぼさ ゾールの持続点滴が行われた。さらに，心拍 ないことが明らかになっている。しかし，未 数 100 回 / 分程度の頻脈がみられたため， β- 治療の場合には流早産や低出生体重児などの ｂｌｏｃｋｅｒであるセロケンが投与された。尿蛋 原因になり，また不用意にウテメリンなどの 白および浮腫は数日で軽快したが，ＮＳＴ に 薬物投与や手術侵襲を加えると母体にクリー て次第にｎｏｎ ｒｅａｃｔｉｖｅの所見も認められる ゼを起こしかねない。今回，私たちは母体搬 ようになり， 妊娠 26 週 6 日に青森市民病院産 送された未治療の甲状腺機能亢進症の一例を 婦人科へ母体搬送された。 経験したので報告する。 ｌ ａｍｐｓｉ ａや 当科搬送時の所見では，Ｐｒｅ-ｅｃ 甲状腺機能亢進症に特徴的な症状をはじめ， 症 例 自覚症状は特になかった。身長 157ｃｍ, 体重 患 者：26 歳の主婦 48 ｋｇと痩せ形で，非妊時からの体重増加は 3 家族歴・既往歴：特記事項なし。 ｋｇと少なめであった。内診では，子宮口は閉 妊娠分娩歴：1 妊 0 産 脈 鎖していた。血圧は 180/90 ｍｍＨｇと高く， 現病歴：平成 10 年 11 月 6 日から 7 日間を 拍数は毎分 90 回と軽度の頻脈であった。 最終月経として妊娠が成立し，近医にて妊婦 ＮＳＴ で は ａｃｃｅｌｅｒａｔｉｏｎ お よ び ｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙ 健診を受診していた。妊娠 16 週より軽度の ともに不良でｎｏｎｒｅａｃｔｉｖｅであった （図 2）。 高血圧がみられていたが， 妊娠 25 週には血圧 胎児推定体重は 900ｇ で−1.5 ＳＤ であり，臍 180/90 ｍｍＨｇ程度に増悪し , 尿蛋白および 帯動脈 ＲＩならびに子宮動脈 ＲＩは異常高値 軽度の浮腫も認めたため，前医となった某総 であった。しかし，胎動は良好で羊水量も正 ― 6 ― 第 14 巻第１号，1999 年 青森臨産婦誌 図 1 前医の入院経過 図 2 当科搬送時のＮＳＴ 常であり，ＢＰＳ は短時間で 8 点となった。以 早速，当院内分泌内科に診察を依頼したとこ 上の所見からは，胎児胎盤循環不全による慢 ろ，甲状腺は触診にて著明な腫大はないがパ 性低酸素症はあるが，まだ顕性の胎児仮死で ワードプラ法で豊富な血流を認め，甲状腺機 はないと推定した。血液検査所見では尿酸が 能亢進症と診断された。後日到着した結果で 9.4 ｍｇ/ｄｌと高値であったが，その他は血算・ は，ＴＳＨレ セ プ タ ー 抗 体 の 結 合 阻 害 率 も 生化学検査・ＡＴ-Ⅲ を含む凝固検査などに異 42.6 ％と異常高値であった。 常はなかった（表 1）。 当科での経過（図 3 ）は，前医でのアプレ 妊娠中毒症のわりには脈圧が高く，また頻 ゾリン・マグネゾールを継続して投与し，甲 脈もみられたため，甲状腺機能検査も緊急に 状腺機能亢進症に対してメルカゾールを 1 日 ｆｒｅｅＴ3： 追加して行ったところ，数時間後に， 安静にも関わら 30ｍｇにて開始した。しかし， 10.7ｐｇ/ｍｌ，ｆｒｅｅ Ｔ4：3.7 ｎｇ/ｄｌ，ＴＳＨ：＜0.01 ず血圧がさらに 200/80 ｍｍＨｇ，脈拍 110 回 / μＩＵ/ｍｌと異常高値であることが判明した。 分と増悪するため，βブロッカーであるイン ― 7 ― 第 14 巻第１号，1999 年 青森臨産婦誌 表 1 入院時の検査成績 図 3 当科入院後の経過 デラルを 1 日 30 ｍｇで追加した。増悪傾向が の所見はその後も改善はなかったが，ＢＰＳ は 認められたのは，前医で投与されていたセロ ｌ ｂｅｉｎｇは，ＮＳＴの 良好であった。ｆｅｔａｌ ｗｅｌ ケンを当科では当初投与しなかったためだと 所見に悪化がない限りＢＰＳを毎日行い評価 思われた。前医にて降圧剤に抵抗した高血圧 することにした。 は，メルカゾールおよびインデラルの投与に 一方，腹緊が出現するようになったため， より最高血圧は 140 から 160 ｍｍＨｇの間に 前医から継続投与していたマグネゾールを次 なり，脈拍も 80 ∼ 90 回 / 分に安定した。甲状 第に増量した。しかし， 妊娠 28 週 4 日となり 腺ホルモンも約 1 週間位で軽度亢進程度まで 子宮収縮が増強し陣痛様となり，ＣＴＧで前日 下降した。 までとは異なり明らかな ｌａｔｅ ｄｅｃｅｌｅｒａｔｉｏｎ 胎児については，ＮＳＴでは ｎｏｎ ｒｅａｃｔｉｖｅ が出現した。