厚生労働科学研究費補助金 こころの健康科学研究事業 大規模災害や犯罪被害等による精神科疾患の 実態把握と介入手法の開発に関する研究 平成２１年度 総括・分担研究報告書 研究代表者 金 吉晴 平成２２年（２０１０年）４月 目 次 I. ��研究�� 大規模災害や犯罪被害者等による精神科疾患の実態把握と 介入手法の開発に関する研究 ····························· 1 研究代表者 金 吉晴 II. 分担研究�� １．心的外傷後ストレス障害に対する持続エクスポージャー療法の無作為比較試験 ·································································································· 5 研究分担者 金 吉晴、加茂 登志子、小西 聖子、中島 聡美 研究協力者 下山 晴彦、石丸 径一郎、氏家 由里、丹羽 中山 未知、小菅 ニ三恵、廣幡 小百合、堤亜美、佐合累 まどか、 （資料）RCT プロトコル ２．トラウマティックイベントと心的外傷後ストレス障害のリスク ：閾値下 PTSD の頻度とイベントとの関連 ·················· 17 研究分担者 川上 憲人 研究協力者 土屋 政雄 ３．DV 被害を受けた母子へのフォローアップ研究 ··········································· 27 －１年後の精神的健康・行動・生活と母子相互作用の変化に関する検討－ 研究分担者 加茂 登志子 研究協力者 丹羽 まどか、中山 氏家 由里、正木 研究代表者 金 未知、廣野 智子、大澤 方子、加藤 寿子、 香織 吉晴 ４．少年施設入所者における被虐待体験と精神医学的問題に関する研究 ―被害体験と自殺行動の関連に注目して ···················································· 65 研究分担者 松本 俊彦 研究協力者 千葉 泰彦、今村 扶美、小林桜児 ５．交通外傷後の精神健康に関するコホート研究 ············································· 81 研究分担者 松岡 豊 研究協力者 西 大輔、中島 研究代表者 金 吉晴 聡美 ６．性暴力被害者への急性期対応の現状に関する調査 ·········································· 87 研究分担者 中島 聡美、加茂 研究協力者 中澤 直子 研究代表者 金 登志子、小西 ����の�行に������ ························································ 159 IV. ����の�行� 聖子 吉晴 ７．日本語版コナー・デビッドソン回復力尺度の信頼性と妥当性の検討····················· 93 Comparative study of the prevalence of suicidal behavior and sexual abuse history 研究分担者 中島 聡美、小西 聖子 in delinquent and non-delinquent adolescents ··········································· 161 研究協力者 伊藤 正哉、白井 明美 研究代表者 金 Toshihiko Matsumoto, Atsuro Tsutsumi, Takashi Izutsu, Fumi Imamura, Yasuhiko Chiba , Tadashi Takeshima 吉晴 ８．震災前の身体健康指標を用いた中越地震後の心理的ストレスの予測因子の検討 ······················································ 99 研究分担者 鈴木 友理子 研究協力者 深澤 舞子 研究代表者 金 吉晴 （資料）震災前の身体健康指標を用いた中越地震後の心理的ストレスの予測因子の検討 ９．潜在的な恐怖記憶想起の時間生物学的特性および性差 ····································121 研究分担者 栗山 健一 10. III. 研究協力者 曽雌 研究代表者 金 崇弘 Izutsu et al Sexual Risk Behav and Alcohol Drug Use among Young People with Delinquent Behaviors··········································································· 164 Toshihiko Matsumoto, Atsuro Tsutsumi, Takashi Izutsu 矯正施設男性被収容少年における性被害体験の経験率と臨床的特徴 -女性被害者との比較 ················································································· 171 松本俊彦、堤敦朗、井筒節、千葉泰彦、今村扶美、竹島正 トラウマと非行・反社会的行動――少年施設男子入所者の性被害体験に注目して―― ·················································· 181 松本俊彦 吉晴 PTSD 治療ガイドライン作成の予備的研究 ············································· 125 Towards an Explanation of Inconsistent Rates ofPosttraumatic Stress Disorder across Different Countries: Infant Mortality Rate as a Marker of Social 研究分担者 鈴木 友理子 Circumstances and Basic Population Health ··············································· 191 研究協力者 深澤 舞子 Yutaka Matsuoka , Daisuke Nishi a, Naohiro Yonemoto, Satomi Nakajima, 研究代表者 金 吉晴 （資料）オーストラリア PTSD・ASD 治療ガイドライン 豪州ガイドラインの治療推奨要約 豪州ガイドライン（2007）出版後に発表された PTSD および ASD 治療研究 Yoshiharu Kim �生��科学研究���金�ここ�の健康科学研究事�� ����研究報�� 大規模災害や犯罪被害等による精神科�患の 実態��と�入手法の開発に関する研究 研究代表者 金吉晴 国立精神・神経センター精神保健研究所 成人精神保健部 ��研究者�� �上�人 東京大学大学院 前��治 久留米大学医学部 ��登�子 東京女子医科大学付属 女性生涯健康センター ���子 武蔵野大学 �本�� 国立精神・神経センター精神保健研究所 ��� 国立精神・神経センター精神保健研究所 中��� 国立精神・神経センター精神保健研究所 ���理子 国立精神・神経センター精神保健研究所 ��健� 国立精神・神経センター精神保健研究所 １． はじめに 大規模災害、犯罪被害によるＰＴＳＤ等 の精神的被害の実体解明と治療方法の開発 は国民的関心事であるが、同時に社会不安 が煽られやすく、先の中越沖地震でも「早 急に心のケアを実施しないと手遅れであ る」との誤ったテレビ報道があり、現地に も焦りが生まれ、対応が混乱した。こうし た事態を防ぎ、危機に陥って苦しんでいる 住民、被害者に適切な支援提供するために も、データに基づいた実証的な研究が強く 求められる。本研究班では３次救急に搬送 された交通事故被害者、新潟中越等の地震 被災者、ＤＶ等の犯罪被害者、トラウマと - 触法の関係についての実態・追跡調査を実 施し、被災者、被害者の精神的被害の自然 経過を解明し、自然回復の程度と、慢性化 する事例の特徴を解明する。トラウマ被害 に関するこうした大規模な調査研究は日本 では申請者らのグループ以外にない。また 診断評価方法の向上のために、災害時の多 数住民に対する評価方法と、医療施設にお ける生物学的検査方法を開発する。評価方 法はＷＨＯによるＷＭＨ研究のデータを援 用するもので、他に同等のデータセットは ない。また検査方法として睡眠を取り上げ ているが、これは PTSD では恐怖刺激の過 剰学習の中枢メカニズムである睡眠中の学 習強化における障害が関与していることに 注目し、また臨床的に実用可能な方法とし て選択した者であり、独創的な着想である。 RNA 発現はイスラエルで PTSD 発症要因と しての研究があるのみであり、治療前後の 変化を検討する研究は世界初である。自然 回復の困難なＰＴＳＤ患者の治療のために 認知行動療法のランダム化比較対照試験を 行うが、国立精神・神経センター治験管理 センターと連携し、精神療法の研究として は初めて、薬物治験と同等のプロトコルを 作成し、研究登録を行う。これらの結果と 自然災害等の専門家派遣の経験を踏まえ、 また国際的な治療エビデンス評価研究の成 果を取り入れ、平成１３年度「自然災害時 の地域精神保健医療ガイドライン」を改訂 し、大規模災害ならびに犯罪被害者の治療 支援ガイドラインを作成する。原因となる 出来事の特性に合わせた合理的な治療支援 方法を検討する。災害においては行政との 連携、犯罪被害においては警察や精神保健 福祉センター、民間施設、病院医療との連 携を考察する。この目的のために、平成 21 年度に行われた研究班全体の活動概要は以 1- 下の通りである。 ２． 研究概要 金らは、心的外傷後ストレス障害(PTSD) に対する持続エクスポージャー法 （Prolonged Exposure:PE）の RCT を実行 中である。この治療法は，十分な治療効果 があり，その効果が長期間持続する認知行 動療法パッケージとして欧米では評価が確 立している。本研究は日本における PTSD 患者への PE の治療効果を無作為割り付け によって検証しようとするものである。組 み入れ者は治療群、対照群併せて 32 名とな り、順調に進行している。結果の途中解析 は行えないので、プロトコルと提示するこ ととする。なお、日本での精神療法の効果 研究としては初めて、UMIN に治療研究登 録をして実施している。 川上らは 2002-2006 年に実施された世界 精神保健日本調査（「こころの健康について の疫学調査」 、以下 WMHJ 調査）のデータ ベースを二次的に解析し、わが国の地域住 民における心的外傷後ストレス障害 (PTSD)の頻度およびトラウマティックイ ベントの生涯経験と PTSD リスクとの関連 を検討した。本年度研究では、DSM-IV 診 断基準を満たさない心的外傷後ストレス障 害(PTSD)に注目し、その頻度とトラウマテ ィックイベントとの関連性を解析した。 WMHJ 調査において国内の 11 地域ごとに 無作為に抽出した地域住民のうち合計 4,134 人 か ら 回 答 を 得 た （ 平 均 回 収 率 55.1％）者のうち、part II 面接に該当した 1,682 人について分析を行った。PTSD は WHO 統合診断面接(CIDI)3.0 版により評価 し、DSM-IV 診断による PTSD を診断した。 さらに A2 基準（イベント経験時の恐怖） を削除した場合、C 基準（回避と麻痺症状） の個数を 3 個以上から 1 ないし 2 個以上に 変更した場合の閾値下 PTSD の診断を作成 した。トラウマティックイベントは 28 のリ ストを 11 に再カテゴリーした。解析では対 象者の抽出比率およびトラウマティックイ ベントの抽出比率に応じた重みづけを行い SAS および SUDAAN で解析した。C 基準 を 1 個または 2 個以上にした閾値下を含む PTSD の生涯有病率は 2.2 あるいは 1.8％、 12 ヶ月有病率は 1.2 および 0.9％であった。 - 閾値下 PTSD を含めることで有病率は 1.3 ～2.3 倍に増加した。A2 基準の削除は有病 率に影響を与えなかった。閾値下を含む PTSD の生涯有病率は女性、20-34 歳の若 年層に多かった。同 12 ヶ月有病率は女性、 35-49 歳の中年層に多かった。C 基準を 2 個以上にした閾値下 PTSD の生涯有病率は、 暴力被害、性的被害、周囲の不幸、他害の 経験者で 4.5～11％と高かった。暴力被害、 周囲の不幸は閾値下を含む PTSD と有意に 関連していた(p<0.05)。なお C 基準の該当 症状を１ないし２個以上にした閾値下 PTSD は PTSD とほぼ同等存在すると思わ れた。特に女性や若年層で頻度が高かった。 閾値下を含む PTSD の発症には、暴力被害、 周囲の不幸、有意ではないが性的被害、他 害が関連する傾向にあった。 加茂らは一時保護施設などを利用後，精 神科に通院する母親とその子ども（42 組） を対象に，母子双方の精神状態および問題 行動が時間経過に伴ってどのように変化す るか，そして母子間でどのように影響し合 うかを１年間の追跡調査を通じて検討した。 その結果，①母親が受けた身体的暴行と性 的強要の頻度が多いほど，母親の精神症状 （PTSD 症状，解離症状）も悪化する，② 調査開始１年を経過しても DV が及ぼした 生活への悪影響は改善されにくく，母親の PTSD 症状も中等症レベルで維持される， ③女児の方が男児よりも精神的健康の状態 は悪く，問題行動も維持される（母親評価）， ④子どもの問題行動や精神状態は，母親の 精神状態のみならず，母親の養育態度に対 する子どもの判断（自分を養護してくれて いるかどうか）にも左右されうる，⑤母親 は子どもの状態を比較的よく認識できてい るが，非行的行動や攻撃的行動などの問題 を，子ども自身よりも深刻に捉えている， といったことが明らかにされた。 松本らは、少年鑑別所入所者 820 名に対 し、M.I.N.I.を用いた自殺傾向と外傷後スト レス障害（以下、PTSD）診断に関する構 造化面接調査を行った。その結果、少年鑑 別所入所者では、特に女性において自殺傾 向、ならびに外傷体験とそれに関連する精 神医学的問題が認められ、女性入所者の約 2 割に高度な自殺傾向が認められ、4.3%が PTSD の診断に該当することが明らかにさ 2- れた。また、女性の場合には、進行した反 社会性の指標である「少年院入所経験」と PTSD の部分症状が有意に関連することが 明らかにされた。さらに本研究では、少年 鑑別所入所者の男女いずれにおいても、自 殺傾向と PTSD 傾向とが有意に関連し、特 に女性の場合には、partial PTSD および PTSD の診断は高度な自殺傾向と関連する 可能性が示唆された。一方、様々な外傷体 験のなかでも特に自殺傾向と関連するもの としては、男性の場合には「火事・天災・ 紛争」と「近親者の突然死」であり、女性 の場合には「性的暴行」であることが明ら かにされた。以上により、本研究では、少 年鑑別所の女性入所者には高度な自殺リス クや PTSD 症状を呈する者が少なくなく、 矯正施設といえども施設内における精神保 健的介入、ならびに、対処後の地域の支援 資源との連携が必要であることが示唆され た。また、少年鑑別所入所者に対するトラ ウマケアは、社会安全のためにも、また自 殺予防のためにも一定の貢献をする可能性 も示唆された。 松岡らは三次救急病院に搬送される交通 事故患者の精神医学的追跡研究を行い、日 本の事故 6 カ月後の PTSD の有病率を明ら かにしたうえで、医療技術や公衆衛生の水 準および生活水準などを反映する乳児死亡 率が各国間の有病率の相違と関連している かどうかを検討した。このコホート研究で は、106 人が 6 カ月後の面接調査に参加し た。PTSD の診断基準を満たしたのは 6 人で、 有病率は 5.7%であった。各国の乳児死亡率 と事故後の PTSD の有病率との関係は、二 次 曲 線 モ デ ル が 最 も 妥 当 で あ っ た(R2 = 0.82, p = 0.01)。日本を除けば乳児死亡率が 高い国ほど事故後の PTSD の有病率が高か った。各国の乳児死亡率は事故後 PTSD の 有病率は乳児死亡率と関連し、乳児死亡率 は有病率推定に寄与する可能性が示唆され た。 中島らは日本語版コナー・デビッドソン 回復力尺度（CD-RISC）を作成し，その信 頼性，妥当性を一般成人（n=117）および 大 学 生 (n=290) を 対 象 に 検 証 し た 。 Cronbach’s αは，成人群 0.94，大学生群 0.90，テスト―再テスト相関係数は，成人 群 0.94，大学生群 0.83 であり，内的信頼性 - と時間的安定性の両方が確認された。また， K６および，自覚ストレス尺度との間に有 意な負の相関が見られたことから，併存的 妥当性が評価された。また，近縁概念であ るハーディネス，首尾一貫感覚，および構 成要素の一部であると考えられるソーシャ ルサポート尺度との間には有意な中等度の 正の相関があり，収束的妥当性が認められ た。以上のことから，日本語版 CD‐RISC の信頼性と妥当性が確認された。CD-RISC の平均得点は，成人群において大学生群よ り高かったが，両群とも米国の一般住民 （80.4），精神科外来患者（68.0）より低い 値であった。CD-RISC は，欧米文化を背景 に開発されており，日本人の文化的特性が 反映されたのではないかと考えられる。こ の点については，今後は，無作為抽出によ る一般住民サンプルを対象とした検証など が必要である。 鈴木らは平成 16 年の中越地震で被災し た地域住民の精神健康について、震災後 3 年間の推移を調査し、災害 1 年後の精神健 康の状態と、震災前の身体健康指標との関 連を検討した。新潟県 A 市における健康診 査において主要評価項目を精神健康状態 （K6：得点のレンジは 0-24 点）として、震 災 1 年後から 3 年後の推移について種々の カットオフ値で検討した。また、震災 1 年 後の精神健康状態について、災害前の健診 で収集された体重、血圧、生化学データと いった身体健康の指標から予測因子を検討 した。震災前と震災後 3 年間の健診データ が照合できたものを対象に解析したところ (n = 3,538)、軽度ストレス状態（K6 にて 5 点以上）のものは、震災 1 年後から 3 年後 にかけて 23.4%, 20.1%, 18.1%と推移した。 中程度ストレス状態（K6 にて 10 点以上） は震災 1 年後から 5.4%, 5.7%, 3.4%と経年的 に変化していた。震災 1 年後の軽度ストレ ス状態を予測する要因は、震災規模 （OR:1.36; 95%CI: 1.16 to 1.60）、女性(OR: 1.38; 95%CI: 1.15 to 1.65)、中程度ストレス 状態相当を予測する要因は、中越地震にお ける震災規模(OR: 1.36; 95%CI: 1.01 to 1.84)、 女性(OR: 1.46; 95%CI: 1.04 to 2.06)、HbA1c （1 単位ごとの上昇） (OR: 1.36; 95%CI: 1.00 to 1.85)、重度ストレス状態については BMI(OR:1.07; 95%CI: 1.01 to 1.15)であった。 3- 効果も期待できる。③新潟中越大地震被災 者を対象とした調査結果からは、自然災害 後の対策ガイドライン作成への重要な示唆 を得ることが出来、本研究班の 3 年目の課 題にとって重要な資料となる。④WHO の WMH 研究の面接データによるライフイベ ントと PTSD および併存疾患との関連につ いても、トラウマ的なライフイベントのも たらす精神医学的影響についての基礎情報 と成り、今後のガイドライン作成の重要な 基礎資料である。⑤認知行動療法研究とし て、PTSD に対するエクスポージャー療法 の RCT を実施しているが、これはガイドラ インの最終段階としての難治性 PTSD 患者 への医療対応を構成する要素であるととも に、一般精神医学における PTSD 治療の推 進に貢献できる。また少年鑑別所の女性入 所者には高度な自殺リスクや PTSD 症状を 呈する者が少なくないことは、少年鑑別所 入所者に対するトラウマケアの推進のため に有益な知見である。 このことから、中越地震前の健康診査にお ける身体健康指標として、HbA1c は震災 1 年後の中程度ストレス状態を、BMI が重度 ストレス状態は予測していた。 栗山らは PTSD の基盤病態を構成する恐 怖記憶の潜在的想起に関する生理学的・時 間生物学的特性を検討した。PTSD におけ る侵入性想起症状やフラッシュバルブ記憶 と呼ばれる潜在的な想起過程に関して、サ スペンス映画記銘課題を用い、2 条件（恐 怖 vs.中性）の音声言語刺激による想起パタ ーンを、性（男／女）、記銘時間帯（日常覚 醒時間内／日常睡眠時間内）を検討要因に し、顕在的想起特性（想起度、恐怖度）お よび潜在的想起特性（潜在的恐怖想起度、 事象関連電位）により検討した。顕在的想 起特性においては、恐怖条件が一貫して性、 記銘時間帯に関係なく、想起度および恐怖 度が高かった。一方で、潜在的想起特性に おいては、日常睡眠時間帯に記銘した女性 においてのみ、潜在的恐怖想起度は恐怖条 件に比べ中性条件で高く、より強く恐怖情 動が惹起されている特性がうかがえ、顕在 想起特性とは逆の行動特性を示した。これ は、女性において、情動の強い影響下では、 潜在記憶能力は時間生物学的特性をもつこ とを示唆しており、PTSD の臨床疫学的エ ビデンスの基盤となる生物学的特性が明ら かとなった。 ３．研究により得られた成果の今後の活用 等に関する意義 本研究班は 3 年計画の 2 年度を終了した ところであり、成果の活用は最終年度に待 つところが大きいが、これまでの成果か ら、次のような活用が期待できる。①３ 次救急実態 災害医療センターに搬送され る交通事故被害者の精神医学的被害の実態 からは、今後の救急医療における精神医学 的支援の重要性が示唆され、具体的な制度 の改良の基礎資料となることが期待される。 ②東京女子医大女性生涯健康センターを受 診するＤＶ被害母子および性暴力被害者の 実態からは、母子精神保健医療への応用が 期待でき、されにこの研究班の結果に加え て、DV 被害母子を対象とした CBT を開発導 入中であるので、実際の臨床現場への波及 - 4- 平 成 21 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 （ こ こ ろ の 健 康 科 学 研 究 事 業 ） 大規模災害や犯罪被害等による精神科疾患の実態把握と介入方法の開発に関する研究 分担研究報告書 心的外傷後ストレス障害に対する持続エクスポージャー療法の無作為比較試験 分担研究者 研究協力者 金 吉 晴 １ ） 、 加 茂 登 志 子 2) 、 小 西 聖 子 ３ ） 、 中 島 聡 美 １ ） 下山晴彦４）、石丸径一郎４）、氏家由里２）、丹羽まどか２）、 中山未知２）、小菅二三恵２）広幡小百合５）、堤亜美４） 佐合累５） １）国立精神・神経センター 精神保健研究所 成人精神保健部 ２）東京女子医科大学 附属女性生涯健康センター ３）武蔵野大学人間関係学部 ４）東京大学大学院教育学研究科 ５）とよさと病院 ６）お茶の水大学大学院 研 究 要 旨 ： 心 的 外 傷 後 ス ト レ ス 障 害 (PTSD)に 対 す る 持 続 エ ク ス ポ ー ジ ャ ー 法 （ Prolonged Exposure:PE） は ，十 分 な 治 療 効 果 が あ り ，そ の 効 果 が 長 期 間 持 続 す る 認 知 行 動 療 法 パ ッ ケ ー ジ と し て 欧 米 で は 評 価 が 確 立 し て い る 。本 研 究 は 日 本 に お け る PTSD患 者 へ の PEの 治 療 効 果 を 無 作 為 割 り 付 け に よ っ て 検 証 し よ う と す る も の で あ る 。 組 み 入 れ 者 は 治 療 群 、 対 照 群 併 せ て 32名 と な り 、 順 調 に 進 行 し て い る 。結 果 の 途 中 解 析 は 行 え な い の で 、プ ロ ト コ ル と 提 示 す る こ と と す る 。な お 、日 本 で の 精 神 療 法 の 効 果 研 究 と し て は 初 め て 、UMINに 治 療 研究登録をして実施している。 A． 背 景 ・ 研 究 目 的 PTSD は 生 命 の 危 険 に 匹 敵 す る よ う な 危険、被害に直面した後、その体験の情 動記憶が本人の意思と関係なくフラッシ ュク様に想起され、当時と同じ恐怖が再 体験されるという現象を中核とし、それ に伴って回避麻痺、過覚醒が生じ、これ ら が １ ヶ 月 以 上 持 続 す る 病 態 で あ る 1)。 PE は 、 Pennsylvania 大 学 Edna Foa 教 授 に よ っ て 作 成 さ れ 、遷 延 す る P T S D 症 状 の 原 因 を 回 避 avoidance で あ る と の 仮 定 の 上 に 立 ち 、 avoidance と は 逆 の 直 面 化 confrontation を 系 統 的 に 行 う こ と に よ っ て 、 体 験 記 憶 の 馴 化 habituation、 処 理 p r o c e s s i n g を 促 進 す る 技 法 で あ る 。当 初 は rape 被 害 者 を 主 な 対 象 と し て い た 8,9） が 、 現 在 で は 体 験 の 種 別 に よ ら ず 、 PTSD 一 般 に 対 す る 治 療 と し て 高 く 評 価 - されている。国際トラウマティックスト レ ス 学 会 に よ る 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 7 ) 、米 国精神医学界によるエキスパートコンセ ン サ ス ・ ガ イ ド ラ イ ン 2) を 始 め 、 PTSD に対する治療法としては、選択的セロト ニ ン 再 取 り 込 み 阻 害 薬 selective serotonin reuptake inhibitor(SSRI)に よる薬物療法と並んで、第一選択にあげ られている。 かつては、体験直後の心理的デブリー フ ィ ン グ psychological debriefing が P T S D の 予 防 に 有 効 で あ る と さ れ 、米 軍 マ ニュアル等に記されたこともあって日本 で も 一 部 に 広 ま っ た が 、そ の 後 C o c h r a n e Library を 始 め 、 こ の 技 法 が 無 効 で あ る ば か り か 時 に は PTSD を 増 加 さ せ る 危 険 が 指 摘 さ れ た 。 2005 年 11 月 の Toronto に お け る International Society for 5- Traumatic Stress Studies (ISTSS) に お い て 、 こ の 技 法 の 主 張 者 で あ る Everly 教授を招いて討論会が行われ、同教授も 自 分 た ち の 研 究 の evidence の 不 足 を 認 め、この論争には決着がついた。 B 治療の構成 治 療 プ ロ グ ラ ム で は 、P e n n s y l v a n i a 大 学 EdnaFoa 教 授 の 作 成 し た プ ロ ト コ ル に 従 い 、週 1 回 と し て 、合 計 1 0 回 の 面 接 が 行 わ れ る 。 所 要 時 間 は そ れ ぞ れ 90～ 120 分間である。ひとつのセッションの中に 異なった治療課題があり、また各セッシ ョンごとに治療課題が段階的に進展する ように定められている。 