申込書記入例

< 「TDB Symantec 電子認証サービス Class2」利用申込書記入例（江戸川区電子入札用） >
TDB Symantec 電子認証サービスClass2 利用申込書
本申込書を元に在籍確認をさせていただきます。コピーをお手元に保管願います。
本申込書は在籍確認の際に必要となりますので、コピーを取って保管してください。
「TDB Symantec 電子認証サービスClass2利用規定」を承認の上、申し込みます。
また、下記の電子証明書発行対象者が当組織に在籍することを証明します。
【企業情報記入欄】太枠内に楷書でご記入ください。
（フリガナ）カブシキガイシャテイコクテクノツール
◇
商号
申込日
201５年７月 30 日
株式会社帝国テクノツール
※英文商号をお持ちでない場合はヘボン式ローマ字でご記入ください。
◇
③正式商号（組織名）を法人格有りでご記入ください。
※最大64文字です。それ以上は省略して証明書に格納いたします。
※使用可能文字：半角英数字、スペース、"(ﾀﾞﾌﾞﾙｸｫｰﾃｰｼｮﾝ)、( )(ｶｯｺ)、-(ﾊｲﾌﾝ)、`(ﾊﾞｯｸｸｫｰﾄ)、+(ﾌﾟﾗｽ)、:(ｺﾛﾝ)、,(ｶﾝﾏ)、.(ﾄﾞｯﾄ)、/(ｽﾗｯｼｭ)。 ※&はand等に置き換えてください。
英文商号
（最大64文字）
（一部記号使用可）
本社
所在地
代表者名
（社長名）
申込 ※1
担当者名
請求先住所
T
E
I
K
O
K
U
C
o
.
,
L
t
d
〒 107-1111
都道
東京
T
E
C
H
N
O
T
O
O
L
④英文商号をご記入ください。（64文字以内以降は切り捨て）
1マスにつき1文字をご記入ください。
カンマ(，)、ドット（．）などの記号や、スペースも1文字としてカウントします。
本欄の情報は電子証明書に格納されますので、記入漏れがないようご注意願います。
英文商号をお持ちでない場合は、商号をそのままヘボン式ローマ字でご記入ください。
.
市区
港
府県
南青山２−５−２０
町村
大代表
TEL
帝国太郎
⑤本社所在地、代表者名、大代表TELをご記入ください。
（０３）５７７５ − ００００
（フリガナ）タナカイチロウ
印
田中一郎
〒 107-1111
都道
府県
愛知
請求先TEL （０５２）５５５
市区
名古屋
町村
事業所・部署
⑥請求先の住所とご担当者のお名前、部署、TEL、FAXを記入し、
担当者の認印を押印ください。
ゴム印や浸透印はご遠慮ください。
中区中１−１−１
００００請求先FAX （０５２）５５５
０００３
【電子証明書発行対象者情報】＊ヘボン式ローマ字でご記入ください。
◇
電子証明書
名義人
※2
◇
①申込日を記入してください。
＊
ローマ字
姓
Kawamura
川村
漢字姓
＊
ローマ字
名
漢字名
Jiro
事業所・部署
名古屋支店
二郎
役職
支店長
⑦電子証明書名義人の漢字名、ローマ字名（ヘボン式ローマ字）をそれぞれご記入ください。
名義人の姓名は電子証明書に格納されますので、記入漏れがないようご注意願います。
また名義人の所属事業所・部署、役職をご記入ください。（無い場合は無記入）
※重要な本人確認情報となりますのでブロック体で正確にご記入ください。
※- (ﾊｲﾌﾝ)_(ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰ)、0 (ｾﾞﾛ) o (ｵｰ)、z (ｾﾞｯﾄ) 2 (数字)、1(数字) l (ｴﾙ) i (ｱｲ)等、判読しづらいものがありますので正確にご記入ください。※本人以外のメールアドレスも指定いただけます。
メール
アドレス
※ドメインの最後部(トップレベルドメイン)が4文字以上(***@***.tokyoなど)、または英数字以外のドメイン(***@***.コムなど)のメールアドレスは対応しておりません。
[email protected]
（名義人以外も可）
勤務先住所
〒 107-1111
都道
愛知
府県
勤務先TEL （０５２）５５５
◇
市区
名古屋
町村
中区中１−１−１
０００１勤務先FAX （０５２）５５５
⑨電子証明書名義人の勤務先情報をご記入ください。
０００３
⑩電子証明書をダウンロードする際に必要となるパスワードを記入してください。
使用可能な文字は英数字のみです。ハイフンなど記号は使用できません。
4文字以上∼20文字以内で任意の英数字（記号不可）をご記入ください。電子証明書の取得とインポートの際に必要になります。
申請パスワード
ａ
b
a
b
⑧江戸川区に登録しているメールアドレスと同じものをご記入ください。
また、電子証明書の発行案内や有効期限満了通知の送信先にもなります。
１２３４
在籍確認のお電話をさせていただく方を以下1.2.3のいずれかから選び、チェックをしてください。
在籍確認担当者
1.申込担当者（※1）
3.その他の方（下記欄にご記載ください）
2.電子証明書名義人（※2）
（フリガナ）イチムラマサヒロ
在籍確認
担当者名
部署
市村正博
在籍確認先
TEL
⑪電子証明書名義人の在籍確認のお電話を受けていただける方にチェックをしてください。
※選択に係らず初回は必ず弊社データベース上の大代表電話番号にお電話いたします。予めご了承ください。
（０５２）
５７７５
０００１
在籍確認
可能時間帯
名古屋支店営業部
在籍確認先
FAX
（０５２）
５７７５
午前時頃
９∼１０
午後時頃
２∼３
０００２
「1.申込担当者」もしくは「2.電子証明書名義人」以外の方であれば、「３．その他」に
チェックし、下欄の「在籍確認担当者名」等の情報をご記入ください。
また、お電話させていただくにあたり都合の良い時間を「在籍確認可能時間帯」に
ご記入ください。
お客さまに応じた適切なご案内を行うため、差し支えなければ利用用途をお教えください。
1. 電子契約（相手先社名：
ご利用用途
3. 江戸川区入札
）
2．メールの署名・暗号化
4. その他（
※個人情報の取り扱いについて
本申込書にご記入いただいた個人情報は、本人確認、料金請求、お問合せ対応、各種案内送付、及びその他のサービス提供を行う目的のみに使用します。
また前記利用の目的の実施に必要な範囲内で、業務委託先に預託を行う場合があります。
企業コード
【弊社処理欄】
事業所ｺｰﾄﾞ
担当
0
支社
支店
2015'04
C2 有・無
会員コード
部
課
⑨江戸川区入札にチェックを付けてください。
）
社員ｺｰﾄﾞ
担当者名
電子認証局ヘルプデスク TEL 0570-011999
マネ-ジャ印
http://www.tdb.co.jp/lineup/ec/class2.html
本書送付先：〒107-8680東京都港区南青山2-5-20 株式会社帝国データバンク業務推進部ﾈｯﾄｻｰﾋﾞｽ課Class2宛
TDB記入欄です。
お客さまは記入不要です。
【送付先】
〒107-8680
東京都港区南青山2-5-20
株式会社帝国データバンク業務推進部
ネットサービス課 Class2宛

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