函館競輪場 eスマート倶楽部入会申請書 函館市長 日本トーター株式会社 御中 函館市自転車競走電子マネー決済投票の利用に関する規約 eスマート倶楽部会員規約及び函館競輪場eスマート倶楽部利用規約の利用に関する規約を 承諾し、同規約を遵守することを誓約し、入会を申請致します。 申込日 平成 年 月 日 フリガナ □ 性別 氏名 □ 生年月日 明治 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 郵便番号 住所 男 □ 女 年 月 日 〒 － 都道府県 □ 北海道 □ その他 （ ） 市区郡 □ 函館市 □ その他 （ ） 町村番地等 電話番号 ※どちらか ご記入ください 自宅 携帯 － － － － ※緊急時などに連絡することがございます。必ず連絡の取れる番号をご記載ください。 確認欄 □ 郵送 □ 私は､本入会申込書提出時及び将来にわたって､自ら並びにその家族が 暴力団等反社会的勢力でないことを誓約します｡ ※eスマート倶楽部会員規約 第5条 ダイレクトメール及びメールマガジンを希望されるお客様は受取方法のチェックをお付け下さい。 電子メールをご希望のお客様は以下にメールアドレスの記入もお願い致します。 電子メール どちらもご希望のお客様は両方にチェックをお願い致します。 □ ※メールマガジンはブレインメール株式会社を利用して送信致します。 ＠ ※太枠内をご記入ください。色付きの箇所は必須項目となっております。 当社記入欄 会員番号： カード色： 赤・青・黄・その他( 身分証明書： □運転免許証 □健康保険証 □住民票 □パスポート □外国人登録証明書 □年金手帳 □その他（ ） ) ※色に○を記入
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