こ れ ま で Foa ら は PE の 治 療 プ ロ ト コ ル をワークショップの参加者だけに配布し ており、公刊していなかったが、今春 Oxford University Press か ら 出 版 の 予 定 5 ) で あ り 、著 者 ら が そ の 日 本 版 を 翻 訳 出版の準備中である。以下に、従来のプ ロトコルに従い、各治療セッションの内 容を紹介するが、細部については新しい プロトコルで改訂される可能性がある。 なお実際のプロトコルは遙かに詳しいも のであり、以下に示すのはその目次程度 の概要である。 技法としては、 治療の中で体験を想 起させ、体験に伴う感情を十分に感じな が ら 体 験 に つ い て 語 る 想 像 曝 露 imaginary exposure と 、 実 生 活 の 中 で 回 避をしている対象を選んで、あえてその ような対象に接することによる現実曝露 in vivo exposure が 主 な も の で あ る 。 それ以外に、想起した体験内容について 話し合い、被害に伴う認知の歪みを再構 成 す る と い う 作 業 cognitive restructuring な ど も 含 ま れ る 。 全体的なプログラムを提示し、治療の 中でどの様なことが行われるのか、その 目的は何であるのかを説明する。トラウ マ記憶を回避してきたために自然治癒が 妨げられていることを説明し、その回避 を解消するためにエクスポージャーが行 われることを納得させる。回避が行われ てきた理由を話し合い、トラウマ記憶に 向き合う事への恐怖を取り除く。良く使 わ れ る 説 明 は “ memory does not hurt you （ 記 憶 は あ な た を 傷 つ け な い ）” で あ る 。 患者はまさに、記憶を想起することそれ - 自体が、再び自分を傷つけるかのように 感じているのであるが、それはあり得な いと言うことを説明する。 説明は決して一方的な講義のような形 ではなく、患者に自分の体験を振り返ら せ、特にどのような形で回避を行ってき たのか、なぜ回避をせざるを得なかった の か 、そ れ が 症 状 の 軽 減 に 役 立 っ た の か 、 などについて具体的に振り返らせ、気づ きを促しながら進められる。この段階で 説明が表面的であったり難解に感じられ たために患者の理解が不十分であると、 後の治療で十分な安心感をもってトラウ マ体験の想起を行うことができず、治療 の中でも回避が生じてしまうことになる。 よく誤解されることだが、回避をせず にトラウマ記憶に向かい合うという治療 は、決して恐怖に耐えることを目標とし た苦行ではない。記憶を想起して不安に な っ て も 、治 療 の 中 で そ の 不 安 が 軽 減 し 、 想起することで自分が新たに傷つくこと はないという安心感を体験させることが 目標である。ここを誤ると、性急な想起 を促したり、想起をして患者が大声で泣 く光景を見て、一種のカタルシスが重要 であるかのように誤解することになりか ねない。また患者にはそもそも想起する ことへの不安があり、そのために回避を 行い、症状が遷延化して治療を受けに来 ているのであるから、エクスポージャー 法の治療原理を聞いただけで不安になり、 第 3 セッションでの想像エクスポージャ ーの導入前に強い不安を感じさせること もある。 実際、患者からは、自分は回避をしな いように努力をしてきたという話を聞く ことが希ではない。その内容を良く聞く と、強い恐怖を感じるような状況にあえ て身を置いて、恐怖に耐えようとしたが 失敗したと言うことが多い。つまりこれ は想起に伴う失敗体験であり、このよう な失敗は恐怖を一層強め、回避を強化す るのである。エクスポージャー法の治療 原理はそれとは全く逆であり、想起に伴 う不安を自分がコントロールし、耐える ことができるという成功体験を積み重ね ることが重要である。 同時にトラウマ体験についての情報を 収集する。情報収集では、当然のことな がら体験そのものについて患者自身が説 6- 明することになるので、ある程度のエク スポージャーが自ずと含まれることにな るが、この段階では一般診察における問 診をやや詳しくしたにとどめ、以下のセ ッションにおけるような細部にわたる語 りを唸がしたり、トラウマ体験時の恐怖 を再体験することは求めない。 もし、この段階でのトラウマ体験の情 報収集の途中で収集できないパニックが 生じたり、幻覚妄想体験が生じるようで あ れ ば 、P E の 適 用 は 再 検 討 す る 必 要 が あ る。 呼吸法は、呼気を重視した緩徐な呼吸 によって緊張と不安を和らげるためのも の で あ る 。米 国 で は P E は 心 理 士 に よ っ て 行われることが多く、不安に対する投薬 を行うことができないこともあってか、 呼吸法が重視される。投薬に比べると患 者が自分で不安をコントロールしている 実感が得られるという利点がある。 第３セッション以降に行われる想像エ クスポージャーは、この治療法の核心で あり、もっとも患者の負担の大きい部分 なので、ここまでの治療が適切に行われ ていることが重要である。この回で始め て、想像エクスポージャーの説明と導入 がある。第 1 セッションで想像エクスポ ージャーについて簡単に説明はしてある のだが、第 2 セッションでは全く触れて いない。この回に詳しい説明をして、た だちに実施することになる。 初回の想像エクスポージャーでは、患 者が順調に話すことはまず無い。多くは 感情がこみ上げてきて言いよどんだり、 話すことを回避したり、あるいは他人事 のように淡々と事件の外枠だけを話す、 などの反応が見られる。想像エクスポー ジャーは、患者が体験記憶に感情的に適 切に触れながら、体験について話すこと を促していく技法である。想像エクスポ ージャーの最中には、治療者は患者と対 話をすることはなく、患者が事件記憶を 再体験し、それについて話すことを促し たり、患者が内診の恐怖に打ち勝って話 し続けていることに対する支持的なコメ ントを挟むが、想起の流れを妨げるよう なことは言わない。 その際にも問題となるのは感情的な関 与の程度によって新たな回避が生じるこ とである。すなわち、体験当時の感情を - 強く再体験し、コントロールができなく なるために語ることが妨げられるという overengagement、 ま た 感 情 を 切 り 離 し 、 体験の表面的な概要だけを他人事のよう に 、 一 見 平 静 に 語 り 続 け る と い う underengagement で あ る 。 そ れ ら を 調 整 するための手段として、開眼、閉眼や、 現在時制、過去時制の使い分けを行った り、治療原理の再説明を行う。 想像エクスポージャーの最中には治療 者は基本的に、通常の精神療法で行われ るような治療的なコメントは発しないが、 想像エクスポージャーが終了した後に、 体験内容と想像エクスポージャーそれ自 体の過程を振り返ってコメントを行う。 想像エクスポージャーによって実際に不 安が終了した場合、不安が軽減しなかっ た場合などによって、治療者が与えるべ きコメントがプロトコルに定められてい るが、いずれにしても初回の想像エクス ポージャーは患者にとっても大きな体験 であり、患者に対して情緒的なサポート を与えることによって、次回以降の想像 エクスポージャーの内容を深めていくこ とが期待される。 C.今 回 の RCT の 特 徴 プロトコルに記載されていない点を補 足する。治療は国立精神・神経医療研究 センター、東京女子医大女性生涯健康セ ンター、武蔵野大学心理センターにて行 っ て い る 。 PE の SV 資 格 を 持 っ て い る の は金吉晴、小西聖子であるので、各治療 が適切に遂行されているかどうかはこれ ら 両 名 が 監 督 、 指 導 を し て い る 。 TAU は 東京女子医大女性生涯健康センターで実 施している。評定者は治療者チームとは 独立とし、東京大学下山研究室等の大学 院 生 に 対 し て 広 幡 に よ る CAPS 評 価 の 講 習会を行い、その後、実際の評定面接テ ープ５本を聞いて評価者間一致度を検定 している。患者には２名同席での評価を 行い、不一致の項目についてはその場で 評定の問題をチェックし、解決できない 場合には広幡が評定の録音テープを聞い て判断する。また１０回の評定に 1 回の 割合でランダムに評定テープを広幡が聴 き、評価の問題点がないかを確認してい る。 7- 参考文献 1. Foa EB, Hembree EA, Rothbaum BO:Prolonged Exposure Therapy for PTSD:Emotional Processing of Traumatic Experiences, Therapist Guide (Treatments That Work). New York, Oxford University Press,2007 2. Foa EB, Hembree EA, Cahill SP, RauchSA, Riggs DS, Feeny NC, Yadin E: Randomized trial of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder with and without cognitive restructuring: outcome at academic and community clinics. J Consult Clin Psychol2005; 73(5):953-64 3. Rothbaum BO, Cahill SP, Foa EB,Davidson JR, Compton J, Connor KM, Astin MC,Hahn CG: Augmentation of sertraline with prolonged exposure in the treatment of posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress 2006; 19(5):625-38 4. Schnurr PP, Friedman MJ, Engel CC, Foa EB, Shea MT, Chow BK, Resick PA, Thurston V, Orsillo SM, Haug R, Turner C, Bernardy N:Cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder in women: a randomized controlled trial. Jama 2007;297(8):820-30 5. Foa EB, Cahill SP: Psychological therapies: Emotional processing, in International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences. Edited by Smelser NJ, Baltes PB. Oxford, Elsevier, 2001, pp12363-12369 6. フ ォ ア・ヘ ン ブ リ ー・ロ ス バ ウ ム (著 ) 金 吉 晴 ・ 小 西 聖 子 (監 訳 ) PTSD の 持 続 エ ク ス ポ ー ジ ャ ー 療 法：ト ラ ウ マ 体 験 の 情 動 処 理 の た め に 星 和 書 店 2009 （ Foa, Hembree, & Rothbaum, Prolonged Exposure Therapy for PTSD: Emotional Processing of Traumatic Experiences Therapist Guide, Oxford University Press, NY, 2007） - 䠬䠰䠯䠠䛻ᑐ䛩䜛ᣢ⥆䜶䜽䝇䝫䞊䝆䝱䞊⒪ἲ䛾᭷ຠᛶ䛻㛵䛩䜛↓సⅭ䜚䛡◊✲ヨ㦂㻌 㻾㼍㼚㼐㼛㼙㼕㼦㼑㼐㻌 㼏㼛㼚㼠㼞㼛㼘㼘㼑㼐㻌 㼠㼞㼕㼍㼘㻌 㼛㼚㻌 㼠㼔㼑㻌 㼑㼒㼒㼕㼏㼍㼏㼥㻌 㼛㼒㻌 㼠㼔㼑㻌 㼜㼞㼛㼘㼛㼚㼓㼑㼐㻌 㼑㼤㼜㼛㼟㼡㼞㼑㻌 㼠㼔㼑㼞㼍㼜㼥㻌 㼒㼛㼞㻌 㻼㼀㻿㻰㻌 㻌 ᐇィ⏬᭩㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㸯㸬ヨ㦂ࡢ⫼ᬒ ᑐ㇟ᝈ䠖እയᚋ䝇䝖䝺䝇㞀ᐖ䠄㼜㼛㼟㼠㼠㼞㼍㼡㼙㼍㼠㼕㼏㻌 㼟㼠㼞㼑㼟㼟㻌 㼐㼕㼟㼛㼞㼐㼑㼞㻦㻌 㻼㼀㻿㻰䠅䚹ᮏᝈ䛿䚸⏕䛜༴㝤䛻䛥䜙䛥 䜜䜛䜘䛖䛺ᙉ䛔ᜍᛧ䜢య㦂䛧䛯ᚋ䚸䛭䛾య㦂䛻㛵䛩䜛ධⓗᛮ⪃䜔ධⓗ㉳䚸እയⓗฟ᮶䜢㉳䛥䛫䜛 ่⃭䛾ᅇ㑊䚸ឤ㯞⑷䚸㐣ぬ㓰䛺䛹䛾≧䛜⏕䛨䛯≧ែ䛷䛒䜛䚹㻼㼀㻿㻰 䛿ேཱྀ䛾⣙ 㻤㻑䛻Ⓨ⏕䛧䚸᭱ 㻡㻜㻑䛾ᝈ ⪅䛜៏ᛶ⤒㐣䜢䛯䛹䜛䠄㻷㼑㼟㼟㼘㼑㼞 䜙䚸㻝㻥㻥㻡䠗㻮㼞㼑㼟㼘㼍㼡 䜙䚸㻝㻥㻥㻝䠗㻷㼑㼟㼟㼘㼑㼞 䜙䚸㻞㻜㻜㻜䠅䚹᭱᪂䛾つᶍ䛺⡿ᅜ䛾Ꮫㄪᰝ 䛻䜘䜜䜀䚸ேཱྀ䛾 㻝㻞㻑䜒䛾ே䛜 㻞㻜 ᖺ௨ୖ䛻䜟䛯䜚 㻼㼀㻿㻰 䛜⥆䛔䛶䛔䜛䠄㻮㼞㼑㼟㼘㼍㼡 䜙䚸㻝㻥㻥㻤䠗㻷㼑㼟㼟㼘㼑㼞䚸㻞㻜㻜㻜䠅䚹䛺䛚䚸 ᕝୖ䜙䛾ㄪᰝ䛻౫䜜䜀䚸ᒣཱྀ䚸㛗ᓮ䛺䛹䛾ᆅᇦ䛷 㻞㻜㻙㻟㻠 ᡯ䛾ேཱྀ䛾⏕ᾭ᭷⋡䛿 㻟㻑㻔䠠䠯䠩䇷䊣ᇶ‽㻕䚸䜎䛯䛿 㻠㻚㻝㻑䠄䠥䠟䠠䠉䠍䠌ᇶ‽䠅䛷䛒䜛䚹㻼㼀㻿㻰 䛜㌟యᝈ䛾༴㝤ᅉᏊ䛷䛒䜛䛸䛔䛖䜶䝡䝕䞁䝇䜒ቑຍ䛧䛶䛔䜛䠄㻿㼏㼔㼚㼡㼞㼞 䛸 㻳㼞㼑㼑㼚䚸㻞㻜㻜㻠䠅䚹㻼㼀㻿㻰 䛿Ᏻ㞀ᐖయ䛾୰䛷᭱䜒⤒῭ⓗᦆኻ䛜䛝䛟䚸≉䛻䚸䛛䛺䜚䛾ఇᴗ䛚䜘䜃䠋䜎䛯䛿ປ 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本年度研究では、DSM-IV 診断基準を満たさない心的外傷後ストレス障害(PTSD)に注目し、その頻度とト ラウマティックイベントとの関連性を解析した。WMHJ 調査において国内の 11 地域ごとに無作為に抽出 した地域住民のうち合計 4,134 人から回答を得た（平均回収率 55.1％）者のうち、part II 面接に該当 した 1,682 人について分析を行った。PTSD は WHO 統合診断面接(CIDI)3.0 版により評価し、DSM-IV 診断 による PTSD を診断した。さらに A2 基準（イベント経験時の恐怖）を削除した場合、C 基準（回避と麻 痺症状）の個数を 3 個以上から 1 ないし 2 個以上に変更した場合の閾値下 PTSD の診断を作成した。ト ラウマティックイベントは 28 のリストを 11 に再カテゴリーした。解析では対象者の抽出比率およびト ラウマティックイベントの抽出比率に応じた重みづけを行い SAS および SUDAAN で解析した。 C 基準を 1 個または 2 個以上にした閾値下を含む PTSD の生涯有病率は 2.2 あるいは 1.8％、12 ヶ月有 病率は 1.2 および 0.9％であった。閾値下 PTSD を含めることで有病率は 1.3～2.3 倍に増加した。A2 基 準の削除は有病率に影響を与えなかった。閾値下を含む PTSD の生涯有病率は女性、20-34 歳の若年層に 多かった。同 12 ヶ月有病率は女性、35-49 歳の中年層に多かった。C 基準を 2 個以上にした閾値下 PTSD の生涯有病率は、暴力被害、性的被害、周囲の不幸、他害の経験者で 4.5～11％と高かった。暴力被害、 周囲の不幸は閾値下を含む PTSD と有意に関連していた(p<0.05)。 C 基準の該当症状を１ないし２個以上にした閾値下 PTSD は PTSD とほぼ同等存在すると思われた。特 に女性や若年層で頻度が高かった。閾値下を含む PTSD の発症には、暴力被害、周囲の不幸、有意では ないが性的被害、他害が関連する傾向にあった。 Ａ．はじめに 本研究では、2002-2006 年に実施された世界精 神保健日本調査（「こころの健康についての疫学 調査」、以下 WMHJ 調査）のデータベースを二次的 に解析し、わが国の地域住民における心的外傷後 ストレス障害(PTSD)の頻度およびトラウマティ ックイベントの生涯経験と PTSD リスクとの関連 を検討している。昨年度研究では 2002-2006 年に 実施された世界精神保健日本調査（「こころの健 康についての疫学調査」, World Mental Health Japan Survey, WMHJ）のデータベースを解析し、 わが国の地域住民におけるトラウマティックイ ベ ン ト の 生涯 経 験 と 心的 外 傷 後 スト レ ス 障 害 (PTSD)の生涯リスクとの関連を検討し、諸外国で 観察されたと同様に、わが国の地域住民でも①自 らの生命の危険につながる体験（暴力、脅し）、 ②死や重傷の目撃、③性的暴力、④大切な関係に ある者におきた経験（大切な不慮の死、大切な人 - の心の傷になるような出来事）が PTSD と有意に 関連していたことを報告した。 近年の PTSD 研究では、診断基準を満たさない PTSD （ 部 分 [partial] PTSD あ る い は 閾 値 下 [subthreshold] PTSD と呼ぶ）に関する研究が盛 んになっている。DSM-IV 診断における PTSD の診 断は A から F までの基準を全て満たすことが必要 である（参考を参照のこと）。閾値下 PTSD では、 これらの基準のいずれかを不要としたり、あるい は各基準で必要とされる症状項目数を減らすこ とで定義されることが多い。閾値下 PTSD への注 目は、DSM-V および ICD-11 に向けての PTSD の診 断基準の見直しや PTSD の病態のより正確な理解 の診断分類学的側面、および現在の PTSD 診断に あてはまらない場合でも PTSD 関連症状により社 会機能障害や苦悩を有する一群がいるのではな いかとの公衆衛生的側面の両面からなされてい 17 - る。 DSM-IV 診断による PTSD ではトラウマテイッ クイベントへの曝露(A1) およびこのイベントに おいて恐怖を感じた経験(A2)の双方が必要とさ れている。A1 に該当した者の多くは A2 基準も満 たすため、A2 基準を PTSD 診断から除いた場合 にも PTSD の有病率はほとんど増加しないとの 報告が多く (Breslau & Kessler, 2001; Creamer, McFarlane & Burgress, 2005) (Kilpatrick et al, 1998; Schnurr et al, 2002)、A2 基準を PTSD 診 断から除外することも議論されている。しかしこ れをわが国で検討した研究は公表されていない。 一方、C, D 基準の必要症状数を１個以上に緩和 した閾値下 PTSD の研究では、PTSD の１ヶ月有 病率は女性 2.7%、男性 1.2%、閾値下 PTSD の１ ヶ月有病率は女性 3.4%、男性 0.3%であり(Stein et al., 1997)、PTSD 関連問題をより広く評価する ことの必要性が指摘されている。韓国でも、PTSD の生涯有病率 1.7％に対して閾値下 PTSD は 2.7％と多数観察されることが報告されている (Jeon et al. 2007)。C, D 基準の必要症状項目数 を減らした閾値下 PTSD は、本来の PTSD にく らべ社会機能障害が低く、重症性が少ないとする 報告もあるが(Breslau et al. 2004)、中等度以上の 社 会 機 能 障 害 が あ る と す る 研 究 (Stein et al, 1997)や社会機能障害に差はないとする研究(Jeon et al. 2007)もある。さらに PTSD と閾値下 PTSD とではその引き金になるトラウマテイックイベ ントが異なる（閾値下 PTSD には、自然災害、戦 争体験、目撃、他者の心の傷になる出来事がより 関連）との研究もある(Jeon et al. 2007)。 本年度の研究では、世界精神保健日本調査（「こ ころの健康についての疫学調査」、 以下 WMHJ 調査） のデータベースを解析し、わが国の地域住民にい て DSM-IV 診断基準を満たさない閾値下の PTSD の 頻度とトラウマティックイベントとの関連性を 解析した。 Ｂ．対象と方法 １．調査対象 本研究では、平成 18 年度厚生労働科学研究費 補助金（こころの健康科学研究事業）「こころの 健康についての疫学調査」 （WMH-J）のデータベー スを解析した。WMHJ の調査対象者は，各調査地域 の 20 歳以上住民から選挙人名簿あるいは住民台 帳を利用して無作為に抽出された。調査参加に同 意した対象者に対して，調査員が面接調査を実施 した。調査が実施された地域は、岡山県（岡山市、 玉野市），鹿児島県（串木野市、吹上町、旧市来 町および旧東市来町），長崎県（長崎市），栃木県 （佐野市），山形県（天童市および上山市），神奈 川県（横浜市磯子区）である。これらの地域は、 - 調査センターとなる機関が存在するかどうかや その地域の行政の協力が得られるかどうかによ って選定された。各地域では原則として、選挙人 名簿または住民台帳から地域住民を無作為に抽 出して対象者とした。対象者に、依頼状を送付し た後、調査員が電話ないし訪問で調査への参加を 依頼するか、あるいは民生委員など地域のキーパ ーソンに対象者を訪問して調査への打診をして もらい、同意した場合に調査員が連絡をとること とした。長崎市では、依頼状の郵送（リマインダ ーも含めて３回）に対して同意の回答を葉書で返 した者のみに対して調査が実施されたため、回収 率が他の地域とくらべて低くなっている。 各地域調査から得られた回答者は合計 4,134 名 （平均回答率 55.1％）である。なお、調査への回 答率は、完全に面接が実施できた者を分子に，調 査対象者から対象外の者（日本語を使用しない者 および調査時点で死亡、転居、入院または入所し ていた者）を除外した人数を分母として計算して いる。回答率は 26.4％（長崎県長崎市） から 81.6％ （鹿児島県吹上町）まで幅があった。いずれの地 区の調査においても、調査に同意した対象者から インフォームドコンセントを書面で得た。 ２．調査方法 １）面接票と調査員訓練 WHO-CIDI 3.0 版のコンピュータ版(CAPI)が使用 された。専用のコンピュータソフトウェアが、所 定の質問を決められた手順に従って調査員の持 参したパソコンの画面に表示し、調査員はこれを 対象者に対して読み上げ、回答をキー入力する形 式である。日本語版 CAPI は、米国の WMH 調査に あたる NCS-R 調査のプログラムを譲りうけ、これ を日本語化することで作成された。WMH 調査票の 翻訳は、英語に堪能な心理学および医学の大学院 生が粗訳を作成し、米国で同調査票の公式トレー ニングを受けた研究者と精神科医１名がこれを チェックし、修正した。少数のフィールドテスト を複数回実施し、日本語としての問題点を修正し た。最終的な日本語訳案は、重要なフレーズにつ いて、英語に逆翻訳し、ハーバード大学の WHM 調 査データコーディネートセンターに送付し、原語 との意味の一致を確認した。 地域ごとに 20-30 名の調査員が募集された。長 崎市調査では、調査員は看護師、教員または心理 系の有資格者から集められた。山形県２市の調査 では、調査員は保健師、看護師等の医療系有資格 者か資格取得予定者から集められた。しかしこれ 以外の地域では調査員は、資格条件なしのボラン ティアとして公募された中からＰＣ操作ができ、 対人関係能力が一定以上ある者が非専門家調査 員として選ばれた。調査員の訓練は、米国で公式 なトレーニングを受けたトレーナー（川上、岩田） 18 - とその補助員が実施した。訓練は５日間で、調査 の概要、調査手順、WMH 調査票の使用方法、模擬 面接などから構成された。 WMH 調査では被験者の負担を軽減するため面接 を２つのパートに区分し、対象者を面接中にサン プリングしていずれのパートの面接を実施する かを決めている。前半（Part I）は全ての対象者 に対して実施され、後半（Part II）は対象者の うちからランダムに選択された者のみに対して 追加調査として実施された。前半部分では主に心 の健康問題（精神障害を含む）の実態と相談・受 診行動を、後半部分では心の健康問題の関連要因 や心の健康に関する意識について調査を行った。 トラウマティックイベントの経験は、Part II 面 接で評価されたため、本研究では Part II 面接デ ータ(N=1,682)を解析した。 ２）主要な調査項目 （１）トラウマティックイベント トラウマティックイベントについては、表１に 示すような 28 のイベントについて、これまでの 生涯に経験したか否か、経験した場合には何歳で 経験したかをたずねた。これらのイベントを表１ に示すように 11 のカテゴリーに再分類した。 （２）PTSD および閾値下 PTSD の診断 米国ハーバード大学医学部のデータコーディ ネーティングセンターから提供された SAS プログ ラムを使用して、面接データから DSM-IV 診断に よる PTSD の生涯診断を行った。さらに PTSD の DSM-IV 診断基準から以下の３つの閾値下 PTSD の 診断を作成した。 ①Ａ２基準を削除 ②Ｃ基準の該当症状数が２個以上（本来は３個 以上） ③Ｃ基準の該当症状数が１個以上（本来は３個 以上） 以上の修正点以外の基準については DSM-IV 診 断に定められているものをそのまま適応した。 従来の PTSD の疫学調査では、通常はトラウマ ティックイベント（複数のイベント経験者の場合 にはそのうち最悪のイベント）について PTSD の 症状項目をたずねて診断を行っている。しかしこ の方法では、選ばれなかったイベントにおいて PTSD が発症しなかったかどうか知ることができ ないため、イベントごとに PTSD の発症危険度が どの程度あるか正しく評定することができない。 この問題を解決するために、WMHJ では複数のイベ ントを経験した者では無作為にイベントを１つ 選びそのイベントに対して PTSD 診断のための情 報を収集する方法をとっている。 （３）基本的属性 基本的属性として、性別、調査時年齢を調査し た。調査時年齢は 20-34 歳、35-44 歳、45-64 歳、 - 65 歳以上に区分した。 19 - 表１ 本研究で調査したトラウマティックイベ ントとカテゴリー化 トラウマティックイベントのカテゴリー 番 号 １．戦争経験 戦闘体験 1 戦争地帯での救援者 2 戦争地帯の市民 3 テロ地域の市民 4 難民 5 誘拐された 6 ２．自動車事故 8 ３．他の事故 有毒な化学薬品にさらされた 7 その他，命に関わるような事故 9 自然災害 10 人災 11 ４．命に関わるような病気 12 ５．暴力被害 子どもの時，養育者に殴られた 13 配偶者や恋人に殴られた 14 他の誰かに殴られた 15 武器で襲われたりおどされたりした 16 ６．性的被害 強姦された 17 性的に暴行された 18 ストーカーにつけられた 19 ７．大切な人の不慮の死 20 ８．周囲の不幸 子どもの重病 21 大切な人の心の傷になるような出来事 22 ９．目撃 死ぬところや死体を目撃したり，誰かが 23 重傷を負うのを見たりした 残虐行為を見た 26 １０．他害 思いがけずに他人に重傷を負わせたり 24 殺したりした わざと他人に重傷を負わせたり，拷問し 25 たり，殺したりした １１．その他 ひどい心の傷になるような出来事，ある 27 いは命に関わるような出来事 話したくなかったから言わなかった出 28 来事 ３．解析 統計解析は、SAS および SUDAAN によって行われ た。Part II 面接は、Part I を終了した対象者 のうちからある基準と確率によって選ばれた者 に対して実施される。このためそのまま粗集計す - ると推定値が偏る。このため、本研究では以下の ような２種類の重みづけを考慮した解析を行っ た。①回答者全員に対して、無回答者による対象 の偏りを補正するために、全ての対象者はその性 別、年齢分布をその地域の国勢調査人口における 性別、年齢構成に合うように重み付けを加えた。 ②さらに Part II 面接の回答者は、その抽出比率 （Part I から Part II に移行する確率）に反比例 した重み付けを行った。さらにイベントをランダ ムに選び PTSD を調査する方法により各イベント と PTSD 発症との関連性を明らかにするためには、 上記の Part II 面接の対象者サンプリングに対応 した重みづけに加えて、トラウマティックイベン トのサンプリングの重みづけを加味した解析が 必要になる。そのため本研究では、Part II 重み づけとイベント選択の重みづけを掛け合わせた 重みづけを使用して解析した。 PTSD、閾値下 PTSD の生涯有病率および 12 ヶ月 有病率（およびその標準誤差）を計算した。又性 別、年齢層による比較も行った。トラウマティッ クイベントカテゴリーごとの生涯経験率と経験 者における PTSD、閾値下 PTSD の生涯有病率、イ ベ ン ト カ テゴ リ ー と の関 連 性 （ オッ ズ 比 ） を discrete survival time model により性別、年齢 層（４区分）を調整したオッズ比（95％信頼区間） を計算した。 ４．倫理的配慮 WMHJ 調査は、地域ごとにそれぞれ岡山大学医学 部（岡山県）、長崎大学医学部（長崎市）および 精神保健研究所（鹿児島県）、山形大学医学部（山 形県）、順天堂大学医学部（横浜市）における研 究倫理審査委員会で調査計画の審査を受け、その 助言に基づいて修正し、承認されている。調査で は、個人同定可能な氏名、住所などの情報はカバ ーシートと呼ばれる台帳にしか記録せず、PC に保 存される面接データには対象者 ID のみが入力さ れることとした。また面接時に入力されたデータ は、各地域の調査センターのパソコン上で管理さ れ、調査終了後に技術支援センターに転送された。 これらのデータ転送過程においては、個人を同定 可能な情報は各地域の調査センターに切り離し て保管され、個人同定不可能な情報のみをやりと りすることで個人情報の保護に配慮した。 Ｃ．結果 Ｃ基準を 1 個または 2 個以上にした閾値下 PTSD の生涯有病率は 2.2 あるいは 1.8％、12 ヶ月有病 率は 1.2 および 0.9％と PTSD のそれにくらべて 1.3～2.3 倍高かった（表２、３）。A2 基準を削除 した閾値下 PTSD は本来の PTSD と差がなかった。 このＣ基準の症状数を変更した閾値下 PTSD の生 涯有病率は女性、20-34 歳の若年層に多かった。 20 - またその 12 ヶ月有病率は女性、35-49 歳の中年層 に多かった。 C 基準を 2 個以上にした閾値下 PTSD の生涯有病 率は、暴力被害、性的被害、周囲の不幸、他害の 経験者で 4.5～11％と頻度が高かった（表４）。暴 力被害、周囲の不幸は有意にこの閾値下 PTSD と 関連していた(p<0.05)。 Ｄ．考察 わが国の地域住民の代表サンプルに対する調 査データからも、Ｃ基準の症状項目数を緩和した 場合に PTSD の有病率は大きく増加することが明 らかとなった。今回の解析では PTSD と閾値下 PTSD と合併した疾患カテゴリーを作成し分析したが、 閾値下 PTSD のみの有病率は、PTSD のそれから PTSD＋閾値下 PTSD のそれを差し引いたものにな るので、表１からは閾値下 PTSD のみの有病率は、 生涯有病率で 0.56～0.92％、12 ヶ月有病率で 0.20 ～0.50％と考えられる。これは韓国での報告（閾 値下 PTSD の生涯有病率 2.7％）(Jeon et al. 2007)に比べると少ない。しかし PTSD の半分ある いは同等程度の頻度で、閾値下 PTSD を持つ者が いると考えられる。 閾値下を含めた PTSD の生涯有病率は女性では 約３％、20-34 歳の若年層でも 3.5％と高かった。 12 ヶ月有病率も女性では約 1.5％、35-49 歳の中 年者では 1.7～2.4％に達していた。女性や若年者 をハイリスク集団とした PTSD に関する予防、あ るいは教育啓発、相談が効果的と考えられる。生 涯有病率と 12 ヶ月有病率でピーク年齢が異なる 理由は明らかでないが、最近の出生コホートの者 に PTSD リスクが増加する一方で、35-49 歳の中年 者において発生しやすいトラウマティックイベ ントがこの群における 12 ヶ月有病率を増加させ ているのかもしれない。あるいは若年層は PTSD から回復しやすいが、中年者では PTSD が慢性化 しやすい可能性も考えられる。今後の検討が必要 である。 諸外国で観察されたと同様に、PTSD でも閾値下 を含む PTSD でも、暴力被害および周囲の不幸（大 切な不慮の死、大切な人の心の傷）が有意にそ のリスクと関連していた。また有意ではないが 性的被害、目撃を経験した者でも生涯有病率が 高かった。韓国では、閾値下 PTSD には、自然 災害、戦争体験、目撃、他者の心の傷になる出 来事がより関連するとの研究もある(Jeon et al. 2007)。しかしながら、本研究では、PTSD と閾値 下を含む PTSD の場合で関連するトラウマティッ クイベントの種類に大きな差は認められなかっ た。 DSM-IV 診断の A2 基準については、これを削 除しても PTSD の診断に変化はなかった。これは - 諸外国の研究と一致した結果であった (Breslau & Kessler, 2001; Creamer, McFarlane & Burgress, 2005) (Kilpatrick et al, 1998; Schnurr et al, 2002)。 Ｅ．結論 本年度研究では、DSM-IV 診断基準を満たさない 心的外傷後ストレス障害(PTSD)に注目し、その頻 度 と ト ラ ウマ テ ィ ッ クイ ベ ン ト との 関 連 性 を WMHJ データベースを用いて解析した。DSM-IV 診 断による PTSD の C 基準（回避と麻痺症状）の個 数を 3 個以上から 1 ないし 2 個以上に変更した閾 値下 PTSD の生涯有病率は 2.2 あるいは 1.8％、12 ヶ月有病率は 1.2 および 0.9％と PTSD のそれにく らべて 1.3～2.3 倍増加した。D 基準（覚醒症状） の症状数を 1 個に変更した場合は有病率に影響を 与えなかった。閾値下 PTSD の生涯有病率は女性、 20-34 歳の若年層に多かった。同 12 ヶ月有病率は 女性、35-49 歳の中年層に多かった。C 基準を 2 個以上にした閾値下 PTSD の生涯有病率は、暴力 被害、性的被害、周囲の不幸、他害の経験者で 4.5 ～11％と高かった。暴力被害、周囲の不幸は有意 に閾値下 PTSD と関連していた(p<0.05)。C 基準の 該当症状を１ないし２個以上にした場合の閾値 下 PTSD の頻度は生涯有病率で約２％、12 ヶ月有 病率で約１％と大きく増加した。特に女性や若年 層では３％以上の生涯有病率が認められた。閾値 下 PTSD の発症には、PTSD と同じく暴力被害、性 的被害、有意ではないが周囲の不幸、他害が関連 する傾向にあった。 Ｆ．健康危険情報 該当せず。 Ｇ．研究発表 １．論文発表 該当なし。 ２．学会発表 該当なし。 Ｈ．知的財産権の出願・登録状況 該当せず。 Ｉ．謝辞 WMHJ 2002-2006 調査の共同研究者は下記の通り である。また各地域の調査員および調査センター スタッフ、調査をご支援いただいた行政関係者、 民生委員、愛育委員の皆様、調査にご協力いただ いた対象者の方に深く感謝いたします。 川上憲人 1，大野 裕 2，中根允文 3，中村好一 4，深尾 彰 5，堀口逸子 6，立森久照 7，岩田 昇 8，宇田英典 9，中根秀之 10，渡邉 至 4，大類真 21 - 嗣 5，船山和志 11，長沼洋一 7， 古川壽亮 12， 畑 幸宏 13，小林雅與 4，阿彦忠之 14，山本祐子 6，三宅由子 7，竹島 正 7，吉川武彦 15 1 東京大学大学院医学系研究科精神保健学分野，2 慶應義塾大学保健管理センター，3 長崎国際大学 人間社会学部，4 自治医科大学公衆衛生学教室，5 山形大学大学院医学系研究科公衆衛生学講座，6 順天堂大学医学部公衆衛生学教室，7 国立精神・ 神経センター精神保健研究所，8 広島国際大学心 理科学部臨床心理学科，9 鹿児島県大隅地域振興 局保健福祉環境部長 兼 鹿屋保健所長，10 長崎 大学大学院医歯薬学総合研究科，11 横浜市鶴見福 祉保健センター，12 名古屋市立大学大学院医学研 究科精神・認知・行動医学分野，13 鹿児島大学大 学院医歯学総合研究科社会・行動医学精神機能病 学，14 山形県村山保健所，15 中部学院大学人間 福祉学科 Ｊ．引用文献 Breslau N & Kessler R (2001). The Stressor Criterion in DSM-IV Posttraumatic Stress Disorder: An Empirical Investigation. Biol Psychiatry 50, 699–704. Creamer M, McFarlane AC & Burgess P (2005). Psychopathology following trauma: the role of subjective experience. J Affect Disord 86, 175-182. Kilpatrick DG, Resick HS, Freedy JR, et al (1998). Posttraumatic stress disorder field trial: evaluation of the PTSD construct - criteria A through E, in DSM-IV sourcebook. Edited by Widiger TA, Frances AJ, Pincus HA, et al. Washington, DC, American Psychiatric Association. Schnurr PP, Spiro III A, Vielhauer MJ, Findler MN & Hamblen JL (2002). Trauma in the lives of older men: findings from the Normative Aging Study. Journal of Clinical Geropsychology 8, 175-187. Breslau N, Lucia VC, Davis GC. Partial PTSD versus full PTSD: an empirical examination of associated impairment. Psychol Med. 2004; 34: 1205-14. Stein MB, Walker JR, Hazen AL, Forde DR. Full and partial posttraumatic stress disorder: findings from a community survey. 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Depress Anxiety. 2007; 24: 577-85. 参考：DSM-IV 診断による心的外傷後ストレス障害 (PTSD)の診断基準 Ａ．その人は、以下の２つがともに認められる外 傷的な出来事に暴露されたことがある。 (1)実際にまたは危うく死ぬまたは重症を負うよ うな出来事を、１度または数度、あるいは自分ま たは他人の身体の保全に迫る危険を、その人が体 験し、目撃し、または直面した。 (2)その人の反応は強い恐怖、無力感または戦慄 に関するものである。 Ｂ．外傷的な出来事が、以下の 1 つ（またはそれ 以上）の形で再体験され続けている。 (1)出来事の反復的、侵入的、苦痛な想起で、そ れは心像、思考、または知覚を含む。 (2)出来事についての反復的で苦痛な夢 (3)外傷的な出来事が再び起こっているかのよう に行動したり、感じたりする（その体験を再体験 する感覚、錯覚、幻覚、および解離性フラッシュ バックのエピソードを含む、また、覚醒時または 中毒時に起こるものを含む）。 (4)外傷的出来事の１つの側面を象徴し、または 類似している内的または外的きっかけに暴露さ れた場合に生じる、強い心理的苦痛 (5)外傷的出来事の 1 つの側面を象徴し、または 類似している内的または外的きっかけに暴露さ れた場合の生理学的反応性 Ｃ．以下の 3 つ（またはそれ以上）によって示さ れる、（外傷以前には存在していなかった）外傷 と関連した刺激の持続的回避と、全般的反応性の 麻痺： (1)外傷と関連した思考、感情、または会話を回 避しようとする努力 (2)外傷を想起させる活動、場所または人物を避 けようとする努力 (3)外傷の重要な側面の想起不能 (4)重要な活動への関心または参加の著しい減退 (5)他の人から孤立している、または疎遠になっ ているという感覚 (6)感情の範囲の縮小（例：愛の感情を持つこと ができない） (7)未来が短縮した感覚（例：仕事、結婚、子供、 または正常な寿命を期待しない） Ｄ．（外傷以前には存在していなかった）持続的 な覚醒亢進症状で、以下の 2 つ（またはそれ以上） によって示される。 (1)入眠、または睡眠維持の困難 (2)いらだたしさまたは怒りの爆発 (3)集中困難 22 - (4)過度の警戒心 (5)過剰な驚愕反応 Ｅ．障害（基準Ｂ、Ｃ、およびＤの症状）の持続 期間が 1 カ月以上 Ｆ．障害は、臨床的に著しい苦痛、または社会的、 職業的、または他の重要な領域における機能の障 害を引き起こしている。 - 23 - n 全体 n 全体 け人数 け人数 % SE DSM-IV 診断 PTSD 重みづ % SE - け人数 け人数 SE: 標準誤差. 24 - % SE 重みづ % SE け人数 け人数 % % SE 性別 年齢層 1682 21.4 1.27 0.22 30.8 1.83 0.39 36.9 2.19 0.41 男性 734 3.8 0.48 0.26 5.9 0.74 0.41 8.8 1.12 0.39 女性 948 17.6 1.97 0.38 24.9 2.79 0.63 28.1 3.15 0.63 20-34 306 9.4 2.34 0.79 14.0 3.49 1.18 14.00 3.49 1.18 35-49 402 5.3 1.40 0.49 6.5 1.71 0.52 9.4 2.50 0.77 50-64 525 3.0 0.67 0.23 4.5 0.99 0.30 6.0 1.34 0.38 65+ 449 3.7 0.81 0.31 5.9 1.29 0.45 7.4 1.64 0.56 SE: 標準誤差. 表３. わが国における DSM-IV 診断による PTSD および閾値下を含む PTSD の 12 ヵ月有病率（％）：世界精神保健 日本調査データ（N=1682） PTSD+閾値下 PTSD C 基準の必要症状を C 基準の必要症状を 3 から 2 へ減少 3 から 1 へ減少 重みづ SE 性別 年齢層 1682 11.85 0.70 0.17 15.19 0.90 0.22 20.17 1.20 0.27 男性 734 0.61 0.08 0.08 2.20 0.28 0.20 5.18 0.66 0.39 女性 948 11.24 1.26 0.30 12.99 1.46 0.32 14.99 1.68 0.34 20-34 306 3.23 0.81 0.41 3.23 0.81 0.41 3.23 0.81 0.41 35-49 402 5.31 1.40 0.49 6.45 1.71 0.52 9.15 2.42 0.77 50-64 525 0.88 0.20 0.10 0.88 0.20 0.10 1.60 0.36 0.16 65+ 449 2.43 0.54 0.26 4.63 1.02 0.41 6.19 1.36 0.53 26.01 19.91 38.72 15.61 ３．他の事故 ４．命に関わるような病気 ５．暴力被害 ６．性的被害 - 25 - 40.75 7.75 25.45 ９．目撃 １０．他害 １１．その他 OR 6.81 4.70 1.64 10.95 3.59 7.64 4.48 1.74 2.98 2.79 0.86 4.23 3.00 0.72 7.39 1.28 3.05 4.75 0.71 1.07 1.55 0.34 1.52-11.74 0.24-37.16 0.21-2.47 2.22-24.59 0.52-3.18 0.73-12.69 2.29-9.86 0.18-2.88 0.29-3.89 0.42-5.75 0.05-2.64 0.01 0.39 0.60 <0.01 0.59 0.13 <0.01 0.64 0.92 0.51 0.30 p 値* 3.75 2.21 0.57 7.61 1.70 2.41 2.83 0.62 1.42 1.10 0.46 OR 1.61-8.74 0.22-22.65 0.20-1.67 2.77-20.89 0.68-4.27 0.73-8.00 1.45-5.50 0.19-1.99 0.48-4.16 0.32-3.74 0.10-1.99 信頼区間 95% 閾値下 PTSD† <0.01 0.51 0.30 <0.01 0.26 0.15 <0.01 0.42 0.52 0.88 0.29 p 値* 問したり，殺したりした）、その他（ひどい心の傷になるような出来事，あるいは命に関わるような出来事、話したくなかったから言わなかった出来事）． や死体を目撃したり，誰かが重傷を負うのを見たりした、残虐行為を見た）、他害（思いがけずに他人に重傷を負わせたり殺したりした、わざと他人に重傷を負わせたり，拷 れたりした）、性的被害（強姦された、性的に暴行された、ストーカーにつけられた）、周囲の不幸（子どもの重病、大切な人の心の傷になるような出来事）、目撃（死ぬところ た、その他，命に関わるような事故、自然災害、人災）、暴力被害（子どもの時養育者に殴られた、配偶者や恋人に殴られた、他の誰かに殴られた、武器で襲われたりおどさ ¶ 合併したカテゴリー：戦争経験（戦闘体験、戦争地帯での救援者、戦争地帯の市民、テロ地域の市民、難民、誘拐された）、３．その他の事故（有毒な化学薬品にさらされ 1.75 4.70 0.77 3.39 1.24 3.47 1.19 0.85 1.51 1.57 0.60 信頼区間 SE (%) 性別と年齢層を調整. 1.48 4.70 0.71 3.00 0.83 3.09 1.05 0.79 1.10 1.57 0.43 SE ‡ 5.33 4.70 1.48 8.13 2.41 6.48 4.03 1.46 1.93 2.79 0.44 (%) 閾値下 PTSD の診断は、DSM-IV 診断 C 基準の必要症状を 3 から 2 へ減らしたもの. 3.35 5.24 3.93 1.56 3.86 5.12 4.22 4.73 4.74 4.91 1.39 SE 95% DSM-IV 診断 PTS PTSD† † SE: Standard error; OR: odds ratio. 12.01 ８．周囲の不幸 44.36 17.94 ２．自動車事故 ７．大切な人の不慮の死 9.53 % １．戦争経験 イベントカテゴリー¶ 重みづ PTSD 重みづ 閾値下 3 から 1 へ減少 閾値下含む PTSD の生涯有病率 3 から 2 へ減少 ト経験率 重みづ C 基準の必要症状を 生涯におけるイベントと閾値下含む PTSD との関連性‡ PTSD+閾値下 PTSD 生涯のイベント経験者における 調査データ（N=1682） 生涯のイベン DSM-IV 診断 PTSD C 基準の必要症状を 表４ わが国におけるにおける生涯のトラウマティックイベントの経験率と閾値下含む PTSD との関連：世界精神保健日本調査データ（N=1682） 表２. わが国における DSM-IV 診断による PTSD および閾値下を含む PTSD の生涯有病率（％）：世界精神保健日本 Ｈ21 年度厚生労働科学研究費補助金（こころの健康科学研究事業） 分担研究報告書 DV 被害を受けた母子へのフォローアップ研究 ― １年後の精神的健康・行動・生活と母子相互作用の変化に関する検討 ― 吉晴１）・加茂登志子２） 分担研究者 金 研究協力者 丹羽まどか２）・中山未知２）・廣野方子２）・加藤寿子２）・氏家由里２）・正木智子１）・ 大澤香織３） １） 国立精神・神経センター 精神保健研究所 ２） 東京女子医科大学附属女性生涯健康センター ３） 東海学院大学 研究要旨 人間関係学部 本研究では一時保護施設などを利用後，精神科に通院する母親とその子ども（42 組） を対象に，母子双方の精神状態および問題行動が時間経過に伴ってどのように変化するか，そして母 子間でどのように影響し合うかを１年間の追跡調査を通じて検討した。その結果，①母親が受けた身 体的暴行と性的強要の頻度が多いほど，母親の精神症状（PTSD 症状，解離症状）も悪化する，②調 査開始１年を経過しても DV が及ぼした生活への悪影響は改善されにくく，母親の PTSD 症状も中等 症レベルで維持される，③女児の方が男児よりも精神的健康の状態は悪く，問題行動も維持される（母 親評価），④子どもの問題行動や精神状態は，母親の精神状態のみならず，母親の養育態度に対する子 どもの判断（自分を養護してくれているかどうか）にも左右されうる，⑤母親は子どもの状態を比較 的よく認識できているが，非行的行動や攻撃的行動などの問題を，子ども自身よりも深刻に捉えてい る，といったことが明らかにされた。 A�研究目的 （2005）による公立一時保護所での調査では，同 伴する全ての子どもたちに母親の暴力被害の目撃 夫や恋人などパートナーから受ける暴力，すな が認められ，そのうち 23％の子どもが母親と同じ わ ち ド メ ス テ ィ ッ ク バ イ オ レ ン ス （ Domestic 加害者から日常的に身体的虐待を受けており，精 Violence; 以下 DV と略記）による被害が配偶者だ 神的暴力を含めると全体で 54％の子どもたちが虐 けでなく，子どもの精神健康面にまで影響を及ぼ 待被害を受けている実情が浮き彫りとなった。そ すことについては，公立一時保護所（金・柳田ほ して，一時保護所に同伴した子どもの精神健康は か，2005; 石井，2005）や母子生活自立支援施設 実際の暴力被害を受けた母親と同様，重篤に阻害 （奥山，2005）に入所中の母子を対象にした調査 された状態にあることが明らかにされている によって指摘されている。例えば，金・柳田ほか （金・柳田ほか，2005; 石井，2005）。 - 27 - また，DV 被害やその目撃だけではなく，被害後 DV 被害によって阻害される心理機能を検討す も（対象年齢は 2～18 歳）であった。母親は薬物 の母子の精神状態が相互に影響を及ぼす可能性も 治療を中心とした精神医学的治療を継続中である。 b. DV 被害状況 指摘されている。金・柳田ほか（2005）は，母子 また，被害後の症状に関する心理教育や子どもへ ① DVSI（Domestic Violence Screening Inventory） IES-R を使用した。IES-R は PTSD の三症状であ 関係の悪化と子どもの「攻撃的行動」との間に関 の対応に関するグループ療法にも参加している。 母親の DV 被害度を把握するため，「身体的暴 る「侵入症状」， 「回避・麻痺症状」， 「過覚醒症状」 連があることが示され，母子関係の質が子どもの なお，本調査の除外基準は（1）現在治療中の幻 行・傷害」，「性的強要」，「心理的攻撃」の３つの 「攻撃的行動」の予測に有効であることを報告し 覚，妄想，緊張病症状を呈する精神疾患またはて 下位尺度（計 15 項目）からなる DVSI（石井・飛 ている。DV の渦中にあった母子にとっては，「攻 んかん，または中枢性神経疾患，（2）最近１年の 鳥井ほか，2003）を使用した。 撃的行動」のような暴力にまつわる些細な行動や アルコール薬物乱用による入院歴，（3）頭蓋内の 心理状況の一つ一つが過敏に双方の精神状態を混 器質的病変もしくは外傷，（4）過去３ヵ月以内の 「DV による生活への影響度」， 「DV 開始状況」， 「利 PDS（長江・廣幡ら，2007）は DSM-Ⅳ-TR（APA, 乱させ，母子関係を悪化に導くことは想像に難く 自殺企図による救急外来受診もしくは入院，（5） 用施設」， 「現在の婚姻状況（別居期間）」 ， 「加害者 2003）による PTSD の診断基準に対応した成人用 ない。しかし，一時保護施設などを利用した後の 訴訟中，であり，いずれかに該当する者は対象か との接触（種類と頻度） 」， 「子どもの被害状況」に の自記式質問紙である。PTSD の判定に加え，症 母子の実態については十分に明らかにされていな ら除外した。 ついても聴取した。 状の総合的重症度や機能障害などを測定すること るため，PTSD のスクリーニングで用いられる ④ PDS（Posttraumatic Diagnostic Scale : 日本語 また，DVSI に加えて「DV 被害内容と期間（月）」 ， 本調査は現在も継続中である。今年度は 2006 いのが実状である。 そこで当研究班は東京女子医科大学附属女性生涯 年 5 月 15 日～2010 年 1 月 6 日に調査を実施した 健康センターメンタルケア科において，一時保護 母子を分析対象とした。 子を対象に追跡研究を実施するプロジェクトを立 ② 出来事チェックリスト DV 被害の他に外傷的出来事に遭遇しているか 主治医（精神科医: 本研究の分担研究者）から ⑤ DES-Ⅱ（Adolescent Dissociative Experiences Scale: 成人版解離性尺度） ⑥ PTCI（Posttraumatic Cognition Invent- ２）手続き ち上げた。 版外傷後ストレス診断） が可能である。 を確認するために使用した。 施設などを利用した後にフォローを必要とする母 に関する 22 項目からなる自記式質問紙である。 c. DV 被害後の母親の精神状態 ory: 日本版外傷後認知尺度） そのプロジェクトの一環として行った研究 紹介を受け，研究に関して十分に説明された母子 ① SCID（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ ⑦ TAC-24（Tri-axial Coping Scale 24- （金・加茂ほか，2008）にひき続き，本研究では を対象に，初回調査をベースラインとして３ヵ月 Axis Ⅰ Disorder; DSM-Ⅳ第Ⅰ軸障害構造化面接） item version） 対象者をさらに増やして，母子双方の精神状態お （13 週±１週）ごとに追跡調査を行った。調査は ② M.I.N.I.（The Mini-International Neuro- よび問題行動が時間経過に伴ってどのように変化 面接方式で行い，母子それぞれに心理士１名（ま psychiatric Interview ; 精神疾患簡易構造化面接 ス対処の変化を検討するため，DES-Ⅱ，PTCI（長 するか，母子間でどのように影響し合うかを検討 たは２名）がついて対応した。母子双方のプライ 法） 江・増田ほか，2004），TAC-24（神村・海老原ほ する。昨年度の報告書では，母子双方の精神状態 バシーを守るため，別室にて調査を実施した。 B. 研究方法 2000）はいずれも DSM-Ⅳ-TR（APA, 2003）によ トラウマ遭遇後に見られる特徴的な認知（「自己に 本調査にて使用した心理尺度，および聴取内容 る精神疾患の診断に用いられる半構造化面接であ 関する否定的認知」，「自責の念」，「世界に対する （基本属性，被害状況など）については以下のと る。本調査では，DV 被害によって生じると考えら 否定的認知」 ）に関する自記式質問紙であり，３下 おりであった。 