9. 医療サービスの経済的評価 医療資源の効率的利用という観点から，医療サー ビスや医療プログラムに対する経済的評価が求 められている． ⇒複数の選択の余地がある場合，どれを選ぶの が資源配分上望ましいか? 治療方法，薬など （1）基本的な評価方法 （2）QOL（Quality of Life）の測定方法 1 ◎ CBA（Cost-Benefit Analysis）とは 公共投資プロジェクトで，社会全体の費用と便益を 求め，利潤にかえて便益と費用の差である純便益 を計算．それに依拠し，実行可能性や優先順位が 判定される．（例，プロ野球?，スーパー林道など） z便益⇒消費者の自発的支払い意思額（WTP）で 評価．払っても良い「最高額」．限界的便益を足し 合わせた，すなわち需要曲線の下側の面積となる． ¾いま異時点間の費用や便益を評価・比較するため，割 引現在価値を求める．あるプロジェクトのt期の便益をBt， 費用をCt，割引率をr，プロジェクト年数をTとすると，当該 プロジェクトの評価基準となる0期からT期までの純便益の 4 割引現在価値PDV（Present Discounted Value）は， 9.1. 経済的評価の必要性と基本的な考え方 経済状況により，医療費抑制が急務でも，人命や健康改 善にかかわるだけに，ただ医療費を抑制すればよいとい うわけにはいかない． 希少資源の効率的利用と最適配分の問題 z以前に学んだように，医療サービスは私的財だが，準 公共財的性質をもつ．伝染病予防に代表されるように外 部性がある．そして情報の非対称性．治療成果の不確実 性も． ⇒公的介入→公的介入が必要な財を効率性の観点から 評価する手段→経済的評価 PDV=∑t=0T (Bt−Ct) / (1+r)t ¾PDV>0なら実行．正値のプロジェクトは，潜在的 にパレート改善するという基礎の上にCBAという評 価方法は成り立っている．他にもいろいろあるが， いずれ割引率の選択が重要．どの利子率を使うの が適当か? z医療では，すべてを金銭的価値に換算するのは 困難であり，「費用・効果分析」や「費用・効用分析」 も用いられる． 2 5 z新技術による治療時間の削減 金銭的費用に加 えタイムコストも評価する必要性 z内視鏡手術（非開腹） QOLの改善 QOLへの影 響も考慮すべき まとめると， 「費用」対「結果（効果）」の関係を代替案間で比較 する 優先順位がわかる→代替案の選択重要に!! ■効率性に重点を置く経済的評価では，すべての 個人に等しいウェイトを付与 例 ある疾患に対する新薬物療法の代替案として は，既存の薬物療法，外科的手術などが比較対象 に（無治療）．しかし，1次のデータ源となる多くの臨 床試験では，1つの代替案との比較が多い．利用 可能なデータは不足しがち． ■経済的評価は，絶対的基準ではなく，あくまで利 用可能情報を増やす1つの手段 3 ■経済的評価以外に，分配の公正や公平性も重 要．しかし，それらの評価は一層困難 6 1 9.2. 経済的評価の方法 9.2.1. 費用と結果の評価 データ→無作為臨床試験より得る 【プロトコル】 ①治療法の決定→②治療結果予測 →③治療計画実行→④患者の状態は動学的に変 化→⑤最終状態 z経済的評価では，この一連のプロセスをモデル 化し，臨床試験データ，疫学データ<用語注）因子 分析による結果>，費用面では経済データなどを用 いて費用と結果を予測．プログラム間の比較は機 会費用（逸失最大利益）で!! 7 《費用》 直接費用: 広い意味での治療費 （直接非医療費→通院費，待ち時間など） 間接費用: 失われた労働所得など （精神的苦痛や悲しみ，不安などは金銭に換算す るのが著しく困難で，通常は除外） ¾さらに保険料や補償金などは金銭の移動であり， 社会的立場での評価には含まれるべきではない． 《医療サービスによる健康改善の評価》 死亡率， 罹 患 率 の 変 動 ， 効 用 ， QOL で 調 整 し た 生 存 年 （Quality-Adjusted Life Years: QALYs） 8 9.2.2. 分析のタイプ 費用・便益分析（CBA）: 費用と結果は金銭単位 で測定．便益はWTPにより測定されるが，機会費 用としての便益を間接的に測る方法もある．例とし て，新医療技術によって消費されずに済んだ医療 資源や，不必要になった家族のケアなどを便益とし て評価する．職場復帰による回復所得や死亡回避 による生産所得も間接便益として評価．前に述べ たように，評価の基本は「純便益」である．結果も金 銭表示なので比較が容易．便益評価に恣意性が 残るという指摘も．生命を金銭評価することへの抵 抗感． 9 ●生命の金銭評価 （1）人的資本アプローチ →死亡しなかったら稼得できた生涯所得 （2） WTPアプローチ →仮想的な評価方法により，死亡回避にどれだけ 支払うかを測定 10 費用・効果分析（CEA）: 結果を救命数，治癒数， 延命年数等で測定．恣意性の程度は薄まるが，同 一尺度で計測されたものとの間でしか比較不能． 効果をE，費用をCとすると，効果を1単位追加的に 改善するのに費用がどれ位変化するかを表すΔC /ΔEで検討．CEAでは，効果指標として延命年数 がよく用いられるが，問題は年数が同一でも「どの ような状態」でそこまで生きるかである．QOLが重 要に．QOLとQuantity of Lifeという2つの側面（質 で調整した生存年: QALYs）．また障害で調整した 生存年（Disability-Adjusted Life Years: DALYs） も用いられる（World Bank, 1993）． 11 費用・効用分析（CUA）: 健康結果として健康状態 に依存する効用が測定される．実際に健康尺度と して用いられるのはQALYs．クオリティーを調整す るウェイトに個人の健康状態に対する選好を反映 した効用指標が用いられる．CEAの特殊ケース． 費用・最小化分析（CMA）: 代替案の間で効果が 同等である場合に適用される．費用を最小にする ものを選択．CEAの特殊ケース． 12 2
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