記載例様式例４－４捨捨印印農地法第５条第１項の規定による許可申請書平成埼玉県知事様申請年月日年月日譲受人氏名株式会社 ○○○ 工業代表取締役松伏松男印 ○ 譲渡人氏名松印 ○ 伏松子社印認印でよい。下記のとおり転用のため、農地（採草放牧地）の権利を設定 (移転 )したいので、農地法第５条第１項の規定により許可を申請します。記当事者の別１当事者の住所等氏名住所代表取締役譲渡人松伏松男松伏町大字松伏○○○番地土木業松伏町大字松伏○○○番地農業松伏松子地土地の所目面在登記簿現況利用状況うとする土地松伏町大字松伏字内前野○○○番地の所在等下余田畑 10a あたり積（ｍ２）２許可を受けよ以業以上株式会社○○○工業譲受人職 800㎡普通畑所有権以外の使用収益権が市街化区域・市街設定されている場合化調整区域・その権利の権利者の氏普通収穫高権利の種類名又は名称他の区域の別種類作物名賃借権 ○○○○ 市街化調整区域 ○○㎏白登記記録に基づき記入する。 800 ｍ２計 800 ｍ２、（田３転用計画ｍ２、畑ｍ２）採草放牧地 (2) 権利を設定し、 (1) 転用の目的資材置場別添理由書のとおりする理由の詳細「実際の年月日」又は「許可後」 (3) 事業の操業期間又は施設の利用期間平成工事計画 (4) 転用の時期及び転用の又は移転しようと年第 1期 (着工名月年称月棟数日日から年ｍ２建築面積「実際の年月日」又は「許可後」から月日) ｍ２所要面積土地造成２０年間「実際の年月日」又は「○カ月」第 2期 (着工年月日から年月日 ) ｍ２ｍ２棟数建築面積所要面積合棟数計ｍ２ｍ２建築面積所要面積 800 800 800 800 800 800 目的に係る建築物事業又は施設の概要小計工作物小計計４権利を移転し又は設定しよ権利の種類権利の設定・移転の別権利の設定・移転の時期権利の存続期間うとする契約の内容賃借権設定移転「実際の年月日」又は「許可後」２０年間５資金調達につ「総事業費の内訳」と「資金調達の内訳」を記入する。いての計画又は、資金調達計画書を添付する場合は、「別添資金調達計画書のとおり」と記入する。６転用することによって生ずる付近の土地「周囲にＣＢを設置し付近の農地へ被害を及ぼしません。」等、被害防除対策を記入する。作物、家畜等又は、配置図を添付する場合は、「別添配置図のとおり」と記入する。の被害の防除施設の概要７その他参考となるべき事項・農用地区域内からの除外認可日平成○○年○月○日その他