れる外傷後ストレス障害（PTSD）の症状の程度お 位尺度 36 項目で構成されている。また，TAC-24 よび診断基準の該当の有無を確認するため，SCID はストレスに対して行う対処方略（認知・行動） の PTSD のみを実施した。また，PTSD 以外の精 の偏りや頻度に関する自記式質問紙（全 24 項目） 神症状も確認するため，M.I.N.I.を実施した。 である。TAC-24 は３つの上位尺度（「問題解決・ ３）調査材料 a. 基本属性 母子の年齢，生年月日の他に，現在の生活（生 １） 調査対象者 サポート希求」，「問題回避」，「肯定的解釈と気そ 活費，就職状況），既往歴，学歴・職歴，飲酒・喫 一時保護施設などを利用した後，DV 被害を主訴 として精神科に外来受診している母親とその子ど - か，1995）を使用した。DES-Ⅱは解離症状の程度 に関する 28 項目の自記式質問紙である。PTCI は 年度の報告書では，母子間でどのように影響し合 うかも検討し，結果の全体像を報告する。 SCID （First, M. B., Gibbon, M., et al.，2003） と M.I.N.I.（Sheehan, D. V., & Lecrubier, Y., および問題行動が時間経過に伴ってどのように変 化するか，という点に重点を置いて報告した。今 DV 被害によって阻害される認知機能やストレ 煙歴，ソーシャルサポート，原家族における DV ③ IES-R（Impact of Event Scale-Revised: らし」）と８つの下位尺度（「情報収集」，「放棄・ の有無（対象者と加害者）について聴取した。 改訂版出来事インパクト尺度） 諦め」， 「肯定的解釈」， 「計画立案」， 「回避的思考」， 28 - - 29 - 「気晴らし」 ， 「カタルシス」， 「責任転嫁」）から構 ムである。もぐらーずでは，PC 上に 2 つの指標（メ るため，11 歳以上の子どもには母親と同様に 成されている。 ガネをかけたモグラとかけていないモグラ）がラ IES-R を使用した。IES-R は PTSD の三症状であ ンダムに表示され，メガネをかけたモグラ（ター る「侵入症状」， 「回避・麻痺症状」， 「過覚醒症状」 動面の問題における時系列的変化を検討において ゲット指標）が出現した場合にのみスペースキー に関する 22 項目からなる自記式質問紙である。 は，12 ヵ月にわたる全 5 回の調査全てに参加した なお，PTCI と TAC-24 は調査前に回答し，調査 なお，母親の精神的健康と子どもの精神面・行 を押すことが課題とされる。課題は 10 分間連続で 当日に持参するように依頼した。 行われる。10 分経過後，正答率，反応時間，正答 d. に参加した母子は以下の通りであった。 DV 被害後の子どもの精神状態と問題行動 ① Child Behavior Checklist/4-18（CBCL） 子どもの精神状態・問題行動を評価するため， ４歳以上の子どもには CBCL/4-18（井潤・上林ほ 母親および子どもを分析対象とした。 ⑦ PBI（Parental Bonding Instrument） 数と反応時間のばらつき，ターゲット以外の指標 PBI（Parker, 1979）は親の養育態度を評価する に反応した率（お手つき），ターゲットを見逃しし ための自記式質問紙（子ども評定）である。本研 母子 42 組。母親 31 名（36.52±6.24 歳），子ど た率（見逃し）が自動的に算出されるシステムに 究では小川（1991）の翻訳による日本語版の尺度 も 42 名（男児 19 名，7.45±3.55 歳; 女児 23 名， なっている。 を使用した。PBI は２因子（養護［care］因子， 8.04±4.05 歳）。 か，2001）を用いた。CBCL の各質問について， ベースライン期 過保護［over-protection］因子）25 項目から成り 母親が普段の子どもの様子に基づいて評定した。 ④ ADHD RS-Ⅳ-J（ADHD-Rating Scale 立っており，自身の母親の養育態度について「非 なお，CBCL/4-18 は全 118 項目，２つの上位尺度 Ⅳ: 日本語版注意欠陥／多動性障害評価尺度） 常にそうだ」 （３点）から「まったく違う」 （０点） （「内向尺度」， 「外向尺度」）と８つの下位尺度（「ひ ADHD RS-Ⅳ-J（山崎，2001）は ADHD の特 までの４段階で子どもに評定するように求めた。 きこもり」，「身体的訴え」，「不安／抑うつ」，「社 徴である多動，注意散漫，衝動性を評価するため 養護因子の得点が低いほど，過保護因子の得点が 会性の問題」，「思考の問題」，「注意の問題」，「非 の自記式質問紙（他者評定。本調査では母親が評 高いほど，養育態度を肯定的に評価したことにな 行的行動」，「攻撃的行動」）から構成されている。 定）である。ADHD RS-Ⅳ-J は不注意（9 項目）， る。 なお，３歳以下の子どもには CBCL/2-3（中田・ 多動・衝動性（9 項目）の計 18 項目で構成されて 上林ほか，1999）を使用し，CBCL/4-18 と同様に おり，4 段階で評定される。 母親が評定を行った。２つの上位尺度（「内向尺度」， 「外向尺度」 ）は CBCL/4-18 と共通する。 ⑤ CDC（The Child Dissociative Check- 認を受けた上で実施した。調査中および調査直後 list, version 3.0: 子ども版解離評価表） に対象者（母子）が気分・体調の悪化を訴えた場 される認知機能を検討するため，Putnam（1993） ォローする体制をとった。また，調査終了後に気 ８歳以上の子どもに対しては，CBCL の本人評 によって開発された CDC を使用した。CDC は解 分の悪化が維持されたり不安が増大し続ける場合 定（自記式）である YSR にて自らの行動や精神状 離症状の程度に関する 20 項目の自記式質問紙で に備えて，調査研究用ホットライン（携帯電話， 態を評価するように求めた。YSR は全 113 項目で あり，本調査では母親が評定した。 電子メール）を設置し，診療時間内は電話にて， あり，下位尺度は CBCL と同様であるため，母子 母子 26 組。母親 21 名，子ども 26 名（男児 8 名，女子 18 名）。 12 ヵ月後（１年後）フォローアップ期 母子 25 組。母親 21 名，子ども 25 名（男児 21 名，女子 25 名）。 なお，12 ヵ月間のフォローアップ調査を完遂し た母子は 20 組（母親 18 名，子ども 21 名）であ なお，母親評定による CBCL，ADHD RS-Ⅳ-J， および CDC は調査前に回答し，調査当日に持参す ム ９ヵ月後フォローアップ期 診療時間外はメールにて対応できるようにした。 間の評価比較が可能である。 ③ もぐらーず（ADHD テストプログラ ６ヵ月後フォローアップ期 ４）倫理面への配慮 合は，速やかに調査を中断し，クリニックにてフ YSR） 名，女子 17 名）。 名，女子 21 名）。 本調査は東京女子医科大学の倫理委員会にて承 Report: 母子 26 組。母親 22 名，子ども 31 名（男児 14 母子 34 組。母親 25 名，子ども 34 名（男児 13 母親と同様，子どもにも DV 被害によって阻害 ② ユースセルフレポート（Youth Self ３ヵ月後フォローアップ期 るように依頼した。 った。 C. 研究��と�� ２）母親の基本属性（N=31） もぐらーず第３版） もぐらーずは，のるぷろライトシステムズ社が 作成した注意欠陥多動性障害（Attention Deficit ⑥IES-R（Impact of Event Scale-Revised: 改訂版出来事インパクト尺度） Hyperactivity Disorder）の研究用テストプログラ - DV 被害によって阻害される心理機能を検討す 30 - １）調査対象者 既往歴 今年度は 2006 年 5 月 15 日～2010 年 1 月 6 日 あった。 に調査を実施した母子を分析の対象とした。各期 - 31 - 精神科の既往歴のあったものは 1 名で 最終学歴 高校中退 2 名，高卒 4 名，専門学校 名，12 ヵ月後フォローアップ期：3 名）。 卒 5 名，短大卒 11 名，大学卒 9 名であった。 原家族における DV の有無 ール，待ち伏せ，住居に現れる，実家に無言電話 点との間（r=.42, p<.05），最悪時の「性的強要」 や荷物が届く等）。 の得点の間（r=.54, p<.01），最近 1 年の「性的強 要」の得点の間（r=.47, p<.01）にそれぞれ有意な 対象者（母親）31 全員が働いた経験をもっていた（正社 名のうち，2 名未回答であったため 29 名について 員 21 名，パート 7 名，アルバイト 16 名，その他 報告する。対象者（母親）の両親間に DV があっ 42 名のうち 38 名（90.5%）が DV を目撃してお したがって，DV 被害の中でも身体的暴行と性的 ［派遣社員など］3 名；重複あり）。現在，31 名中 たと報告した者は 29 名中 8 名（27.6％）であった り，31 名（73.8%）が直接被害を受けていたこと 強要の被害頻度が多いほど，母親の精神症状が出 18 名が無職であった（全体の 58.1％）。 （20 名が「なし」，1 名が「不明」）。一方，加害者 が明らかとなった。直接被害については，子ども 現・悪化するといえる。特に，性的強要が母親の 側の両親間に DV があったと報告した者は 29 名中 の 50.0％が１年以上，9.5％が１年未満の期間で父 PTSD 症状や解離症状の出現・悪化させることが 19 名であり，全体の 65.5％を占めていた（3 名が 親から暴力を受けており（Fig.３） ，19.0％がほぼ 明らかとなった。 「なし」7 名が「不明」） 。 毎日被害に遭っていた（Fig.４）。さらに，DV の 職 歴 婚姻歴 30 名が初婚，1 名が再婚であった。ベ ースライン期において，31 名中 15 名が加害者と 子どもの被害状況について 正の相関が認められた。 目撃に関しては，子どもの 71.4%以上が１年以上 離婚しており，14 名が別居中であった。 ソーシャルサポート b. 全員が何らかの心理的サ ２） DV 被害状況 （Fig.５），66.7%が週のほとんどで母親が受ける a. DV を目撃していた（Fig.６）。 ポート資源をもっていた（頼れる人：平均 4.4 名， 気が楽になる人：平均 3.23 名）。 母親の被害状況について d. 調査を完遂した者 18 名を対象に，DV 被害によ る生活への影響度の変化を Fig.7 に示した。Fig.7 DV の開始時期が結婚後であったのは 31 名中 11 名（35.5%）であり，そのうち 7 名は妊娠中，4 名 DV 被害による生活への影響度 を見ると，母親自身に関しては３ヵ月時点におい c. DV 被害による PTSD の有無 て生活への悪影響はやや軽減するものの，その後 調査が終了した 22 名のソーシャルサポート資 は出産後に体験したことを報告した。他は交際中 出来事チェックリストの結果，DV 被害の他に外 源に関しては，1 年後に頼れる人の平均人数はほ （17 名），婚約中（2 名），同棲中（2 名，うち 1 傷的出来事を体験したことを報告する者はいたが， とんど変わらず（ベースライン期：4.0 人，12 ヵ 名は婚約と同時に同棲）に DV を体験していた。 対象者全員が「最も影響を受けた出来事」として わたって DV 被害による生活への悪影響は維持さ 月後フォローアップ期：3.5 人），気が楽になる人 DVSI の結果を Table1，被害内容については DV 被害に関わるものを挙げていた。調査初回（ベ れてしまい，なかなか改善されないことを示唆す の平均人数がやや増えていた（ベースライン期： Table2 に示した。金・加茂ほか（2008）と同様， ースライン期）において SCID を行った結果， るものといえるだろう。また，金・加茂ほか（2008） 3.0 人，12 ヵ月後フォローアップ期：3.9 人） 。 全員が長期的な心理的暴力を受けており，付随し PTSD の診断基準を満たした者は 31 名中 20 名で と同様に，加害者から新たな危害を加えられる不 て身体的暴力，追求を受けていた。また，性的強 あった（全体の 64.5％）。 安（待ち伏せや子どもの連れ去り等）や新たな生 もさまざまな場面で多くの支障が生じていた。 これらの結果は，加害者から離れた後も長期に 31 名中 23 名に飲酒歴があった（現在飲 要も受けていた人は 31 名中 19 名（61.3％）もい 母親の DV 被害の頻度と PTSD 症状との関連を 活に対する不安（居住場所，経済面など），子ども 酒者は 11 名）。そのうち 1 名が M.I.N.I.のアルコ た。さらに，分析対象となった母親の 74.2%が 5 みるため，DVSI 得点と IES-R の下位尺度得点お への対応に関する不安は毎回報告された。加害者 ール依存およびアルコール乱用の項目に該当して 年 以 上 被 害 に 遭 っ て お り （ Fig.1 ）， 半 数 以 上 よび総得点との間で Pearson の積率相関係数（r） から離れた後に生じる新たな不安や心配に長期間 いた。 （58.1%）がほぼ毎日なんらかの被害に遭ってい を算出した（Table3）。Table3 に示したとおり， 悩まされ続けている様子が伺え，DV 被害者の生活 調査が終了した 22 名の飲酒状況については，ベ たことが明らかになった（Fig.2）。Fig.2 を見ると， 最近１年の DVSI 総得点と IES-R 得点との間に有 支援が重要な役割を果たすことが示唆される。 ースライン期（5 名）よりも１年後（10 名）に飲 「ほぼ毎日（58.1%）」の次に「週 4～5 回（12.9%）」 意な正の相関関係が認められた。DV 被害のうち， 酒者が増えていたが，就職などにより，付き合い 被害に遭っていた人が多く，したがって対象者は 特に「身体的暴行」と「性的強要」の得点が IES-R で飲みに行く機会が増えたことが大きく，飲酒の 日常的に暴力を受けていたことがわかった。なお， 得点との間に有意な正の相関が見られた。また， 母親の精神症状を評価するため，M.I.N.I を実施 問題による増加ではなかった。 「その他（12.9%）」については「気分によって変 最もひどかった時期（最悪時）の「性的強要」の した。M.I.N.I に記載されている，いずれかの精 わるのでわからない」，「３ヵ月ごとに集中的に暴 得点と IES-R 得点との間にも有意な正の相関関係 神疾患で診断基準（ただし現在症のみ）を満たし 31 名中 14 名に喫煙歴があった（現在喫 力を振るう」 ， 「月に１回」などの回答が得られた。 があることが示された。 さらに，DVSI 得点と DES- た人数を Table4 に示した。Table4 に示したとお 煙者は 8 名）。調査が終了した 22 名の喫煙状況は また，別居・離婚後も 31 名中 16 名（51.6％）が Ⅱ得点に関しても同様に相関係数を算出した結果 り，3 ヵ月後フォローアップ期を除く 4 時点にお １年を通じて変化はなかった（ベースライン期：3 加害者から望まない接触を受けていた（電話やメ （Table3），DES-Ⅱ得点と，最悪時の DVSI 総得 いて，気分障害（大うつ病性障害や気分変調症な 飲酒 喫煙 - 32 - - ３）母親の精神状態における時系列的変化 33 - ど）や不安障害（パニック障害，広場恐怖，PTSD 症状は中等度レベルから下がることはなかった。 また，母親の精神状態（PTSD 症状，解離症状） プ期にかけて，健常域～臨床域のレベルにあった など）などの診断基準を満たす者が，対象者の DES-Ⅱ得点についても，調査を完遂した 18 名 過半数を占めることが明らかとなった。特に，大 の変化を Fig.10 に示した。平均得点はベースライ うつ病性障害と PTSD に多くの該当者が認められ ン期からフォローアップ期にかけて，解離性障害 ベースライン期からフォローアップ期にかけて 特に女児の外向得点に注目すると，12 ヵ月後を除 た。しかし，時間経過と共に該当する割合は減少 の発症リスクを示すカットオフポイント（30 点） の TAC-24 の各上位尺度得点と IES-R 得点および く４時期において臨床域のまま維持されていた。 する傾向にあった。 は超えていなかった。しかし，平均得点はベース DES-Ⅱとの相関分析を行ったところ，IES-R の この結果から，DV 被害に遭遇した子どもの場合， また，PTSD の診断基準を満たすかどうかを評 ライン期からフォローアップ期にかけて，解離性 「回避・麻痺」と TAC-24 の「問題回避」との間 女児の方が男児よりも精神的健康の状態は悪く， 価するため，各期において SCID を実施した。な 障害の発症リスクを示すカットオフポイント（30 に弱い正の相関関係（r=.19, p<.05），IES-R の「回 問題行動を表出し，時間経過に関わらず維持され お，各期において出来事チェックリストを行った 点）は超えていなかった。 避・麻痺」と TAC-24 の「問題解決・サポート希 る傾向があると考えられ，注意が必要であるとい える。 注） と被害後の母親の認知やストレス対処の傾向との が，女児に関しては全ての時期において，健常域 関係を検討するために，相関分析を行なった。 におさまらず，境界域～臨床域のレベルであった。 ところ， 「最も影響を受けた出来事」として対象者 以上の結果から，PTSD 症状を主とする母親の 求」との間に弱い負の相関関係（r=-.20, p<.05） 全員が「DV 被害」を挙げており，SCID で評価さ 精神症状は，3 ヵ月後フォローアップ期に改善が が有意に認められた（Table6）。また DES-Ⅱ得点 次に，ADHD RS-Ⅳ-J の得点の変化を Fig.15 （男 れた PTSD 症状はすべて DV 被害とその関連事項 みられる傾向にあるが，それ以降は調査開始１年 と TAC-24 の「問題回避」との間にも正の相関関 児），Fig.16（女児）に示した。ベースライン期の を起因とするものであった。SCID によって PTSD を経過しても残存し，維持される症状が大きいこ 係（r=.28, p<.01）。同様に PTCI 得点と IES-R 得 男児の「不注意」の平均得点，およびベースライ の診断基準を満たすと判断された者の人数と重症 とが示された。 点および DES-Ⅱ得点の相関分析を行ったところ， ン期から６ヵ月後フォローアップ期にかけて男児 すべての下位尺度どうしで正の相関が認められた の「多動・衝動性」の平均得点は日本語版作成時 （Table6）。 （山崎，2001）の平均値（不注意: 4.65 点，SD=4.41; 度を Table５に示した。3 ヵ月後フォローアップ期 にかけて PTSD の診断基準を完全に満たす者の割 ４）被害後の母親の認知とストレス対処の傾向に 合は減っていたものの，6 ヵ月後フォローアップ おける時系列的変化 期以降も診断基準を満たす者の割合は 40％を越え １年間の調査を終えて，全期の PTCI と TAC-24 ていた。また診断基準を満たさなくとも，症状が に回答した母親 19 名を対象に，被害後の母親の認 すべて消失したわけではなく，PTSD の三症状（侵 知とストレス対処の傾向における時系列的変化を 入症状，回避・麻痺症状，過覚醒症状）は１年が 検討した。 PTCI の総得点および各下位尺度得点の変化を 経過しても部分的に残存し，持続していることが Fig.11 に示した。Fig.11 に示したとおり，各期に 明らかとなった。 したがって，DV 被害後に生じた否定的で不合理 多動・衝動性: 2.03 点，SD=3.02; 合計: 6.68 点， な認知と母親の PTSD 症状との関連が非常に大き SD=6.91）よりも高かったが，その後は平均値よ いものと考えられる。 りも下回っていた（Fig.15）。しかし，女児におい ては各期の合計得点および下位尺度得点は日本語 ５）子どもの精神状態，および行動面における時 版作成時（山崎，2001）の女児の平均値（不注意: 系列的変化 3.25 点，SD=3.55; 多動・衝動性: 1.13 点，SD=2.06; 1 年間の調査を完遂した子ども 20 名（男児 8 名， 合計: 4.38 点，SD=5.17）はもちろん，男児の平均 PTSD の各症状の時系列的変化を見るため，調 おける PTCI の総得点および各下位尺度得点は長 女児 12 名）の時系列的変化について以下に報告す 値も大きく上回るものであった（Fig.16）。さらに 査を完遂した 18 名の IES-R 得点の変化を Fig.8 江・増田ほか（2004）における中央値（総得点: 97.0 る。 女児の「不注意」の得点は，1 年を経過しても改 に示した。結果を見ると，3 ヶ月後フォローアッ 点，自己に関する否定的認知: 54.5 点，自責の念: プ期において，症状が全体として軽減されるもの 14.0 点，世界に対する否定的認知: 28.0 点）を超 の，６ヵ月後フォローアップ期以降はあまり変化 えて維持されていることが明らかにされた。 善が見られなかった。したがって，女児の不注意 や多動・衝動性は男児よりも深刻であるといえる。 a. 母親評定による変化 次に，CDC の得点の変化を Fig.17 に示した。 母親によって評価された CBCL の総得点および 内向尺度，外向尺度の得点の変化を Fig.13（男児） 対象児の各期の合計得点の平均は健常群（米国で および Fig.14（女児）に示した。 の調査によれば 2.3±2.7 点）をやや超えたが，解 が見られなかった。IES-R の総得点は，1 年を経 TAC-24 の各上位尺度得点の変化を Fig.12 に示 過しても高い得点を維持していることが明らかと した。Fg.12 によると，対象者はストレスに対し なった。 て気晴らしや話をすること等で情動調整をしなが 対象児の精神状態および問題行動のレベルが臨 次に，調査を完遂した 18 名の PDS における重 ら積極的に問題解決をはかっていることが示され 床域レベルであるかを把握するため，各期の平均 以上の結果から，母親評定の結果を見る限りで 症度，および機能障害の程度の変化は Fig.９に示 た。したがって，被害後もストレスに対して適応 得点を対象児の平均年齢に基づいて CBCL のプロ は，子どもの身体・精神状態や社会性といった問 した。IES-R の結果と同様に，3 ヵ月後フォロー 的な対処スタイルが維持されていることが示唆さ フィール表に照らし合わせた。男児の精神状態お 題は時間経過とともに緩やかに改善が見られるも アップ期にいったん重症度は軽減されるものの， れた。 よび問題行動はベースライン期からフォローアッ のの，特に女児の精神面および行動面の問題は 1 - 34 - - 離性障害が疑われるレベルではなかった。 35 - 年を経過しても維持されてしまうことが示された。 および「性的強要」と，子どもの ADHD 様行動と が，子どもの PTSD 症状や課題遂行の面と関連が お手つき（r=-.23, p<.05）の間にそれぞれ有意な 解離症状の間に有意な正の相関関係が認められた。 ある可能性が示唆された。 相関が認められた。この結果はつまり，母親が過 b. 自己評定による変化 剰に子どもに関わり，子どもをコントロールする 次に，ベースライン期の子どものもぐらーず結 次に，子ども自身によって行われたもぐらーず 果と母親の DVSI 得点の相関分析を行った（母子 c. 子どもから見た母親の養育態度と子どもの行 ことによって，もぐらーずの成績が上がることを の結果の時系列的変化を検討した。各期のもぐら 33 組）。その結果，もぐらーずの「見逃し」の出 動面・精神面との関連について 示唆するものであるが，もぐらーずは子どもの注 ーずデータ（正答率，正答率ばらつき，平均反応 現率と DVSI（最悪時）の「心理的攻撃」との間 子どもが認知する母親の養育態度が子どもの問 意力や衝動性を測定する検査である。子どもの不 時間，反応時間ばらつき，見逃し，お手つき）に に有意な負の相関関係が認められたが（ r=-.43, 題行動や精神状態とどのように関連するかを明ら 注意や衝動性は，母親の積極的な関わりが求めら ついて Fig.18（男児），Fig.19（女児）に示した。 p<.05），その他の指標では有意な相関は認められ かにするため，子どもが親の養育態度を評定した れる行動であるため，本研究のような結果が得ら もぐらーずに関しては，男児よりも女児の成績の なかった。同様に，母親の DVSI 得点と子どもの PBI の各下位尺度得点と子どもの IES-R 得点， れたのではないかと考えられる。 方が全体的に良いことが示された。また男女とも IES-R 得点（母子 10 組），YSR 得点（母子 17 組） YSR 得点，およびもぐらーずデータとの相関分析 に，時間経過とともに緩やかに正答率が改善され との相関係数をそれぞれ算出したが，有意な相関 を行った。その結果を Table10 に示した。 ていた。 は認められなかった。ただし，これらの結果は， Table10 にあるように，養護因子と IES-R 得点 自身による行動面・精神面とのギャップについて 対象となる母子の数が限られているため，より精 との間について，有意な正の相関関係が認められ 実施された母親評定による CBCL と子ども自身 査が必要であると考えられる。 た（侵入: r=.28, p<.05; 過覚醒: r=.36, p<.01）。PBI によって評定された YSR の相関係数を算出した の養護因子は得点が高いほど「養護されていない」 結果を Table11 に示した。 その結果，CBCL と YSR Fig.18 および Fig.19 をみると，ベースライン期 では，女児に比べて男児の正答率が低く，お手つ きが多く見られたが，12 ヵ月後フォローアップ期 d. 母親から見た子どもの行動面・精神面と子ども までに改善されていた。女児についてもゆるやか b. 母親の精神状態と子どもの行動面・精神面との という否定的な評価になるため，この結果は母親 の総得点と各上位尺度得点において，有意な正の に改善されていた。 関連について から「養護されている」と捉えられないと，子ど 相関が認められた。つまり，DV 被害にあった母親 しかし，女児におけるもぐらーずの結果は，母 母親の精神状態が子どもの問題行動や精神状態 もの PTSD 症状が悪化すると解釈できる。また， は子どもの行動や精神状態を比較的正確に認識し 親評定による ADHD RS-Ⅳ-J の結果と矛盾するも とどのように関連するかを明らかにするため，母 PBI 得点と YSR 得点においては，PBI の養護因子 ている可能性が示唆された。 のであった。そこで，もぐらーずデータ（ベース 親の IES-R 得点および DES-Ⅱ得点と，子どもの と YSR の内向尺度の間に有意な正の相関関係が ただし，CBCL と YSR の内向尺度間には中等度 ライン期～12 ヵ月後フォローアップ期）と母親評 IES-R 得点，YSR 得点，およびもぐらーずデータ 認められた（r=.22, p<.05）。さらに，PBI 得点と の相関（r=.57, p<.01）が認められたのに対し，外 定による ADHD RS-Ⅳ-J の合計得点および各下位 との相関分析をそれぞれ行った。その結果を もぐらーずデータにおいては，養護因子と反応時 向尺度間は弱い相関にとどまっていた（ r=.22, 得点の相関分析を行った（Table7）。その結果，も Table9 に示した。 間の間に有意な負の相関関係が見られた（r=-.23, p<.05）。内向尺度には，「ひきこもり」「身体的訴 p<.05）。 