また，臍帯動脈血流の途絶を認 ― 8 ― 第 14 巻第１号，1999 年 青森臨産婦誌 図 4 臍帯動脈の途絶（妊娠 28 周 ４ 日 ) め（図 4），胎児仮死と診断して緊急帝王切開 今回の症例は，妊娠初期には甲状腺機能亢 にて分娩となった。術後経過は良好で，降圧 進症が診断されておらず， 妊娠 24 週の時点で 剤も不要となり退院となった。甲状腺機能亢 高血圧以外に尿蛋白および浮腫も認め前医紹 進症の治療は，前病院内科にて引き続き行わ 介入院となった。数日で尿蛋白および浮腫は れることとなった。 軽快したものの，治療に抵抗性の高血圧を認 児 は 出 生 体 重 1,076ｇの男児で ＡＰＧＡＲ め胎児仮死も疑われたため当科へ母体搬送と は 4/8 点であった。直ちに当院 ＮＩＣＵ入院と なった。当科入院時は，収縮期血圧に比べ拡 なり，集中管理が行われた。児はＲＤＳ Ⅳ度で 張期血圧の高くない高血圧および頻脈を認 あったが，治療に対して良好に反応し，特に め，検査にて甲状腺機能亢進症と判明した。 新生児甲状腺機能異常は認めなかった。生後 症状は特徴的でなく妊娠中毒症も混在してい 6 ヶ月に体重 3,200 ｇで特に大きな問題もな たが，早急に診断でき治療を開始することで く退院となった。 妊娠期間の延長を図ることができた。甲状腺 機能亢進症では血圧上昇を認め，妊娠中毒症 考 察 との鑑別が困難となることがあり，見逃すこ 甲状腺機能亢進症は，母体に対し流早産・ とがある2)。特に未治療の場合には，重症化し 妊娠中毒症・出血傾向等が増加し，胎児に対 甲状腺クリーゼへと進行することがあり注意 しては先天奇形・ＩＵＧＲ・甲状腺腫などの異常 しなければならない。 甲状腺機能亢進症では， 頻度が増加するとされている。特に，妊娠中 収縮期血圧が高値でそれに比し拡張期血圧は 毒症発症頻度は 7 ∼ 40 ％と報告により差が 高くなく脈圧が増大しており，頻脈・発汗・ ある。これは，特にコントロール不良の甲状 振戦等の特有の症状があり鑑別可能である。 腺機能亢進症の場合に血圧を上昇させ，混合 しかし，今回のように血圧以外の症状がほと 型妊娠中毒症とするか甲状腺機能亢進症の症 んどなく，妊娠中毒症が合併した場合には甲 状と考えるか，境界が曖昧であるためと思わ 状腺機能亢進症の診断が困難となり注意が必 れる。甲状腺機能亢進状態で抗甲状腺剤によ 要である。 る治療を必要とする症例では，寛解状態であ 治療は，抗甲状腺剤が第一選択となる。し っても高率に妊娠中毒症の発症を認める。そ かし，未治療の場合にはクリーゼに進行する のうえ，コントロールされていない症例では， 危険があり，妊娠中であっても短期間で甲状 さらに増加し特に重症妊娠中毒症は約 5 倍に 腺機能を調節し高血圧・動悸などの交感神経 なったとの報告 1) もあり，正常妊婦に比べて 症状の治療としてβ - ブロッカーの投与も必 間違いなく発症率は高いと思われる。 インデラルを追 要 3）となる。今回の症例でも， ― 9 ― 第 14 巻第１号，1999 年 青森臨産婦誌 加することにより高血圧・頻脈をコントロー たため，胎児の評価に大変苦慮したが，ＢＰＳ ルし，妊娠期間の延長をはかることができた。 でｆｅｔａｌｗｅｌｌｂｅｉｎｇを評価した。母児の予後 未治療で診断がついていない甲状腺機能亢 は，現在のところ良好である。 進症合併妊娠では，血圧が上昇し妊娠中毒症 との鑑別が困難となる場合がある。妊娠中に 高血圧を認め脈圧が高く治療に反応しない場 合には，甲状腺機能亢進症を疑う必要がある。 ま と め 本症例の妊娠中毒症発症の原因としては， 未治療の甲状腺機能亢進症が関与していたと 考えられた。しかし，搬送後に甲状腺機能亢 進症の治療を早急に開始できたため，母体に より安全な状態で妊娠期間が延長できたと思 われた。また，ＮＳＴ がｎｏｎ ｒｅａｃｔｉｖｅであっ ― 10 ― 文 献 1）豊田長康，永田光英． 合併症妊娠の管理に関す る研究．厚生省心身障害研究 妊産婦死亡の 防 止 に 関 す る 研 究．平 成 9 年 度 研 究 報 告 書 1997；91-94 2）永田光英，豊田長康．発症，重症化と糖尿病，甲 状腺機能亢進症の合併．臨婦産 1997；51： 266-268 3）桑原惣隆，福間秀昭，星本和倫，鄒 麗．妊 娠 合 併 甲 状 腺 機 能 亢 進 症．産 婦 人 科 の 実 際 1994；43：1079-1083
© Copyright 2024 Paperzz