え」「不安/抑うつ」が含まれるが，これらは話題 母子の IES-R 得点についての相関を分析結果， ぐらーずの成績は全体的に ADHD RS-Ⅳ-J の「多 動・衝動性」の側面を反映していることが明らか 母親の「侵入症状」と子どもの「侵入症状」 （r=.36, となった。 p<.05），「過覚醒症状」（r=.38, p<.01），「総得点」 は，回避・麻痺症状との間に有意な正の相関関係 （r=.35, p<.05）との間に有意な正の相関が認めら が認められた（r=.31, p<.05）。PBI の過保護因子 ６）母子の相互作用とその時系列的変化 れた（Table9）。また母親の IES-R 得点および DES- は得点が高いほど，母親が過剰に子どもに関わり， による YSR 得点，健常群の得点（親評価; 井潤・ a. 母親が受けた DV 被害と子どもの行動・精神面 Ⅱ得点と，子どもの YSR 得点との相関分析では， 子どもをコントロールしているという評価となっ 上林ほか，2001）を Table12 に示した。これらの との関連について 両者に有意な相関は見られなかった（Table9）。母 ている。また，PBI 得点と YSR 得点の間について 得点を比較してみると，内向尺度の平均得点は母 子どもが示す問題行動や精神症状と母親が受け 親の IES-R 得点および DES-Ⅱ得点と，もぐらー は，過保護因子と YSR の外向尺度（r=-.24, p<.05） 子間でほぼ同程度なのに対し，外向尺度は母親の た DV 被害の程度との関連を明らかにするため， ずデータとの相関分析では，DES-Ⅱ得点ともぐら および総得点（r=-.23, p<.05）の間に有意な負の 方が子ども自身よりも得点が高くなっている。外 母親評定の ADHD RS-J および CDC の得点と， ーずの「見逃し」（r=.17, p<.05）の間にのみ有意 相関関係が認められた。さらに，PBI 得点ともぐ 向尺度には「非行的行動」や「攻撃的行動」が含 DVSI 得点の相関分析を行った（母子 36 組）。 な相関が認められた（Table9）。 らーずデータにおいては，過保護因子と正答率 まれるが，こういった側面に対して母子の認識に （r=.24, p<.05），反応ばらつき（r=-.22, p<.05）， 差があることが明らかとなった。 以上の結果から，母親の PTSD 症状や解離症状 Table8 に示したとおり，DVSI の「身体的暴行」 - 36 - 次に，過保護因子と IES-R 得点との間について - にされ，母子間で共有されやすいものと考えられ る。 母親評定による CBCL 得点と子ども自身の評定 37 - 以上の結果より，DV 被害にあった母親は子ども ていることが本研究から明らかにされた。いかに における基準 A「気持ちをひどく動揺させる出来 富田拓郎ほか の状態を比較的よく認識できているが， 「非行的行 DV 被害が被害者の人生に大きなインパクトを与 事」には該当するが，M.I.N.I.における基準 A「あ SCID―使用の手引き・テスト用紙 動」や「攻撃的行動」といった問題に関しては子 えるものであるかを窺い知ることができるだろう。 なたか他の誰かが，実際に死んだり，危うく死に ども自身よりも深刻に捉えていることがうかがえ 被害者のメンタルヘルスを守るためにも，単に加 そうな，または重傷を負うような，極めて外傷的 石井朝子・飛鳥井望ほか る。 害者から避難させるだけではなく，避難後早期に な出来事」には該当しないと回答する者が多く， バイレンススクリーニング尺度（DVSI）の作成及 被害者が安全に生活でき，安心して専門的なケア そのために M.I.N.I.において PTSD の診断基準を び信頼性・妥当性の検討 とフォローが受けられる環境づくりに重点を置く 満たした者の人数は SCID において満たした者の 817-823． ことが今後求められる。 人数よりも少なくなっていた（Table4，5 参照）。 D. ��考�・まとめ 本研究の目的は，母子双方の精神状態および問 題行動が時間経過に伴ってどのように変化するか， 2003 2005 精神科診断面接マニュアル 2003 日本評論社． ドメスティック 精神医学， 45 ， DV 被害母子に対する援助介入 また，本研究の結果から，男児よりも女児の方 同様の現象は吉田・小西ほか（2005）においても 石井朝子 が精神面・行動面の問題が深刻であり，長期にわ 認められており，DV 被害によって明らかに PTSD に関する研究 たって維持されることが明らかにされた。 症状が認められる者であっても，M.I.N.I.では 子ども家庭総合研究事業 石井朝子） 平成 16 年度厚生労働科学研究 報告書（主任研究者 どのように相互に影響を及ぼしあっているか，１ 本研究における１年間の追跡調査により，これ PTSD の診断がつかない可能性を指摘している。 年間の追跡調査を行うことで検討することであっ まで十分に明らかにされていなかった加害者から 加茂（2004）は，長期間の暴力被害によって自 た。 避難した後の母子の変化について明らかにするこ 己評価の低下を主体とした認知障害が起こること 井潤知美・上林靖子ほか 本研究の対象者は日常的に（対象者の 58.1%が とができた。また対象となる母子の人数が増えて を指摘している。したがって，PTSD の診断基準 Checklist/4-18 日本語版の開発 ほぼ毎日），しかも長期にわたって（74.2%が５年 きたことによって，より安定した結果が得られて Ａを満たすような出来事であったとしても， 「自分 経，41，243-252． 以上），DV 被害を受けていた。対象者全員が長期 きたといえよう。暴力被害から逃れてきた母子の の体験は大した出来事ではない」と自己の体験を 的な心理的暴力を受けており，付随して身体的暴 追跡研究が国内外を通じて十分に行われてこなか 実際よりも低く評価してしまうために，M.I.N.I. 神村栄一・海老原由香ほか 力や性的強要を受けていた人も多かった。対象児 った大きな理由に，シェルター等の施設利用後に では PTSD と判断されない可能性が考えられる。 次元モデルの検討と新しい尺度（TAC-24）の作成 に関しても，ほぼ全員が DV 被害を目撃しており 被害者の追跡が困難であることが挙げられる。そ （90.5%），多くの子どもが直接的にも何らかの被 して，DV 被害者は加害者から逃れた後に山積する 害を受けていた（73.8%）。 課題（加害者からの身の保全・安全確保，離婚等 本研究は，今後の DV 被害者に対するケアの必 DV 被害が生活面に及ぼす悪影響も調査開始１ の法的手続き，生活環境の整備，自身や子どもの 要性を理解してくださり，積極的に調査に参加し ィック・バイオレンス被害女性の１例 年を経ても大きく改善されることはないことが本 ケア，親子関係・家庭の再構築など）をこなすこ てくださった対象者の皆様のおかげで実施するこ ライブラリー（11）PTSD（心的外傷後ストレス 研究から明らかにされた。そして，不安定な生活 とで精一杯であり，研究に参加できる余裕がない とができました。この場をお借りして，記して感 障害） 環境は母親の PTSD 症状の悪化につながることも ことも挙げられる。DV 被害者を対象とした追跡調 謝の意を申し上げます。 示された。これらの結果は，DV の問題は単に加害 査は非常に難しいといえ，その困難な状況下で得 金吉晴・柳田多美ほか 者と被害者を引き離せばよいということではない られた本研究のデータは，DV 被害者を支援する上 女性とその児童の精神健康調査 こと，そして加害者から避難した後の被害者に対 で非常に希少で意義のあるものといえる。 1995 対処方略の三 追記） 加茂登志子 E. �� 2004 星和書店 究費補助金 PTSD と診断されたドメステ 注） PTSD に該当した者の人数が SCID と M.I.N.I. ンタルケアと生活のフォローを継続して受けてい で相違があったが，これは PTSD の診断基準Ａの る人々である。しかし，そのような人々であって 表現が SCID と M.I.N.I.で異なるために起こった も，長期にわたって DV 被害の影響に苦しめられ と考えられる。自身が体験した DV 被害を SCID 38 - こころの pp147-163. 2005 DV 被害を受けた 厚生労働科学研 子どもと家庭に関する総合研究事業 総括・分担研究報告書（主任研究者 象者は，加害者から避難した後に精神科外来でメ - 小児の精神と神 教育相談研究，33，41-47． するケアやフォローについて再考する余地がある ことを意味しているといえるだろう。本研究の対 2001 Child Behavior 金吉晴） American Psychiatric Association（著） 高橋三 郎・大野裕ほか（訳） 2003 疾患の分類と診断の手引き DSM-Ⅳ-TR 精神 金吉晴・加茂登志子ほか 2008 DV 被害を受け た母子へのフォローアップ研究（1）― 医学書院 ３ヵ月後 の精神的健康・行動・生活と母子相互作用の変化 First, M. B., Gibbon, M., et al.（著） 北村俊則・ - に関する検討 39 - ― 厚生労働科学研究費補助金 長江信和・増田智美ほか 2004 吉田博美・小西聖子ほか 大学生を対象と 2005 石井 哲夫） ドメスティッ したライフ・イベントの実態調査と日本版外傷後 ク・バイオレンス被害者における精神疾患の実態 認知尺度の開発 と被害体験の及ぼす影響 行動療法研究，30，113-124. トラウマティック・ス トレス，３，83-89. 中田洋二郎・上林靖子ほか 1999 幼児の行動チ 13.99 事業 総括・分担報告書（主任研究者 28.93 金吉晴） 21.55 研究報告書（主任研究者 18.50 厚生科学研究補助金 障害保険福祉総合研究 SD 究 平均 総括・分担 合計 子どもと家庭に関する総合研究事業 石井朝子） Kim, Y. 2006 Research on the mental health of the mother and her child who suffered DV damage: Interim Report(1). Poster session 1979 A presented at the 22nd annual meeting of the parental Bonding Instrument. British Journal International Society for Traumatic Stress of Medical Psychology, 52, 1-10. Studies, Hollywood, CA. Parker, G., Tupling, H., Brown. L. B. Putnam, F. W., Helmer, K. et al. 1993 Development, reliability, and validity of a child G. 知的���の��・登録��（��を� dissociation scale. Child Abuse and Neglect, 17, �。） 731-741. １．特許取得 なし。 Sheehan, D. V., & Lecrubier, Y. (著) 大坪天平・宮 ２．実用新案登録 岡等・上島国利（訳） 2000 ３．その他 簡易構造化面接法 山崎晃資 2001 M.I.N.I.―精神疾患 星和書店. 高機能広汎性発達障害およびア スペルガー症候群の神経心理学的特徴に関する研 - 40 - なし。 なし。 - 3.75 15.74 7.42 10.40 41 - ※ 最悪時のＮ=27 者 報告書（主任研究 6.36 子ども家庭総合研究事業 3.26 究 9.13 Masaki, T., Ogawa, A., Yanagita, T., Kamo, T., & 9.93 平成 16 年度厚生労働科学研 最悪時※ り方に関する研究 8.16 研究発� 5.10 被害児童への治療・ケアのあ 6.55 2005 奥山眞紀子 6.05 152-161． 最近1年 じほう， SD 第 2 版 平均 心的トラウマの理解とケア 精神科治療学，6，1193-1201. SD 究 ８．ドメスティック・バイオレンス 平均 加茂登志子 性的強要 Instrument）日本版の信頼性，妥当性に関する研 平均 著作 身体的暴行 PBI （ Parental Bonding （N =30) 1991 DVSI 小川雅美 心理的攻撃 F. 関�業� 小児の精神と神経，39，305-316． Table1 DVSI（総得点，下位尺度得点）の平均得点と標準偏差（SD ) る研究 SD ェックリスト（CBCL/2-3）の日本語版作成に関す - 42 - 43 - 26 被害あり 5 1 8 7 0 １～３年未満 ３～５年未満 ５～10年未満 10年以上 不明 5 1 4 2 5 13 0 8 1 7※ 0 1 31 ※ 19 0 2 0 12 言葉の暴力 13 0 2 4 5※ 0 2 27 ※ 4 行動制限 心理的暴力（N =31） 総得点 心理的攻撃 性的強要 (N=27) 身体的暴行 *p <.05, **p <.01, ***p <.001 DVSI（最悪時） 総得点 心理的攻撃 性的強要 DVSI（最近１年） (N=30) 身体的暴行 総得点 .27 .50 ** .03 .41 * .09 .44 * .40 * .51 ** .23 .58 ** .21 .42 * .57 *** .24 .37 * .46 * 侵入症状 .39 * .21 .21 .43 * .49 ** .22 .55 ** .45 * 回避・麻痺症状 IES-R（母親） 追求 .38 * -.02 .14 .66 *** .52 * .21 .62 *** 1 2 3 1 3 2 6 .42 * .08 .23 .54 ** .30 .00 .47 ** .28 2 1 3 3 1 0 1 12 19 （N =31） その他 DES-Ⅱ 18 ※ 13 （N =31） .45 * 過覚醒症状 10 0 5 2 5 0 2 24 7 経済的暴力 Table3 DVSI得点とIES-R（母親）得点，およびDES-Ⅱ得点間における相関分析の結果 ※夫の親戚からの被害を含む。 4 1 １ヶ月未満 ～１年未満 被害期間 5 （N =31） （N =31） 被害なし 性的暴力 身体的暴力 Table2 母親が受けたDV被害の内容と被害期間 - 44 - 45 - 該当した PTSDを除く不安障害（現在） N 22.58 7 35.48 48.39 15 11 64.52 20 % ベースライン期 (N =31) N 6 4 6 10 N 7 7 8 14 28.00 28.00 32.00 56.00 % 6ヵ月後FU期 (N =25) 8 7 8 15 N 38.10 33.33 38.10 71.43 % 9ヵ月後FU期 (N =21) N 6 28.57 6 28.57 10 47.62 11 52.38 % 12ヵ月後FU期 (N =21) 1 9 29.03 重症 7 15 1 14 0 6 64.52 35.48 N 0 0.00 11 35.48 0 0.00 11 35.48 20 11 % 完全寛解 部分寛解 軽症 中等症 該当した 該当せず N 4.55 63.64 0.00 27.27 4.55 31.82 68.18 % 3ヵ月後FU期 (N =22) N 4 1 13 0 7 11 14 4.00 52.00 0.00 28.00 16.00 44.00 56.00 % 6ヵ月後FU期 (N =25) Note. SCID=Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis ⅠDisorder; FU=Follow-up PTSD症状の重症度 PTSDの診断基準（現在） にすべて該当したか？ SCID ベースライン期 (N =31) Table5 各期におけるSCIDの評定結果 42.86 57.14 % 4.76 52.38 4.76 19.05 4 19.05 1 11 1 4 9 12 N 9ヵ月後FU期 (N =21) N 4 19.05 1 4.76 10 47.62 0 0.00 6 28.57 10 47.62 11 52.38 % 12ヵ月後FU期 (N =21) 注） PTSDを除く精神疾患とは、パニック障害（現在）、広場恐怖（現在）、社会恐怖（現在）、強迫性障害、全般性不安障害に当てはまるもの。 注） 何らかの気分障害とは、大うつ病（現在）、気分変調症、軽躁病（現在）、躁病（現在）に当てはまるもの。 注） 何らかの精神疾患とは、大うつ病（現在）、気分変調症、軽躁病（現在）、躁病（現在）、パニック障害（現在）、広場恐怖（現在）、社会恐怖（現 在）、強迫性障害、外傷後ストレス障害、アルコール依存、アルコール乱用、薬物依存、薬物乱用、精神病性障害（現在）、精神病像を伴う気分障 害、神経性無食欲症、神経性大食症、全般性不安障害のうち、いずれかにあてはまるもの。 27.27 18.18 27.27 45.45 % 3ヵ月後FU期 (N =22) Note. M.I.N.I.=The Mini-International Neuro-psychiatric Interview; FU=Follow-up 該当した 該当した 何らかの気分障害（現在） PTSD（現在） 該当した 何らかの精神疾患（現在症のみ） M.I.N.I. Table4 各期におけるM.I.N.I.の評定結果 Table7 ADHD RS-Ⅳ-J（母親評定）得点ともぐらーずの成績の相関分析結果 Table6 母親の精神状態（IES-R得点，DES-Ⅱ得点）と，TAC-24得点およびPTCI得点との相関分析の結果 IES-R（母親） ADHD RS-Ⅳ-J（母親評定） DES-Ⅱ 総得点 侵入症状 回避・麻痺症状 過覚醒症状 （N =138) 不注意 TAC-24 （N=119） 問題解決・サポート希求 -.09 -.07 問題回避 .08 .05 肯定的解釈と気そらし .00 -.03 -.20 * .08 .19 * -.05 .28 ** .05 -.04 .06 PTCI （N=118） 自己に対する否定的認知 .56 *** .53 *** .55 *** .44 *** .56 *** 自責の念 .32 *** .27 ** .39 *** .20 * .46 *** 世界に対する否定的認知 .52 *** .46 *** .53 *** .44 *** .46 *** 総得点 .56 *** .51 *** .57 *** .44 *** .57 *** *p <.05, **p <.01, ***p <.001 多動/衝動性 もぐらーず -.41 *** -.31 *** .26 ** .48 *** .39 *** 反応時間 .05 .35 *** .21 * 反応時間ばらつき .14 .39 *** .28 ** 見逃し .10 .33 *** .23 ** .19 * .37 *** .29 *** 正答率 正答率ばらつき お手つき -.18 * *p <.05, **p <.01, ***p <.001 - 46 - 合計 -.06 - 47 - .60 *** .52 ** .56 *** 合計 .40 * Table9 母親の精神症状（IES-R得点，DES-Ⅱ得点）と，子どものIES-R得点，YSR得点，もぐらーず成績間における相関分析結果 IES-R（母親） 総得点 .19 .35 * .00 .15 .08 侵入症状 .22 .36 * .06 .16 .10 回避・麻痺症状 .04 .21 -.12 -.01 -.10 過覚醒症状 .29 .38 ** .11 .29 .25 -.04 .60 *** (N=46) YSR(子ども) (N=83) 内向尺度 .01 .07 -.07 .04 .10 外向尺度 -.06 -.09 -.08 .03 .12 総得点 -.01 -.01 -.07 .06 .11 -.01 -.03 .06 -.08 -.13 .49 ** もぐらーず（子ども） (N=139) 正答率 正答率ばらつき .01 .01 -.05 .10 .08 反応時間 -.05 -.02 -.15 .05 .09 反応時間ばらつき -.04 .00 -.14 .04 .09 見逃し .02 .04 -.05 .10 .17 * お手つき .00 .02 -.05 .05 .08 *p <.05, **p <.01, ***p <.001 .25 .71 *** .78 *** 48 - CDC得点（母親評定） 合計 .22 .55 *** .68 *** 多動/衝動性 .26 .55 ** .15 .49 ** .71 *** ADHD RS-Ⅳ-J（母親評定） .55 *** 心理的攻撃 身体的暴行 不注意 - 過覚醒症状 総得点 .68 *** .04 -.01 .44 ** .48 ** .56 *** .41 * .42 * .54 ** .34 * .46 ** 身体的暴行 合計 回避・麻痺症状 *p <.05, **p <.01 性的強要 DVSI（最近１年） （N =36) Table8 DVSI得点とADHD RS-Ⅳ-J得点，およびCDC得点間における相関分析結果 .59 *** 性的強要 DVSI（最悪時） 心理的攻撃 -.07 IES-R（子ども） 侵入症状 DES-Ⅱ （母親） - 49 - Table10 PBI得点と，子どものIES-R得点，YSR得点，もぐらーず成績間における相関分析結果 Table11 CBCL（母親評定）得点とYSR得点間の相関分析結果 PBI（母親） CBCL（母親評定） (N =82) M-CA M-OP （養護因子） (過保護因子) .21 .09 内向尺度 外向尺度 総得点 IES-R（子ども） (N=50) 総得点 侵入症状 回避・麻痺症状 過覚醒症状 YSR(子ども) .28 * -.02 -.04 .31 * .36 ** YSR(子ども) 内向尺度 .57 *** .09 .36 ** 外向尺度 .40 *** .22 * .35 ** 総得点 .44 *** .13 .33 ** -.09 (N=83) 内向尺度 .22 * -.09 外向尺度 .13 -.24 * 総得点 .21 -.23 * もぐらーず（子ども） *p <.05, **p <.01, ***p <.001 (N=84) 正答率 -.16 .24 * 正答率ばらつき .19 -.22 * -.23 * .06 反応時間ばらつき .06 -.12 見逃し .11 -.20 お手つき .18 -.23 * 反応時間 *p <.05, **p <.01 Table12 CBCL得点（母親評定），YSR得点（子ども評定），および健常群のCBCL得点 （親評定）の平均と標準偏差（SD ) CBCL （親評定，N =153) 平均 YSR （子評定，N =85) SD 平均 SD 健常群 （親評定） 平均 内向尺度 9.41 8.51 9.67 11.86 3.56 外向尺度 10.67 11.18 6.64 6.13 3.11 総得点 31.91 26.77 29.26 24.85 11.98 Note. 健常群の得点は，井潤・上林ほか（2001）で最も得点が高かった女児（12-15歳）の値とした - 50 - - 51 - 12% 10年以上 1�� 22% ５～10年未満 ３～５年未満 10� 14% １～３年未満 ��� ～１年未満 １ヶ月未満 不明 2�� 10% 19% 2% 14% 7% Fig.3 子どもの直接の被害期間（N=42） Fig.1 母親の DV 被害期間（N=31） 19% 21% ほぼ毎日 13� 5% 週４～５回 10� 週２～３回 10% �� ��� 週１回 21% その他 13� 17% 7% Fig.4 子どもの直接の被害頻度（N=42） Fig.2 母親の DV 被害頻度（N=31） - 52 - 10年以上 5～10年未満 3～5年未満 1～3年未満 ～1年未満 1ヶ月未満 不明 暴力なし - 53 - ほぼ毎日 週４～５回 週２～３回 週１回 不明 その他 暴力なし 4 母親自身の身の 周り 母親自身の職業 または学校 3 14% 0% 子どもの学校/幼 稚園/保育園 10% 0% 12% 35% 10年以上 5～10年未満 3～5年未満 1～3年未満 ～1年未満 1ヶ月未満 不明 目撃なし 母親自身の親と の関係 得 点 2 母親自身の友人 との関係 母親自身の外出 困難 1 その他 0 ベースライン ３ヵ月後 6ヵ月後 ９ヵ月後 12ヵ月後 19% Fig.７ DV 被害による生活への影響度の変化（N=18） 10% Fig.5 子どもの DV 目撃期間（N=42） 5% 5% 5% 5% 44% 12% ほぼ毎日 週４～５回 週２～３回 週１回 不明 その他 目撃なし 24% Fig..6 子どもの DV 目撃頻度（N=42） - 54 - - 55 - 50 30 総得点 侵入・再体験 45 回避・麻痺 40 25 過覚醒 35 30 20 25 得点 得 点 平均値（cut off=30） 20 15 15 10 10 5 0 ベースライン期 ３ヵ月後FU期 ６ヵ月後FU期 ９ヵ月後FU期 12ヵ月後FU期 5 0 Fig.８ IES-R（母親）得点の変化（N=18） ベースライン期 3ヵ月後FU期 6ヵ月後FU期 Fig.10 DES-Ⅱ得点の変化（N=18） 30 重症度 25 生活機能障害の程度 20 得 点 15 10 5 0 ベースライン期 3ヵ月後FU期 6ヵ月後FU期 9ヵ月後FU期 12ヵ月後FU期 Fig.9 PDS において評定された PTSD 症状の重症度と生活機能障害の程度の変化（N=18） - 56 - - 57 - 9ヵ月後FU期 12ヵ月後FU期 160 50.00 総得点 自己に関する否定的認知 自責の念 世界に対する否定的認知 140 120 40.00 35.00 得 80 点 30.00 得 点 25.00 20.00 60 15.00 100 内向尺度 外向尺度 総得点 45.00 10.00 40 5.00 0.00 12 ヵ月 9ヵ 月 後 後 FU 期 FU 期 FU 期 FU 期 後 12ヵ月後FU期 6ヵ 月 ９ヵ月後FU期 後 ６ヵ月後FU期 ベ ー ベースライン期 ３ヵ月後FU期 3ヵ 月 0 ス ラ イ ン 期 20 Fig.11 PTCI 得点の変化（N=19） Fig.13 CBCL 得点の変化（男児 8 名） 40 35 問題解決・サポート 希求 50.00 問題回避 45.00 内向尺度 外向尺度 総得点 40.00 30 肯定的解釈と気そ らし 25 35.00 30.00 得 点 25.00 20.00 得 20 点 15 15.00 10 10.00 5.00 5 Fig.12 TAC-24 得点の変化（N=19） - 58 - 後 12 ヵ月 後 9ヵ 月 後 6ヵ 月 FU 期 FU 期 FU 期 FU 後 3ヵ 月 イ ン 期 ス ラ ベ ー 12 ヵ 月 後 FU 期 期 ９ヵ 月 後 FU 期 ６ヵ 月 後 FU 期 月 後 FU ３ヵ ベ ー ス ラ イ ン 期 0 期 0.00 Fig.14 CBCL 得点の変化（女児 12 名） - 59 - 8.00 16.00 不注意 多動/衝動性 合計 14.00 12.00 6.00 5.00 10.00 得 点 8.00 4.00 3.00 6.00 2.00 4.00 1.00 2.00 FU 期 12 ヵ 月 後 9ヵ 月 後 FU 期 FU 期 6ヵ 月 後 イ ン ス ラ FU 期 ベ ー 9ヵ 月 12 ヵ月 後 後 FU 期 FU 期 6ヵ 月 ベ ー 3ヵ 月 後 後 ス ラ イ FU 期 ン 期 期 0.00 FU 期 0.00 3ヵ 月 後 得 点 男児 女児 7.00 Fig.17 CDC 得点の変化（男児 8 名，女児 12 名） Fig.15 ADHD RS-Ⅳ-J 得点の変化（男児 8 名） 14.00 不注意 多動/衝動性 合計 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 FU 期 ヵ月 後 12 9ヵ 月 後 FU 期 FU 期 6ヵ 月 後 FU 期 3ヵ 月 後 ス ラ イ ン 期 0.00 ベ ー 得 点 Fig.16 ADHD RS-Ⅳ-J 得点の変化（女児 12 名） - 60 - - 61 - 100 100 90 90 80 80 正答率 正答率のばらつき 見逃し お手つき 70 60 50 70 60 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 ベースライン期 3ヵ月後FU期 6ヵ月後FU期 9ヵ月後FU期 700 正答率 正答率のばらつき 見逃し お手つき 0 12ヵ月後FU期 ベースライン期 3ヵ月後FU期 平均反応時間 反応時間のばらつき 6ヵ月後FU期 9ヵ月後FU期 12ヵ月後FU期 平均反応時間 反応時間のばらつき 700 600 600 500 400 400 ms ms 500 300 300 200 200 100 100 0 ベースライン期 3ヵ月後FU期 6ヵ月後FU期 9ヵ月後FU期 Fig.18 もぐらーずの成績の変化（男児 8 名） - 62 - 12ヵ月後FU期 0 ベースライン期 3ヵ月後FU期 6ヵ月後FU期 9ヵ月後FU期 Fig.18 もぐらーずの成績の変化（女児 12 名） - 63 - 12ヵ月後FU期 平成 21 年度厚生労働科学研究こころの健康科学研究事業 「大規模災害や犯罪被害等による精神科疾患の実態と介入方法の開発に関する研究」 研究分担報告書 少年施設入所者における被虐待体験と精神医学的問題に関する研究 ――被害体験と自殺行動の関連に注目して―― 分担研究者: 松本俊彦 1 研究協力者: 千葉泰彦 2, 今村扶美 3, 小林桜児 3 1. 国立精神・神経センター精神保健研究所 2. 横浜少年鑑別所 3. 国立精神・神経センター病院 研究要旨 本研究では、少年鑑別所入所者 820 名に対し、M.I.N.I.を用いた自殺傾向と外傷後ストレス 障害（以下、PTSD）診断に関する構造化面接調査を行った。その結果、少年鑑別所入所者では、特に 女性において自殺傾向、ならびに外傷体験とそれに関連する精神医学的問題が認められ、女性入所者の 約 2 割に高度な自殺傾向が認められ、4.3%が PTSD の診断に該当することが明らかにされた。また、 女性の場合には、進行した反社会性の指標である「少年院入所経験」と PTSD の部分症状が有意に関連 することが明らかにされた。さらに本研究では、少年鑑別所入所者の男女いずれにおいても、自殺傾向 と PTSD 傾向とが有意に関連し、特に女性の場合には、partial PTSD および PTSD の診断は高度な自 殺傾向と関連する可能性が示唆された。一方、様々な外傷体験のなかでも特に自殺傾向と関連するもの としては、男性の場合には「火事・天災・紛争」と「近親者の突然死」であり、女性の場合には「性的 暴行」であることが明らかにされた。 以上により、本研究では、少年鑑別所の女性入所者には高度な自殺リスクや PTSD 症状を呈する者が 少なくなく、矯正施設といえども施設内における精神保健的介入、ならびに、対処後の地域の支援資源 との連携が必要であることが示唆された。また、少年鑑別所入所者に対するトラウマケアは、社会安全 のためにも、また自殺予防のためにも一定の貢献をする可能性も示唆された。 A. 背景と目的 る。一方、被虐待歴を持つ者では、自己に対する攻 海外では早くから、幼少期における被虐待体験が 撃的行動が顕著であることも指摘されてきた。たと 成人後の様々な攻撃的行動と関連することが指摘 えば van der Kolk ら（1991）は、被虐待児は自傷 されてきた。他者に対する攻撃的行動としては、 行為や食行動異常、あるいは物質乱用といった広範 Maxfield と Widom（1996）は、20 年以上にもお な領域におよぶ自己破壊的行動を呈しやすいこと よぶ長期間の追跡調査から、幼少期における身体的 を明らかにし、また、Hawton ら（1982）は、被 虐待とネグレクトの体験が成人期における暴力犯 虐待歴の存在は若年者の自傷行為や自殺企図の危 罪と有意な関連があることを明らかにしている。ま 険因子であると報告している。 た、Conner ら（1998）は、司法病棟入院患者を対 わが国にはこれまでこうした知見に関する報告 象とした調査から、被虐待歴を持つ患者では他者に はほとんどなされてこなかった。しかし、最近の数 対する攻撃的行動が著明であることを報告してい 年間、分担研究者らは少年鑑別所や少年院といった - 65 - 少年施設で自記式質問票による調査を行い、反社会 準偏差）は 16.7（1.7）歳であった。 既存資料から対象者の少年鑑別所入所回数（今回の 鑑別所退所後の精神医学的治療に関して施設職員 的行動を呈する若年者では、同世代の一般の若年者 2. �� 入所回数を含む）と少年院入所験の有無に関する情 に対する助言を行うとともに、必要に応じて薬物療 に比べて身体的・性的な虐待の既往を持つ者が多く 上述の対象に対し、少年鑑別所において日常業務 報も収集し、少年院に夕所経験を「進行した反社会 法も実施した。 （Matsumoto et al, 2004; 2005; 2009: 松本ら, として行われている入所時診察（入所日当日に実施 2006: 2008）、また、自傷行為や自殺企図などの自 される）の際に、同施設常勤医による構造化面接が 3. 統計学的解析 C. 結果 殺関連行動の経験を持つ者の高率に認められるこ 行われた。面接にあたっては、昨年度の研究で開発 得られた結果は匿名化の手続きを経て研究分担 表 3 に、対象者の背景（年齢・少年鑑別所入所 とを明らかにしてきた（松本ら, 2008a）。しかし、 した面接票（表 1・表 2 参照）を用いた。 これらの知見は、いずれにも自記式質問票による調 面接項目の詳細について以下に説明をする。 査であるために、reporting bias の可能性は完全に 1) 自殺傾向 は排除できないという限界があった。また被虐待体 性」の指標とした採用した。 者の所属施設に持ち出され、データベース化された。 回数・少年院入所歴） 、および、M.I.N.I.の自殺傾 分析は以下の二つの方向から行われた。 向・PTSD に関するデータを男女間で比較した結 一つの方向性は、反社会的傾向と自殺傾向および 果を示す。対象者の背景については、男性で有意 M.I.N.I. 日本語版 5.0.0（2003）における「自殺 外傷体験に関する検討である。具体的には、対象を に年齢が高かったが（P<0.001）、少年鑑別所入 験の結果、外傷後ストレス障害（posttraumatic 傾向」の項目を実施し、その総得点、および、自殺 少年院入所経験の有無によって男女各 2 群に分類 所回数や少年院入所経験については男女間で有 stress disorder; PTSD）と診断できる者がどのく 傾向の重症度分類（なし、低度、中等度、高度）を し、M.I.N.I.自殺傾向の得点と M.I.N.I. PTSD 診断 意差は認められなかった。 らい存在し、さらにそうした体験が彼らの反社会的 明らかにした。 各項目・外傷体験の内容を比較した。質的変数の 2 一方、自殺傾向と PTSD に関する項目には顕 傾向とどのような関係があるのかについては、いま 2) PTSD 診断と外傷体験の内容 群間比較には Pearson のχ2 検定を用い、量的変数 著な男女差が認められた。M.I.N.I.自殺傾向の総 だ明らかにされているとはいえない。 M.I.N.I. 日本語版 5.0.0（2003）の「PTSD」の の 2 群間比較には Student の t 検定を用いた。 得点は女性において有意に高く（P<0.001）、重 そこで、本研究において、我々は、少年施設（少 項目を実施し、各項目の回答結果および PTSD 診 もう一つの方向性は、自殺傾向と外傷体験に関す 症度分類でも、女性入所者の約 4 分の 1 が中等 年鑑別所・少年院）の被収容者を対象として面接調 断の有無を明らかにした。その際、分析や考察にあ る検討である。具体的には、M.I.N.I.自殺傾向の得 度以上の自殺傾向（高度 19.1%、中等度 6.4%） 査を行い、被虐待歴をはじめとする外傷体験、 たっての便宜のために、各質問セクションに内容を 点と M.I.N.I. PTSD 診断の各項目とのあいだで、 を示していた。また、PTSD 診断に関する全ての PTSD 診断、ならびに自殺関連行動の既往と現在の 反映する標題をつけ、以下のように質問セクション Pearson の相関分析を行った。また、どの外傷体験 項目――「a: 外傷体験」（P<0.001）、「b: a＋恐怖 自殺念慮を調査し、反社会的集団における被虐待体 を整理した。すなわち、 「a: 外傷体験」 「b: a＋恐怖 が特に自殺傾向に関連しているのかを明らかにす 感・無力感・戦慄」 （P=0.001）、 「c: b＋侵入的回想」 験の経験率と PTSD の罹病率を明らかにするとと 感・無力感・戦慄」「c: b＋侵入的回想」「d: c＋回 るために、外傷体験の 8 つのカテゴリー全てを独立 （P<0.001）、 「d: c＋回避・アンヘドニア」 （P<0.001）、 もに、被虐待歴や PTSD の存在が過去および現在 避・アンヘドニア」「e: d＋過覚醒と知覚過敏」「f: 変数とし、M.I.N.I.における「中等度」以上の自殺 「e: d＋過覚醒と知覚過敏」 （P<0.001）、 「f: PTSD」 の自殺関連行動とどのように関連しているのかに PTSD」である。 傾向を従属変数として、2 項ロジスティック回帰分 （P<0.001）――において、女性で有意に高率で 析を行った。ロジスティック回帰分析にあたっては あった。さらに、 「a: 外傷体験」の条件を満たす 8 ついて検討することにした。研究班初年度にあたる また、最初の質問項目「あなたか、ほかの誰かが、 昨年度は、調査実施体制の整備、ならびに、調査に 実際に死んだり、死にそうになったり、大ケガをす 変数減少法によって最も適合するモデルを求めた。 つの外傷体験のカテゴリーに関する比較でも、女性 おける構造化面接の作成を行ったが（松本ら, るなどの事件を体験したり、目撃するなどして、と なお、いずれの統計学的解析にも PASW statics で は 「 身 体 的 暴 行 」（ P=0.030 ）、「 性 的 暴 行 」 2008b）、2 年目にあたる今年度は、その面接調査票 てもショックを受けたことがありますか?（a: 外傷 for Windows version 18.0 を用い、両側検定にて （P<0.001）、 「人質・拉致・監禁」 （P=0.004）を挙 を用いて少年鑑別所において調査を開始した。 体験）」で例示されている様々な外傷体験（重大な 5%未満の水準を有意とした。 げた者が有意に多く認められた。なお、女性入所 事故、身体的暴行、性的暴行、人質・拉致・監禁、 4. 倫理的�� 者の 4.3%が M.I.N.I.における PTSD の診断に該 B. 研究方法 火事・天災・紛争、死体の発見、近親者の突然死、 本研究は、国立精神・神経センター倫理委員会の 当した。 1. 対象 その他）をそのまま質問カテゴリーとして用い、質 承認、ならびに、調査実施施設である A 少年鑑別 本研究の対象は、2009 年 4 月～同年 12 月まで 問の条件を満たす外傷体験の種類についても情報 所所長の決裁を得て実施された。 に A 少年鑑別所に入所した者 892 名（男性 786 名、 収集した。なお、外傷体験の種類は複数回答可とし 女性 106 名）のうち、同意が得られた者 820 名（男 た。 表 4 は、男性入所者を対象とした、少年院入所 経験の有無と自殺傾向と PTSD 関連項目との比 なお、調査面接の結果、高度な自殺傾向もしくは 較の結果である。少年院入所経験については一部 PTSD 診断に該当した入所者に対しては、精神科医 データの欠損があり、データ欠損のない男性 707 性 729 名、女性 94 名: 同意率 91.9%）である。対 3) 側副情報 である研究分担者が面接を実施して、詳細な精神医 名、女性 87 名を分析の対象とした。表から明ら 象の年齢は 12～19 歳に分布し、その平均年齢（標 面接調査を実施する際には、可能な限り、同施設 学的評価を行い、処遇上の注意点、ならびに、少年 かなように、少年院入所経験の有無によって - 66 - - 67 - M.I.N.I.自殺傾向の総得点に差は認められなか 独立変数として投入し、変数減少法によるロジステ ものの、身体的虐待の生涯経験率は 4.5～47.5%、 対象が少年鑑別所に入所する理由となった指標犯 った。また、M.I.N.I. PTSD の各質問項目および ィック回帰分析を行った結果である。男性では、最 性的虐待は 3.1%～47.8%であった。これらの数値 罪・非行に関する情報を収集していないが、一般に 診断にも差は認められなかったが、 「a: 外傷体験」 終的に最も適合するロジスティックモデルとして に比べると、今回我々が得た外傷体験の経験率は低 若年女性の場合には暴力犯罪よりも薬物関連事犯 の条件を満たす 8 つの外傷体験については、少年院 抽 出 さ れ た 外 傷 体 験 は 、「 火 事 ・ 天 災 ・ 紛 争 」 い数値である。 や売春といった「被害者なき犯罪」のしめる割合が 経験者では「身体的暴行」（P=0.039）と「人質・ （ P=0.016, [95%C.I. このような結果となった理由としては、以下の二 大きい。その意味では、暴力犯罪を主たる反社会的 拉致・監禁」（P=0.016）を挙げた者が有意に多く 1.558-83.839]）と「近親者の突然死」（P=0.001, つの説明が考えられる。一つは、被害体験の定義の 傾向の指標する先行研究と完全に一致した結果と 認められた。 Odds ratio 3.887 [95%C.I. 1.697-8.858]）であった。 違いという観点からの説明である。本研究では単に はいえない可能性がある。 一方、女性では、 「性的暴行」 （P=0.005, Odds ratio 被虐待体験の生涯経験率を問うのではなく、あくま 6.767 [95%C.I. 1.781-25.925]）だけであった。 でも「あなたか、ほかの誰かが、実際に死んだり、 れにおいても、M.I.N.I.の自殺傾向得点と PTSD 傾 死にそうになったり、大ケガをするなどの事件を体 向とは有意に関連し、特に女性の場合には、partial 表 5 は、女性入所者を対象とした、少年院入所 経験の有無と自殺傾向と PTSD 関連項目との比 Odds ratio 11.538 較の結果である。表から明らかなように、少年院 さらに本研究では、少年鑑別所入所者の男女いず 入所経験の有無によって M.I.N.I.自殺傾向の総 D. 考察 験したり、目撃するなどして、とてもショックを受 PTSD および PTSD の診断は高度な自殺傾向と関 得点に差は認められなかった。また、M.I.N.I. 本研究の結果、少年鑑別所入所者では、特に女性 けたこと」という条件を明示している。したがって、 連する可能性が示唆された。また、様々な外傷体験 PTSD の質問項目では、 「a: 外傷体験」とその条 において自殺傾向、ならびに外傷体験とそれに関連 対象者がこの「とてもショックを受けた」と感じて のなかでも特に自殺傾向と関連するものとしては、 件を満たす外傷体験の全カテゴリー、 「b: a＋恐怖 する精神医学的問題が認められた。すでに我々の自 いない体験については、たとえ客観的に見て深刻な 男性の場合には「火事・天災・紛争」と「近親者の 感・無力感・戦慄」、および「c: b＋侵入的回想」に 記式質問紙を用いた先行研究（Matsumoto et al, 被害体験であったとしても、回答されていない可能 突然死」であり、女性の場合には「性的暴行」であ は、少年院入所経験の有無による差は認められな 2009）においても、少年鑑別所入所者は同年代の 性があると考えられる。もう一つは、reporting bias った。なお、今回収集したデータには反映されてい かったが、 「d: c＋回避・アンヘドニア」 （P=0.018） 若年者に比べて、自殺念慮や自殺企図の生涯経験率、 という観点からの説明である。被害体験のように語 ないが、男性入所者の自殺傾向と関連する「近親者 と「e: d＋過覚醒と知覚過敏」 （P=0.003）は、少年 および様々な被虐待体験を持つ者が高率であり、そ りにくいテーマに関する調査では、面接調査では回 の突然死」のなかには、親の自殺が少なからず入っ 院入所経験者で有意に高率であった。しかし、最終 の傾向はことに女性入所者で顕著であることが明 答に抑制がかかる可能性があり、結果的に無記名の ていたことは、付言しておきたい。 的に PTSD と診断される者の割合（「f: PTSD」）に らかにされていた。したがって、本研究によって、 自記式質問紙調査よりも経験率が低く出てしまう は両群間で差は見られなかった。 構造化面接という異なる情報収集方法を用いても ことがありえる。 いずれにしても、これらの結果は、若年者の自殺 予防という観点からも広義のトラウマケアが意義 表 6 は、男女それぞれについて、M.I.N.I.自殺傾 同じ特徴が見られることが確認されたといえる。そ さて、本研究では、女性の場合には、進行した反 あるものである可能性を示唆している。2008 年 10 向得点と M.I.N.I. PTSD の各質問項目との相関分 のなかでも、女性入所者の約 2 割に高度な自殺傾向 社会性の指標である「少年院入所経験」と PTSD 月に閣議決定された自殺総合対策大綱の一部改正 析の結果を示したものである。男性の場合、M.I.N.I. が認められ、また、女性入所者の 4.3%が PTSD の の部分症状が有意に関連することも明らかにされ （内閣府「自殺対策加速化プラン」において、うつ 自殺傾向得点は「a: 外傷体験」「b: a＋恐怖感・無 診断に該当するという結果は看過できない知見で た。冒頭でも述べたように、すでに幼少期における 病以外の自殺ハイリスク者に対する重点項目とし 力感・戦慄」「c: b＋侵入的回想」「d: c＋回避・ア あり、女性入所者に対しては矯正施設において積極 被虐待体験は暴力犯罪をはじめとする様々な犯罪 て統合失調症やアルコール・薬物依存症への対策に ンヘドニア」 「e: d＋過覚醒と知覚過敏」 「f: PTSD」 的な精神保健的介入を行う必要があることを示す と有意な関連があることが明らかにされている 加えて、PTSD に対する対策が追加されているが、 といった全ての質問項目と有意な関連が認められ 結果であると思われる。 （Maxfield & Widom, 1996）。その意味では、本研 本研究はそのことの重要性を確認するものといえ なお、本研究から得られた外傷体験は、研究分担 究の知見は概ね先行研究と一致するものであった る。すでにわが国では災害トラウマ支援や犯罪被害 一方、女性の場合には、「c: b＋侵入的回想」「d: c 者がこれまで同じ施設において実施した自記式質 といえ、少なくとも女性の場合には、PTSD 症状に 者支援、さらには自死遺族支援が行政的な課題とし ＋回避・アンヘドニア」 「e: d＋過覚醒と知覚過敏」 問紙調査から得られた割合よりもはるかに低い数 対する心理社会的援助が、犯罪予防や再犯抑止とい て掲げられているが、こうした施策をいっそう強化 「f: PTSD」とのみ有意な関連が認められ、特に「e: 値であった。我々の先行研究（Matsumoto et al, った社会安全の維持にも一定の寄与をする可能性 していくことは、若年者の自殺対策としての意義も d＋過覚醒と知覚過敏」（r=0.452）と「f: PTSD」 2004; 2009, 松本ら, 2006; 2008a）では、男性入所 が示唆された。 あるかもしれない。 （r=0.482）と相関係数も比較的高い値を示した。 者 に お け る 身 体 的 虐 待 の 生 涯 経 験 率 は 12.2 ～ もっとも、本研究における知見はあくまでも女性 表 7 は、M.I.N.I.における「中等度」以上の自殺 17.3%、性的虐待は 0.5～2.4%であり、女性入所者 において見られた知見であるということについて 本研究にいくつかの限界があるが、なかでも主要な 傾向を従属変数として、外傷体験の全カテゴリーを の場合には、調査実施年によって著しい変動がある は、注意を払っておく必要がある。今回の調査では、 問題点は以下の三点である。第一に、本研究の結果 たが、いずれもその相関係数は低いものであった。 - 68 - - ここで、本研究の限界について述べておきたい。 69 - は単一施設における調査にもとづくものであるた 連する可能性が示唆された。一方、様々な外傷体験 （2005）Characteristics of self-cutters Childhood origins of self-destructive めに、得られた結果をそのまま一般化することには のなかでも特に自殺傾向と関連するものとしては、 among male inmates: Association with behaviors. Am. J. Psychiatry 148: 慎重である必要がある。第二に、本研究では面接調 男性の場合には「火事・天災・紛争」と「近親者の bulimia and dissociation. Psychiatry and 1665-1671. 査による情報収集を実施したが、無記名の自記式調 突然死」であり、女性の場合には「性的暴行」であ clinical neurosciences 59: 319-326. 査に比べて、被害体験に関する情報収集では回答が ることが明らかにされた。 G. 健康危険情報 松本俊彦, 岡田幸之, 千葉泰彦, ほか（2006）若 抑制される可能性があり、実際よりも過小な結果と 以上により、本研究では、少年鑑別所の女性入所 なった可能性がある。第三に、対象全体のサンプル 者には高度な自殺リスクや PTSD 症状を呈する者 て: 少年鑑別所における自記式質問票調査. 精 数は十分な者であるが、男女別に見ると、断雷に比 が少なくなく、矯正施設といえども施設内における 神保健研究 19: 59-73. べると女性のサンプル数があまりにも少ない。そし 精神保健的介入、ならびに、対処後の地域の支援資 松本俊彦, 今村扶美, 勝又陽太郎, ほか（2008a） て最後に、少年鑑別所入所者ということでその犯罪 源との連携が必要であることが示唆された。また、 非行少年における自殺念慮のリスク要因. 精 1) 原著 性はまだ低い段階にとどまっている者が多く、犯罪 少年鑑別所入所者に対するトラウマケアは、社会安 神医学 50: 351-359. Matsumoto T, Tsutsumi A, Izutsu T, Imamura と外傷関連の精神保健的問題との関連を十分に明 全のためにも、また自殺予防のためにも一定の貢献 らかにできていない可能性があり、また、外傷体験 をする可能性も示唆された。 以上の問題点を踏まえ、次年度は、今年度の調査 なし H. 研究発表 1. ��発表 F, Chiba Y, Takeshima T: A comparative 松本俊彦, 堤敦朗, 井筒節, ほか（2008b）少年 施設入所者における被虐待体験と精神医学的 study of the prevalence of suicidal behavior 問題に関する研究―男性の性被害と自殺行動 and sexual abuse history in delinquent and F. 文献 に注目して―. 平成 19 年度厚生労働科学研究 non-delinquent adolescents: Psychiatry and Coll X, Law F, Tobias A et al （2001）Abuse and 費補助金こころの健康科学事業「社会的問題 clinical neurosciences 63: 238–240, 2009 と自殺傾向との関連には他の変数が媒介している 可能性も考えられる。 年男性における自傷行為の臨床的意義につい を引き続け継続し、特に女性サンプルを増やす努力 deliberate self-poisoning in women: a による、精神疾患や引きこもり、自殺等の精 を続けるとともに、より犯罪性の進行した者が多く matched case-control study. Child Abuse 神健康機器の実態と回復に関する研究 (主任 入所する少年院において、収集する情報を増やした Negl 25: 1291-1302. 金 Conner DF, Melloni RHJ, Harrison RJ（1998） Izutsu T, Tsutsumi A, Matsumoto T: Association between sexual risk behaviors 吉晴)」総括・分担報告書, pp21-36 and drug and alcohol use among young Matsumoto T, Tsutsumi A, Izutsu T et al people with delinquent behaviors. Japanese Overt categorical aggression in referred （2009）A Comparative Study of the Journal of Alcohol and Drug Dependence 44: E. 結論 children and adolescents. J Am Acad Child Prevalence of Suicidal Behavior and Sexual 547-553, 2009 本研究では、少年鑑別所入所者 820 名に対し、 Adolesc Psychiatry 37: 66-73. Abuse History in Delinquent and 形での調査を計画したいと考えている。 M.I.N.I.を用いた自殺傾向と PTSD 診断に関する Hawton K, O’Gray J, Osborn M et al （1982） 松本俊彦, 今村扶美, 勝又陽太郎: 児童・生徒の Non-delinquent Adolescents. Psychiatry 自傷行為に対応する養護教諭が抱える困難に Clin Neurosci 62, in press. ついて. 養護教諭研修会におけるアンケート 構造化面接調査を行った。その結果、少年鑑別所入 Adolescents who take overdose: their 所者では、特に女性において自殺傾向、ならびに外 characteristics, problems and contacts with 傷体験とそれに関連する精神医学的問題が認めら helping agencies. Br J Psychiatry 140: violence revisited 6 years later. Archives of れ、女性入所者の約 2 割に高度な自殺傾向が認めら 118-123. Pediatrics and Adolescent Medicine 150: 分の健康を害する」行動と「消えたい」体験お 390-395. よび自殺念慮との関係. 精神医学 51: 861-871, れ、4.3%が PTSD の診断に該当することが明らか Matsumoto T, Yamaguchi A, Chiba Y et al Maxfield MG, Widom CS（1996）The cycle of 調査から. 精神医学 51: 791-799, 2009 松本俊彦, 今村扶美: 思春期における「故意に自 にされた。また、女性の場合には、進行した反社会 （2004）Patterns of self-cutting: A 性の指標である「少年院入所経験」と PTSD の部 preliminary study on differences in clinical http://www8.cao.go.jp/jisatsutaisaku/taikou/ 2) 総説 分症状が有意に関連することが明らかにされた。 implications between wrist- and arm-cutting pdf/plan.pdf 松本俊彦: 自傷行為を繰り返す子. 児童心理 using a Japanese juvenile detention center さらに本研究では、少年鑑別所入所者の男女いず 2009 内閣府（2008）自殺対策加速化プラン. Sheehan D, Lecrubier Y/大坪天平ほか訳（2003） れにおいても、M.I.N.I.の自殺傾向得点と PTSD 傾 sample. Psychiatry and clinical M.I.N.I.精神疾患簡易構造化面接法 日本語版 向とが有意に関連し、特に女性の場合には、partial neurosciences 58: 377-382. 5.0.0, 星和書店, 東京 PTSD および PTSD の診断は高度な自殺傾向と関 - Matsumoto T, Yamaguchi A, Asami T et al 70 - 2009 年 3 月号, 75-80, 2009 松本俊彦: トラウマと非行・反社会的行動―少年 施設男子入所者の性被害体験に注目して―. ト Van der Kolk BA, Perry JX, Herman JL（1991） - ラウマティック・ストレス 7 (1): 43-52, 2009 71 - 5-19, 2009 松本俊彦: ライフサイクルと治るうつ病 思春 表 1: 面接調査票（1） 期・青年期のうつ病―不快感情の自己治療と破 2. 学会�� No. 壊的行動という視点から―. 松本俊彦: 特別講演 自傷・自殺・アディクショ 性別 こころの科学 ン～自己破壊的行動へのアプローチ～. 第 17 146: 43-46, 2007 松本俊彦: 解離性障害と犯罪. こころのりんしょ う à-la-carte 28 (2): 293-299, 2009 レること」. こころの科学 148: 80-84, 2009 （ ）歳 1. この 1 ヶ月間に、あなたは: (点数) いいえ はい 1 C2 自分を傷つけたいと思ったことがありましたか? いいえ はい 2 C3 自殺しようと思ったことがありましたか? いいえ はい 6 C4 「こうやって死のう」とか、自殺の方法を考えたことがありましたか? いいえ はい 10 C5 実際に死のうとして、何か行動をしたことがありましたか? いいえ はい 10 I. 知的財産権の出願・登録状況 と性――「故意に自分の健康を害する」症候群, 年齢 死んだ方がよいとか、死んでいればよかったと考えたことがありましたか? ス学会, 2009. 12. 5, 横浜 松本俊彦責任編集 思春期のこころ 女 C1 自分の健康を害する」症候群. 現代のエスプ リ 509 ・ ピアザ淡海 ～自傷行為に注目して～. 第 25 回日本ストレ 松本俊彦: 概説 思春期のこころと性――「故意に 男 回関西アルコール関連問題学会, 2009. 11. 8, 松本俊彦: 教育講演Ⅲ 青年期の自殺とその予防 松本俊彦: 自傷行為と衝動――「切ること」と「キ － なし 2. 今までの人生で、あなたは: C6 (点数) 実際に死のうとして、何か行動をしたことがありましたか? 上記の質問のうち「はい」が一つ以上ある。 いいえ はい いいえ はい 自殺の危険 4 現在 もし「はい」の場合、C1～C6 の「はい」に丸のついている点数を合計し、右 1～5 点 低度 記に従い、自殺の危険を確定する。 6～9 点 中等度 10 点以上 高度 3: a （外傷体験）: あなたか、ほかの誰かが、実際に死んだり、死にそうになった り、大ケガをするなどの事件を体験したり、目撃するなどして、とてもショックを いいえ 受けたことがありますか?（以下の出来事を例示する） (外傷的な出来事の内容を以下のなかから特定する) 大きな交通事故などの重大な事故 身体的暴行（殺されてしまうかと思うほどの暴力） 性的暴行（男性でもレイプされることがある） 拉致・監禁、誘拐、人質 火事・地震などの自然災害・戦争 死体の発見 近親者の突然死（大切な人が突然死んでしまった） その他 3 の質問が「はい」ならば、次ページに進む。「いいえ」ならば、終了。 - 72 - - 73 - はい 点 表 2: 面接調査票（2） 表 3: 少年鑑別所入所者の自殺傾向と PTSD 診断～男女別の比較～ 以下は，「いいえ」があった時点で，終了。 b（恐怖感・無 その経験に対し、強い恐怖感、無力感、または戦慄を伴った反応をしま 力感・戦慄） したか? いいえ はい a の質問が「はい」ならば、以下に進む。 いいえ はい その出来事の重要な部分が思い出せませんか? いいえ はい ③ 趣味や社会活動にあまり興味を感じなくなっていますか? いいえ はい 1.3（0.7） 1.3（0.7） 794 1.086 0.278 0.041 0.840 9.557 <0.001 3 87.866 <0.001 いいえ はい 自分の感情の幅が狭くなっているのに気づいていますか? いいえ はい その外傷のせいで、自分の余命が短くなってしまったようう ⑥ いいえ はい に感じていますか? c の回答に 3 つ以上「はい」があるなら、以下に進む ① あまり眠れませんか? いいえ はい e（過覚醒と知 ② 特にいらいらしたり、怒りが爆発したりしましたか? いいえ はい 覚過敏） ③ 物事に集中しにくいと感じていましたか? いいえ はい ④ 神経過敏だったり、いつも警戒している感じでしたか? いいえ はい ⑤ ちょっとしたことで驚きましたか? いいえ はい いいえ はい d の回答に 2 つ以上「はい」があるなら、以下に進む。 f（PTSD 診断） この 1 ヶ月間、これらの問題によって、あなたの仕事や社会活動が著し 86.8% 50.0% 自殺傾向低度 8.8% 24.5% 自殺傾向中等度 1.4% 6.4% 自殺傾向高度 3.0% 19.1% 25.2% 43.6% 1 14.207 <0.001 重大な事故 8.5% 9.6% 1 0.113 0.737 身体的暴行* 5.1% 10.6% 1 4.731 0.030 性的暴行*** 0.3% 11.7% 1 69.646 <0.001 人質・拉致・監禁** 0.8% 4.3% 1 8.123 0.004 火事・天災・紛争 1.0% 1.1% 1 0.009 0.926 死体の発見 2.3% 4.3% 1 1.221 0.269 近親者の突然死 11.6% 13.8% 1 0.407 0.523 その他 2.2% 5.3% 1 3.237 0.072 19.7% 35.1% 1 11.723 0.001 c: b＋侵入的回想*** 1.5% 14.9% 1 50.395 <0.001 d: c＋回避・アンヘドニア*** 0.6% 8.5% 1 36.566 <0.001 e: d＋過覚醒と知覚過敏*** 0.6% 6.4% 1 23.498 <0.001 f: PTSD*** 0.4% 4.3% 1 14.515 <0.001 a: 外傷体験*** M.I.N.I PTSD ** * P<0.05, ** P<0.01, *** P<0.001 く制限されていたり、または、著しい苦痛が引きされていますか? e の回答が「はい」であるなら、「現在の外傷後ストレス障害」。 - 74 - 1 1.0（4.3） 6.9（11.5） 819 b: a＋恐怖感・無力感・戦慄 この 1 ヶ月間、あなたは…… 6.9% 自殺傾向なし いますか? ⑤ 7.5% 総合得点*** 他の人から孤立している、または疎遠になっていると感じて ④ P 少年鑑別所入所回数（標準偏差） 出させるような事柄を避けようとしていましたか? ② χ2 または t <0.001 その出来事のことを考えるのを避けたり、その出来事を思い いいえ df 3.696 この 1 ヶ月間、あなたは…… ヘドニア） N=94 16.5（1.7） 15.8（1.6） 819 M.I.N.I.自殺傾向 b の質問が「はい」ならば、以下に進む。 d（回避とアン N=729 年齢（標準偏差）*** はい ことがありますか? ① 女性 少年院入所経験 この 1 ヶ月間、その外傷的な出来事を、苦痛を伴う形（夢、強烈に思い c（侵入的回想） 出す、フラッシュバック、あるいは生理学的反応など）で再び体験した 男性 - 75 - 表 4: 男性入所者における少年院入所経験と自殺傾向と PTSD 関連項目の比較 表 5: 女性入所者における少年院入所経験と自殺傾向と PTSD 関連項目の比較 男性 N=707 少年院入所歴 あり なし N=53 N=654 女性 N=87 df χ2 または t 年齢（標準偏差）*** 17.9（1.1） 16.4（1.7） 705 6.540 <0.001 M.I.N.I.自殺傾向総合得点 1.2（4.5） 0.9（4.0） 705 0.536 0.592 34.0% 24.2% 1 2.520 0.112 重大な事故 15.1% 8.0% 1 3.221 0.073 身体的暴行* 11.3% 4.7% 1 4.280 性的暴行 0.0% 0.3% 1 人質・拉致・監禁* 3.8% 0.6% 火事・天災・紛争 0.0% 死体の発見 a: 外傷体験 M.I.N.I PTSD 少年院入所歴 P あり なし N=6 N=81 df χ2 または t P 年齢（標準偏差） 17.0（1.3） 15.8（1.6） 85 1.756 0.083 M.I.N.I.自殺傾向総合得点 11.5（13.3） 6.2（11.3） 85 1.098 0.275 a: 外傷体験 44.4% 33.0% 1 0.280 0.596 重大な事故 16.7% 8.6% 1 0.431 0.512 0.039 身体的暴行 16.7% 11.0% 1 0.169 0.681 0.163 0.687 性的暴行 0.0% 12.3% 1 0.837 0.360 1 5.825 0.016 人質・拉致・監禁 0.0% 4.9% 1 0.311 0.557 0.9% 1 0.490 0.484 火事・天災・紛争 0.0% 1.2% 1 0.075 0.784 1.9% 2.4% 1 0.065 0.798 死体の発見 0.0% 4.9% 1 0.311 0.577 近親者の突然死 15.1% 11.2% 1 0.747 0.387 近親者の突然死 16.7% 13.6% 1 0.045 0.832 その他 5.7% 1.8% 1 3.455 0.063 その他 0.0% 6.2% 1 0.393 0.531 b: a＋恐怖感・無力感・戦慄 22.6% 19.1% 1 0.391 0.532 b: a＋恐怖感・無力感・戦慄 33.3% 35.8% 1 0.015 0.903 c: b＋侵入的回想 1.9% 1.5% 1 0.041 0.840 c: b＋侵入的回想 33.3% 13.6% 1 1.715 0.190 d: c＋回避・アンヘドニア 0.0% 0.6% 1 0.326 0.568 d: c＋回避・アンヘドニア* 33.2% 6.2% 1 5.570 0.018 e: d＋過覚醒と知覚過敏 0.0% 0.6% 1 0.326 0.568 e: d＋過覚醒と知覚過敏** 33.2% 3.7% 1 9.054 0.003 f: PTSD 0.0% 0.5% 1 0.244 0.621 f: PTSD 16.7% 3.7% 1 2.140 0.143 * P<0.05, ** P<0.01, *** P<0.001 M.I.N.I PTSD * P<0.05, ** P<0.01, *** P<0.001 - 76 - - 77 - 表 6: M.I.N.I 自殺傾向得点と M.I.N.I. PSTD 関連項目との相関 b: a＋恐怖 a: 外傷体験 感・無力感・ c: b＋侵入 自殺傾向 得点 男性 N=725 女性 N=94 d: c＋回 e: d＋過覚 避・アンヘ 醒と知覚過 ドニア 敏 的回想 戦慄 M.I.N.I 表 7: M.I.N.I における中等度以上の自殺傾向に関連する外傷体験の種類 最初のステップ f: PTSD 0.113** 0.120** 0.099** 0.164*** 0.164*** 0.082* 0.102 0.186 0.368*** 0.373*** 0.452*** 0.482*** B P Exp（B） 95% C.I. B P Exp（B） 95% C.I. 重大な事故 1.111 0.019 3.037 1.201-7.680 0.919 0.540 2.507 0.983-6.390 身体的暴行 -2.001 0.170 0.135 0.008-2.361 -2.146 0.108 0.117 0.009-1.605 性的暴行 -17.644 0.999 0.000 ― ― ― ― ― 人質・拉致・監禁 -18.478 0.999 0.000 ― ― ― ― ― 火事・天災・紛争 3.057 0.005 21.262 2.528-178.821 2.446 0.016 11.538 1.588-83.839 -17.932 0.998 0.000 ― ― ― ― ― 1.345 0.001 3.837 1.674-8.794 1.355 0.001 3.877 1.697-8.858 -19.131 0.998 0.000 ― ― ― ― ― 重大な事故 0.242 0.776 1.274 0.240-6.759 ― ― ― ― 身体的暴行 0.907 0.240 2.476 0.54-11.247 ― ― ― ― 性的暴行 1.517 0.041 4.558 1.067-19.477 1.916 0.005 6.764 1.781-25.925 人質・拉致・監禁 0.147 0.905 1.159 0.102-13.117 ― ― ― ― 火事・天災・紛争 -20.802 1.000 0.000 ― ― ― ― ― 死体の発見 -19.688 0.999 0.000 ― ― ― ― ― 近親者の突然死 0.872 0.220 2.391 0.594-9.616 ― ― ― ― その他 0.129 0.912 1.137 0.116-11.198 ― ― ― ― 男性 * P<0.05, ** P<0.01, *** P<0.001 死体の発見 近親者の突然死 その他 女性 - 78 - 最終のステップ - 79 - 平成 21 年度厚生労働科学研究費補助金（こころの健康科学分野研究事業） 大規模災害や犯罪被害者等による精神科疾患の実態把握と介入方法の開発に関する研究 分担研究報告書 交通外傷後の精神健康に関するコホート研究 研究分担者 研究協力者 主任研究者 松岡 豊 西 大輔 中島聡美 金 吉晴 国立精神・神経センター精神保健研究所・室長 国立病院機構災害医療センター精神科・医師 国立精神・神経センター精神保健研究所・室長 国立精神・神経センター精神保健研究所・部長 研究要旨 事故後 PTSD の有病率は、研究方法が確立された先進諸国の間でも差が大きい。今年度 の研究では、日本の事故 6 カ月後の PTSD の有病率を明らかにしたうえで、医療技術や公衆衛生の 水準および生活水準などを反映する乳児死亡率が各国間の有病率の相違と関連しているかどうかを 検討した。我われのコホート研究では、106 人が 6 カ月後の面接調査に参加した。PTSD の診断基準 を満たしたのは 6 人で、有病率は 5.7%であった。各国の乳児死亡率と事故後の PTSD の有病率との 関係は、二次曲線モデルが最も妥当であった(R2 = 0.82, p = 0.01)。日本を除けば乳児死亡率が高い国 ほど事故後の PTSD の有病率が高かった。各国の乳児死亡率は事故後 PTSD の有病率は乳児死亡率 と関連し、乳児死亡率は有病率推定に寄与する可能性が示唆された。 PTSD 診断は、Clinician-Administered PTSD Scale A．研究目的 我われは、2004 年より交通事故が精神健康に (CAPS) にて行った。そして、確立された研究方 及ぼす影響を検討する前向きコホート研究を実 法で明らかにされた各国（英国2、米国3、イスラ 施している。前年度は、研究参加登録が全て終 エル4、豪州5、スイス6, 7、日本8 9）の事故 4－12 了したので、研究デザイン、方法の詳細、そし か月後の PTSD の有病率を Y 軸に、その国の乳 1 てベースライン調査を終えた参加者の特徴 を報 児死亡率を X 軸にとった散布図を描き、2 者の 告した。 関連を説明する最も妥当な曲線推定を行った。 事故後 PTSD の有病率は、研究方法が確立さ 乳児死亡率は、PTSD の有病率が調査された年あ れた先進諸国の間でも差が大きい。そこで、今 るいは該当論文が学術誌に投稿された年のデー 年度は、日本の事故 6 か月後の PTSD の有病率 タを採用した。 を明らかにしたうえで、医療技術や公衆衛生の なお、イスラエル、豪州、スイスそして日本 水準および生活水準などを反映する乳児死亡率 の有病率は、CAPS あるいは Structured Clinical が各国間の有病率の相違と関連しているかどう Interview for DSM (SCID)による構造化診断面接 かを検討した。 のデータであるが、英国と米国の研究は、自己 記入式質問紙による PTSD 有病率推定であった。 参考までに、米国の研究3は PTSD Checklist で評 B．研究方法 平成 16 年 5 月から平成 20 年 1 月までに国立 価しており、CAPS 合計点との相関係数が 0.93、 病院機構災害医療センターICU に交通外傷で入 CAPS 診断との比較において、カットオフ値を用 院した患者 300 名を連続的に集めて、受傷後 6 いた PTSD 診断の感度は 0.944、特異度は 0.864、 陽性的中率は 0.850、陰性的中率は 0.950 であり、 質問紙法として優れた妥当性を有することが既 に 示 さ れ て い る 10 。 英 国 の 研 究 2 は 、 PTSD か月時点で精神科医が診断面接を実施した。 Symptom Scale で評価しており、PTSD 診断のκ - 81 - 係数は 0.91、SCID 診断との比較において、感度 急センターと後方病棟の看護スタッフの皆様方 Matsushita T, Koeda H, Matsushima E: は 0.62、特異度は 1.0、陽性的中率は 1.0、陰性 に感謝します。 Relationship of psychological characteristics 的中率は 0.82 であり 、いずれも擬陽性の可能性 は低いと考えられた。 米国 イスラエル 我われのコホート研究参加は個人の自由意志 によるものとし、研究への同意参加後も随時撤 ･L･a･ｦ･ ･･･ j i P T S D (倫理面への配慮) 英国 の援助を得て行われた。 1-2. 論文発表（日本語） 豪州 特記すべきことなし。 日本 こと、個人のプライバシーは厳密に守られるこ スイス その予測因子に関する検討．精神神経学雑 G．研究発表 また本研究により速やかに患者に直接還元でき 乳児死亡率（死亡/1000 出生/年) 図 1. 乳児死亡率と事故後 PTSD 有病率の関連 松岡豊，西大輔，中島聡美，金吉晴：受傷 後１ヶ月における交通事故者の精神疾患と スイス とについて開示文書を用いて十分に説明した。 誌 111(4): 417-422, 2009 2. 1-1. 論文発表（外国語） 1. 体的・精神的負担に対しては、可能な限りその 負担軽減に努めた。なお、研究は国立病院機構 1. F．健康危険情報 日本 survivors. Psycho-Oncology 19(1):71-76, 2010 久間香子さん、圷京子さん、鴨志田由美子さん 回可能であり、不参加による不利益は生じない る利益がないことを説明し、調査中に生じる身 and self-efficacy in gastrointestinal cancer 本研究は、野口普子さん、佐野恵子さん、佐 ･･･ｫ 11 Matsuoka Y, Nishi D, Nakajima S, Yonemoto N, 関する最新の精神生理学研究. 脳と精神の Hashimoto K, Noguchi H, Homma M, Otomo Y, 医学 20(2):143-155, 2009 Kim Y: The Tachikawa Cohort of Motor Vehicle D．考察 松村健太, 松岡豊：外傷後ストレス障害に 3. 西大輔，臼杵理人，野口普子，佐久間香子， 災害医療センター倫理審査委員会で研究計画が 各国の乳児死亡率は事故後 PTSD の有病率は Accident Study investigating psychological 佐野恵子，星崎裕子，松岡豊：災害医療セン 承認された後、参加者本人からの文書同意を得 乳児死亡率と関連し、乳児死亡率は有病率推定 distress: Design, methods and cohort profile. ターにおける精神科と救命救急科の包括的な た後に行われた。 に寄与する可能性が示唆された。二者の関連に Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 連携．臨床精神医学 38(9):1227-1232, 2009 また各国のデータを用いた生態学的検討にお 関する明快な解釈は困難であるが、この結果が 44(4):333-340, 2009. いては、個人を同定できる情報は用いておらず、 将来的な PTSD 予防につながることが期待され 全て国際学術誌に報告されたデータと国際連合 臼杵理人，西大輔，松岡豊：急性ストレス Matsuoka Y, Nishi D, Nakajima S, Yonemoto N, 障害、外傷後ストレス障害．救急医学 33： る。本研究の価値は、DALY 指標で第三位に位 Noguchi H, Otomo Y, Kim Y: Impact of 1597-1603, 2009 が公開している人口動態データーベースを用い 置する交通事故の後に生じる PTSD の割合が世 psychiatric morbidity on quality of life after ており、倫理的な問題は生じないと判断した。 界各国で異なる理由を、国際保健学の観点から motor vehicle accident at 1-month follow-up. PTSD 予 防への可能性．精神神経学雑誌 一つの説明を試みたことである。交通事故は地 Psychiatry Clin Neurosci 63(2): 235-237, 2009 111(12): 1527-1530, 2009 C．研究結果 球レベルの社会問題であり、本研究の社会的意 1) 我われの研究における PTSD 有病率 義は大きい。 2. 4. 3. 5. 松岡豊，西大輔：ω3 系多価不飽和脂肪酸の Hirayasu Y, Kawanishi C, Yonemoto N, Ishizuka H, Okubo Y, Sakai A, Kishimoto T, 2-1. 学会発表（国外） Miyaoka H, Otsuka K, Kamijo Y, Matsuoka Y, 1. Matsuoka Y, Nishi D, Yonemoto N, Nakajima S, 我われの研究では、300 人中 106 人（35.3％） なお、本成果は既に心身医学領域では最も権 が 6 か月後の面接調査に参加した。PTSD の診断 威のある学術雑誌に発表した（Matsuoka Y, et al: and controlled Kim Y: Posttraumatic stress disorder after motor 基準を満たしたのは 6 人で、有病率は 5.7%（95％ Psychother Psychosom, 2010）。 multicenter trial of post-suicide attempt case vehicle accident in Japan: a 6-month follow-up management for the prevention of further study. 20th World Congress on Psychosomatic attempts in Japan (ACTION-J). BMC Public Medicine. (Torino, Italy ) 2009/9/23-26 信頼区間：1.3-10.1）であった。また 6 人の CAPS 合計点は 57.8±16.1 であった。 E．結論 児死亡率と関連し、乳児死亡率は事故後 PTSD 各国の乳児死亡率と事故後の PTSD の有病率 4. の有病率推定に寄与する可能性が示唆された。 との関係は、線形モデルも妥当と考えられた（R2 = 0.60, p = 0.02）が、二次曲線モデルが最も妥当 （謝辞） であった(R2 = 0.82, p = 0.01)。日本を除けば乳児 本研究に参加された皆様のご理解とご協力に 死亡率が高い国ほど事故後の PTSD の有病率が 敬意を表すとともに、研究遂行にご支援をいた 高かった（図 1）。 だいた救急救命科の諸先生方、ならびに救命救 - 82 - T: A randomized Health 9:364, 2009 各国の乳児死亡率は事故後 PTSD の有病率は乳 2）乳児死亡率と PTSD 有病率 Aruga 2. Matsuoka Y, Nishi D, Yonemoto N, Nakajima S, Kim Y, Kanba S: The Peritraumatic Distress Kim Y: Toward an explanation of inconsistent Inventory in assessing patients with high risk of rates of PTSD across different countries: infant posttraumatic mortality Congress on Psychosomatic Medicine. (Torino, rate as a marker of social circumstances and basic population health. Psychother Psychosom 79(1):56-57, 2010. 5. Nishi D, Matsuoka Y, Yonemoto N, Noguchi H, Kohno Y, Maruyama M, Matsuoka disorder. 20th World Italy ) 2009/9/23-26 3. Y, - stress Nagamine M, Matsuoka Y, Hara E, Kim Y: Effects of neuroticism and age in emotional 83 - 4. memory consolidation. 20th World Congress on 晴：なぜ交通事故後の PTSD の有病率は各国 7. Psychosomatic Medicine. (Torino, Italy ) で異なるのか―乳児死亡率との相関―．第 29 J, Hepp U, Moergeli H. Posttraumatic stress disorder 2009/9/23-26 回日本社会精神医学会．（松江）2010/2/25-26 following accidental injury: rule or exception in Nakagawa A, Matsuoka Y, Yonemoto N, Switzerland? H．知的財産権の出願・登録状況（予定を含む。） 2008;77(2):111-118. for clinical research and research ethics at the 1．特許取得 8. National Center of Neurology and Psychiatry, なし。 Japan. The 1 Meeting of the Asian College of Neuropsychopharmacology. patients severely injured in motor vehicle accidents なし。 in 3．その他 9. Japan. Gen Hosp Psychiatry 2006 May-Jun;28(3):234-241. 9. 2-2. 学会発表（国内） 8. Hamanaka S, Asukai N, Kamijo Y, Hatta K, posttraumatic stress disorder symptoms among 特記すべきことなし 7. Psychosom Kishimoto J, Miyaoka H. Acute stress disorder and 2．実用新案登録 (Kyoto) 2009/11/13-14 6. Psychother Nakabayashi T: Developing a training program st 5. Schnyder U, Wittmann L, Friedrich-Perez Matsuoka Y, Nishi D, Yonemoto N, 松岡豊：事故後の PTSD：その実態と予防への 【引用文献】 Nakajima S, Kim Y. Towards an explanation of 取り組み．シンポジウム 8“外傷性ストレスの臨 1. Matsuoka Y, Nishi D, Nakajima S, et al. inconsistent rates of posttraumatic stress disorder 床とその病態”,第 3 １回日本生物学的精神医 The Tachikawa cohort of motor vehicle accident across different countries: infant mortality rate as a 学会.（京都）2009/4/23-25 study investigating psychological distress: design, marker of social circumstances and basic population 松岡豊, 西大輔：ω３系多価不飽和脂肪酸の methods and cohort profiles. Soc Psychiatry health. Psychother Psychosom 2010;79(1):56-57. PTSD 予防への可能性.シンポジウム「ω３系多 Psychiatr Epidemiol 2009 Apr;44(4):341. 10. 価不飽和脂肪酸と精神疾患（オーガナイザー： 2. Mayou R, Bryant B, Ehlers A. Prediction TC, Forneris CA. Psychometric properties of the 小澤寛樹、中込和幸）」第 105 回日本精神神 of psychological outcomes one year after a motor PTSD Checklist (PCL). Behav Res Ther 1996 経学会総会 （神戸）2009/8/21-23 vehicle Aug;34(8):669-673. 松岡豊, 西大輔, 中島聡美, 金吉晴：交通外 Aug;158(8):1231-1238. 11. 傷後の精神健康に関するコホート研究：The 3. Zatzick DF, Rivara FP, Nathens AB, et al. BO. Reliability and validity of a brief instrument for TCOM Study.第 105 回日本精神神経学会総会 A nationwide US study of post-traumatic stress after assessing post-traumatic stress disorder. Journal of （神戸）2009/8/21-23 hospitalization for physical injury. Psychol Med Traumatic Stress 1993;6(4):459-473. 西大輔, 松岡豊, 金吉晴, 神庭重信：PTSD の 2007 Oct;37(10):1469-1480. 予 測 因 子 と し て の Peritraumatic Distress 4. Inventory の有用性に関する検討. 第 105 回日 Prospective study of posttraumatic stress disorder 本精神神経学会総会. （神戸）2009/8/21-23 and depression following trauma. Am J Psychiatry 松岡豊, 西大輔, 米本直裕, 金吉晴：救急医 1998 May;155(5):630-637. 療現場における周トラウマ期の苦痛評価は 5. PTSD 症状の予測に有用か？第 22 回日本総 Atkin C. Psychiatric Morbidity Following Injury. Am 合病院精神医学会総会.（大阪）2009/11/27-28 J Psychiatry 2004 March 1, 2004;161(3):507-514. 10. 松岡豊, 中川敦夫, 米本直裕, 中林哲夫：国 6. accident. Am J Psychiatry 2001 O'Donnell ML, Creamer M, Pattison P, Schnyder U, Moergeli H, Klaghofer R, Buddeberg 研修プログラムの取り組み.第 22 回日本総合病 posttraumatic stress disorder symptoms in severely 院精神医学会総会.（大阪）2009/11/27-28 injured - Foa EB, Riggs DS, Dancu CV, Rothbaum Shalev AY, Freedman S, Peri T, et al. 立精神・神経センターにおける臨床研究教育 11. 西大輔, 松岡豊, 米本直裕, 中島聡美, 金吉 Blanchard EB, Jones-Alexander J, Buckley C. accident Incidence victims. and Am prediction J of Psychiatry 2001;158(4):594-599. 84 - - 85 - 平 成 21 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 （ こ こ ろ の 健 康 科 学 研 究 事 業 ） 「大規模災害や犯罪被害等による精神科疾患の実態把握と介入手法の開発に関す る研究」分担研究報告書 研究課題名：性暴力被害者への�性�対応の現�に関する調査 分担研究者 研究協力者 中島聡美 加茂登志子 金吉晴 小西聖子 中澤直子 国立精神・神経センター 精神保健研究所 東京女子医科大学女性生涯健康センター 国立精神・神経センター 精神保健研究所 武蔵野大学人間関係学部 東京厚生年金病院 産婦人科 研究要旨：昨年度の産婦人科医師を対象とした調査より、産婦人科医師の性暴 力被害者への治療の関心が高い一方、被害者の心理や支援についての学習・知 識が不足していること、被害者に対して心理反応や支援機関についての説明を 行うことが困難であることが示された。 このことから、産婦人科医師に対して犯罪被害者の心理や支援についての情 報を提供することと、また、受診した被害者自身にこのような情報が提供され ることが必要であることが考えられた。 これらの情報提供には、サービスの利用者である被害者自身のニーズが反映 されることが重要であることから、精神科医療機関および心理相談機関を受診 し て い る 性 暴 力 被 害 者 に 産 婦 人 科 及 び 警 察 に お け る 対 応 の 問 題 点 や 、有 益 な 点 、 またどのようなことが求められるかについて聞き取り調査を実施することを企 画した。今年度は研究計画の策定と倫理委員会への申請を行った。 今後は、調査を実施し、その結果をふまえて産婦人科医師・医療スタッフを 対象とした教育用パンフレットおよび、被害者を対象とした心理教育パンフレ ットを作成し、その有用性について検討を行う予定である。 A． 背景・研究目的 日 本 で は 、2 0 0 5 年 に 犯 罪 被 害 者 等 基 本 法が施行され、医療現場でも犯罪被害者 の精神的、身体的回復への治療、支援が 推進されてきている。この法律に基づく 基本計画では「性暴力被害者のための医 療体制の整備に資する施策の検討及び実 施」が厚労省の施策として定められてお り、性暴力被害者が受診する可能性の高 い産婦人科医療現場でも、性暴力被害者 への適切な対応プログラムの構築が求め られている。 性暴力は被害者に深刻な精神的影響を 与えることが多くの研究で報告されてい る 。強 姦 に お け る P T S D の 生 涯 有 病 率 に つ い て 、 Kessler ら 1 は 男 性 65.0%、 女 性 45.9%、 Breslau ら 2 は 31.9%と 報 告 し て お り 、ア メ リ カ の 一 般 住 民 に お け る P T S D の 有 病 率 約 8%に 比 し て 高 い 値 を 示 し て - い る 。 ま た 、 Boudreax ら 3 は 、 強 姦 被 害 者 女 性 は 非 被 害 女 性 に 比 し て 、P T S D 以 外 のうつ病や不安障害の有病率も高いこと を報告している。また、性暴力被害者に 多 い PTSD 患 者 で は 非 患 者 群 に 比 べ 、 QOL の 低 下 4 や 生 活 役 割 機 能 日 数 の 減 少 5 、自 殺行動のリスクの増大 6 が報告されてお り、生活機能への影響が大きい。このよ うな結果から、性暴力被害者の精神疾患 の治療や社会生活機能の回復のための支 援 の 提 供 が 重 要 で あ る と 言 え る 。し か し 、 犯罪被害者の精神科受療率は、有病率ほ ど高くないのではないかと言われている。 K i m e r l i n g ら 7 は 、1 年 以 内 に レ イ プ ク ラ イシスセンターを利用した性暴力被害女 性 で は 、 一 般 医 療 は 72.6%が 受 療 し て い たにもかかわらず精神医療をうけたもの は 19.1%に と ど ま っ て い た こ と を 報 告 し ており、精神疾患があってもなかなか精 87 - 神科を受診できず、むしろ一般医療機関 の利用が高いことがうかがわれる。した がって、精神科医療の利用のためには、 一般医療機関からの適切な紹介が必要な のではないかと考えられる。特に、産婦 人科は多くの性暴力被害者が受診する場 所であり、ここでの対応が急性期の精神 的 安 定 や そ の 後 の P T S D 等 の 予 防 、ま た 精 神医療機関への受診の促進に繋がること も考えられる。しかし、性暴力被害者で は 、 second rape と 呼 ば れ る 二 次 被 害 を 医療関係者から受けることも多い。この ような二次被害は、被害後のメンタルヘ ル ス に も 関 連 し て い る 8 9。 平 成 2 0 年 度 に 実 施 し た「 産 婦 人 科 に お ける性暴力被害者の受診および治療対応 に関する実態調査」では、以下のことが 明 ら か に な っ た 10。 ① 過去に性暴力被害者診療経験のある 産 婦 人 科 医 師 は 約 80%で あ り 、過 去 1 年 間 で の 診 療 経 験 は 約 38%で あ る こ とから、性暴力被害者の診療はほと んどの医師が経験するものと思われ る が 、 年 間 の 事 例 数 は 平 均 1.5 人 と 少なく、通常の診療場面においては まれである。 ② 産婦人科医会のマニュアルで推奨し ている対応では産婦人科医療対応、 被害者への配慮については半数以上 の医師が対応できると回答している が、被害者心理についての心理教育 やパンフレットをおくこと、支援機 関への紹介、スタッフが研修を受け るなどよりきめ細かい対応はできな いと回答する医師が多かった。 ③ 性 暴 力 被 害 者 の 治 療 へ の 関 心 は 73% の医師があると回答しており、意識 は高いものの、診療上の問題として 紹介精神科の不足、対応スタッフの 不足、被害者心理への知識の不足、 産婦人科としての診療知識の不足、 司法的関与の面倒、時間の不足など があげられた。 現段階では産婦人科医療現場での（被 害を開示している）被害者の数は少ない が、産婦人科医師の被害者に対する治療 の関心は高く、またまれな事例であるが 故にある程度、配慮した対応をすること も可能な状況であるとも言える。これら のことから、産婦人科医療機関のスタッ - フに被害者への急性期心理対応について の情報提供や、被害者に対する心理教育 を行えるようにすることが、被害直後の 被害者の心理的苦痛の軽減やその後の精 神症状の軽減、精神科医療の受診につな がることが考えられる。このようなプロ グラムの開発には、ケアプログラム提供 者（産婦人科医師等）からの情報だけで は不十分であり、利用者である被害者の 意見を反映することが重要であることか ら、本研究を計画した。 本研究の目的は以下の 2 点である。 目 的 1： 医 療 機 関 （ お も に 産 婦 人 科 ）、 警 察など被害後急性期に関わる機関および そのスタッフにおける性暴力被害者に対 す る 適 切 /不 適 切 な 対 応 の 実 態 を 把 握 す る。 目的２：性暴力被害者の精神科受診を促 進する要因および阻害する要因について 探索的にデータを入手する。 目的３：急性期対応の苦痛度と現在の精 神 健 康 、Q O L の 関 係 を 探 索 的 に 明 ら か に する。 B. 研 究 方 法 1. 対 象 者 精神科医療機関・心理相談機関を受診 し た 性 暴 力 被 害 者（ 10 名 ）で 現 在 精 神 状 態 が 安 定 し て お り 、6 0 分 程 度 の イ ン タ ヴ ュ ー に 耐 え ら れ る も の と し た 。適 格 基 準 、 除外基準は以下である。 ＜適格基準＞ ① 性 暴 力 被 害（ 強 姦 、強 姦 未 遂 、強 制 わ い せ つ 等 ）を 契 機 と し た 精 神 症 状 を 主 訴 と し て 上 記 医 療 機 関・相 談 機 関 を 受 診したもの ② 現 在 20歳 以 上 で あ る ③ 調査によって精神症状の悪化のおそ れ が な い こ と を 主 治 医（ 相 談 担 当 臨 床 心理士）が確認している ④ 文書による同意が得られる ⑤ 日本語を母国語とする ＜除外基準＞ 以下のいずれかの項目を満たす場合除 外する ① 現在受診の契機となった犯罪被害に ついて刑事裁判あるいは民事訴訟中 である ② 統合失調症および類縁疾患が存在し ている 88 - ③ 過 去 1ヶ 月 間 に 自 傷 行 為 や 深 刻 な 自 殺 念 慮 を 認 め る あ る い は 、 過 去 3カ 月 に 自殺企図などがある 2. 調 査 方 法 半構造化面接および自記式調査票によ る記述的研究（横断調査）である。 精神科医療機関・心理相談機関（東京 女子医大付属女性生涯健康センター、武 蔵 野 大 学 心 理・臨 床 セ ン タ ー 、国 立 精 神 ・ 神経センター病院）の医師、心理相談員 に依頼し、対象となる性暴力被害者に調 査説明書を渡してもらい、調査を希望す るかどうかの意思表示を確認してもらう。 面接調査希望者に対しては、調査員が調 査説明を行い、文書同意を得る。同意の 得 ら れ た 患 者 に 対 し て 60 分 程 度 の 半 構 造化面接と精神健康に関する自記式調査 を行う。調査員は、各施設で既に性暴力 被害者の診療経験のある精神科医師ある いは臨床心理士（女性、一般の臨床経験 3 年以上）が行い、調査にあたっては、 対象者に心理的苦痛を与えないように配 慮する。許可の得られた被害者について は 面 接 を IC レ コ ー ダ ー に 録 音 す る 。 自 記式調査希望者に対しては、主治医（相 談担当臨床心理士）が調査票および返信 用 封 筒 を 渡 し 、郵 送 に て 返 信 し て も ら う 。 3. 調 査 項 目 調査票の内容は以下である。 ① 心理社会的背景：年齢、性別、教 育歴、婚姻状態、就労状態 ② 事件関連事項：事件からの経過年 数、警察届出の有無、加害者逮捕 の有無、産婦人科受診の有無、医 療機関受診歴 ③ 急性期対応の内容：医療機関ある いは警察等での対応の内容、不適 切 な 対 応 （ 苦 痛 と 感 じ た 対 応 ）、 適 切と思われた対応 ④ 急性期の対応の苦痛度 ⑤ 精神科受診の契機および受診を促 進した要因、阻害した要因 ⑥ 現在の精神健康：現在の精神科疾 患 （ 主 治 医 に 確 認 ）、 I E S - R 、 C E S - D ⑦ QOL： WHO-QOL ついて、面接および自記式調査の記述内 容 を K J 法 を 用 い て 、苦 痛 を 与 え る 対 応 と 苦痛を緩和する対応の内容を分類する。 また、急性期の対応に対する苦痛度と I E S - R お よ び C E S - D 、W H O - Q O L の 得 点 と の 関係についてスピアマン順位相関係数を 求 め る （ α = 0 . 0 5 ）。 5. 倫 理 面 へ の 配 慮 自記式調査は匿名であり、回答に個人 情報は含まれていない。回答を持って同 意とみなす旨を記載した説明書を調査票 とともに郵送し、回答によって調査同意 を得る。 面 接 調 査 希 望 者 に 対 し て は 、調 査 員 が 説明文書を用いて調査内容を口頭で説 明 し 、文 書 に よ る 同 意 を 得 る 。面 接 対 象 者の記録の管理は連結可能な匿名化によ って行う。また、本調査は、国立精神・ 神経センター倫理委員会の承認を得てお り、武蔵野大学および東京女子医科大学 の倫理委員会の承認を得てから実施する 予定である。 C. 研 究 結 果 本調査は、現在倫理委員会へ申請中で あ り 、 平 成 22 年 度 に 実 施 す る 予 定 で あ る 。本 調 査 に 先 立 ち 、性 暴 力 被 害 経 験 者 、 被害者治療経験の多い産婦人科医師、民 間被害者支援団体支援員等に聞き取りを 行ったが、その結果から、今後産婦人科 医師や被害者向けパンフレットに必要な 項目をまとめた。 1. 4. 分 析 方 法 急性期対応および精神科受診の契機に - 89 - 産婦人科医師向け教育用パンフレッ ト 1) 性 暴 力 被 害 者 の 心 理 2) 性 暴 力 被 害 者 へ の 対 応 の 基 本 y 行うべき対応 y 二次被害を与えない配慮 y 十分な説明と同意 y 伝えるべき事項 3) 証 拠 採 取 項 目 4) 診 断 書 ・ 意 見 書 に 必 要 な 項 目 5) 警 察 に 届 け て い な い 被 害 者 へ の 対 応 6) 支 援 団 体 へ の 紹 介 (リ ス ト ) 7) 精 神 科 へ の 紹 介 と タ イ ミ ン グ （ リ ス ト） 2. 性暴力被害者向け心理教育用パンフ レット項目 1) 被 害 者 に 伝 え る べ き 項 目 y 被害者へのエンパワーメント y 身体的負傷とリスク y 精神的反応 2) 産 婦 人 科 で の 治 療 内 容 3) 警 察 へ の 届 け 出 y 届け出の方法 y 警察に届け出た場合の証拠採 取・検査 y 警察での手続き y 費用の公費負担 4) 司 法 支 援 y 弁護士の支援 y 相談窓口、アクセス方法 5) 被 害 者 支 援 に つ い て y 被害者支援団体での支援内容 y 犯罪被害者給付金 y アクセス方法 6) セ ル フ ヘ ル プ 7) 長 期 の 精 神 的 反 応 と リ ス ク y P T S D 、う つ 病 等 の 基 本 的 知 識 y 精神科治療が必要な場合 y 相談窓口 y 精神保健福祉センターリスト これらの項目については、さらに産婦人 科医師および性被害者の聞き取りによっ て項目、内容を修正したのち、ドラフト を作成し、内容の検討を行う。 D. ま と め 昨年度の産婦人科医師を対象とした調 査より、産婦人科医師の性暴力被害者へ の治療の関心が高い一方、被害者の心理 や支援についての学習・知識が不足して いること、被害者に対して心理反応や支 援機関についての説明を行うことが困難 であることが示された。 このことから、産婦人科医師に対して 犯罪被害者の心理や支援についての情報 を提供することと、また、受診した被害 者自身にこのような情報が提供されるこ とが必要であることが考えられた。 これらの情報提供には、サービスの利 用者である被害者自身のニーズが反映さ れることが重要であることから、精神科 医療機関および心理相談機関を受診して いる性暴力被害者に産婦人科及び警察に - おける対応の問題点や、有益な点、また どのようなことが求められるかについて 聞き取り調査を実施することを企画した。 今年度は研究計画の策定と倫理委員会へ の申請を行った。 今後は、調査を実施し、その結果をふ まえて産婦人科医師・医療スタッフを対 象とした教育用パンフレットおよび、被 害者を対象とした心理教育パンフレット を作成し、その有用性について検討を行 う予定である。 E. 健 康 危 険 情 報 なし F. 研 究 発 表 1. 論 文 発 表 1) 中 島 聡 美 ：ドメスティックバイオレンス被 害 者 の PTSD に対 する治 療 ―認 知 行 動 療 法 を中 心 に―．臨 床 精 神 医 学 39(3)：303-310，2010． 2) 中 島 聡 美 ，白 井 明 美 ，真 木 佐 知 子 ，石 井 良 子 ，永 岑 光 恵 ，辰 野 文 理 ，小 西 聖 子 ：犯 罪 被 害 者 遺 族 の精 神 健 康 とその 回 復 に関 連 する因 子 の検 討 。精 神 神 経 学 雑 誌 111(4)： 423-429, 2009. 3) 中 島 聡 美 ：犯 罪 被 害 者 等 基 本 法 とメンタ ルヘルス. 心 理 臨 床 の 広 場 3(1) ： 20-21, 2009. 2. 学 会 発 表 1） 中 島 聡 美 ： 被 害 者 支 援 の 実 行 化 に 向 けて．20 周 年 記 念 シンポジウム「被 害 者 学 のパースペクティブ」．日 本 被 害 者 学 会 第 20 回 学 術 大 会 ， 東 京 ， 2009.6.13. 2） Nakajima S, Hashizume K, Tatsuno B, Konishi T: The current condition of mental health services for crime victims inJapan. The 13th International Symposium on Victimology, Ibaraki, Japan, 2009.8. 23-28. 3） 中 島 聡 美 ： 日 本 の 犯 罪 被 害 者 支 援 の 現 状 と課 題 ．第 9 回 日 本 トラウマティッ ク・ストレス学 会 教 育 講 演 ，神 戸 ， 2010.3.6. 4） 中 島 聡 美 ，金 吉 晴 ，井 上 麻 紀 子 ，中 澤 直 子 ，加 茂 登 志 子 ：産 婦 人 科 医 療 現 場 における性 暴 力 被 害 者 の診 療 の実 90 - 態 と急 性 期 の心 理 的 介 入 の検 討 ．第 9 回 日 本 トラウマティック・ストレス学 会 シン ポジウム「性 暴 力 被 害 者 の支 援 ―最 近 の課 題 」，神 戸 ，2010.3.7. 5） 永 岑 光 恵 ， 中 島 聡 美 ， 白 井 明 美 ： 犯 罪 被 害 者 遺 族 の精 神 健 康 と日 内 コル チゾール分 泌 リズムの変 化 . 2009 年 日 本 心 理 学 会 大 会 ． 京 都 ， 2009. 8. 26-28．(ポ ス タ ー ) 6） 柳 朋 歌 ， 小 西 聖 子 ， 中 島 聡 美 ， 白 井 明美：犯罪被害者の受ける二次被害 の 質 的 分 析 ． 第 9 回 日 本 トラウマティッ ク ・ ス ト レ ス 学 会 ， 神 戸 ， 2010.3.7. （ ポ ス ター） G. 知 的 財 産 権 の 出 願 ・ 登 録 状 況 なし ＜引用文献＞ 1. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity S u r v e y. Arch Gen P s y c h i a t r y. Dec 1995;52(12):1048-1060. 2. Breslau N, Peterson EL, Poisson LM, Schultz LR, Lucia VC. 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こ で の レ ジ リ ア ン ス は ，Ru t ter ら 3 の 述 べる，心理的なリスクに対する防御メカ ニズムであり，①リスクインパクトの軽 減，②ネガティブな連鎖反応の軽減，③ 自尊心と自己有用感の維持，④（様々な 可能性に対する）機会を開く，の 4 つの 過程が含まれている。 災害，犯罪などのトラウマにさらされ ると一過性には様々な心理的症状を呈す るが，多くの人は時間経過にともなって 回復していき，トラウマ以前の状態に戻 ることができる。このことから，人がト ラウマを体験した場合の心理反応にもレ ジリアンスが関係していると考えられる。 レジリアンスの評価は，トラウマから の自然回復過程や，それを促進するよう 93 - な治療介入において重要であることから， 緒家によって様々な尺度が開発されてき た 。代 表 的 な も の と し て ” h a r d i n e s s ” 4 が あ げ ら れ る 。 K i n g ら 5 お よ び Wa y s m a n ら 6 は ， 退 役 軍 人 に お い て hardiness が ト ラ ウ マ 後 の 心 理 反 応 （ PTSD） の 緩 衝 因子になることを報告している。 Connor ら 1 は ，hardiness を 含 め ，他 のレジリアンスに関係すると思われる要 因 を 検 討 し ，2 5 項 目 の C o n n o r - D a v i d s o n Resilience Scale(コ ナ ー ・ デ ビ ッ ド ソ ン 回 復 力 尺 度 ，以 下 C D - R I S C ) を 開 発 し た 。 C D - R I S C は ，一 般 群 と 臨 床 群 を 対 象 に 標 準 化 が 行 わ れ 1 ，P T S D の 薬 物 治 療 効 果 の 予 測 因 子 7， ス ト レ ス 対 処 行 動 と の 関 係 8， 高 齢 者 に お け る well-being9 の 研 究 な どに広く用いられている。 トラウマの回復要因やそれを踏まえた 研究においてレジリエンスの評価は重要 であると考えられることから，海外です で に 広 く 用 い ら れ て い る CD-RISC の 日 本語版を作成し，その信頼性と妥当性の 評価を行った。 B. 研 究 方 法 1. 対 象 者 関東の３つの大学に所属する一般健常 者を調査対象とした。調査対象者の選択 に当たっては，当該研究への協力を得ら れた大学教員の講義の受講生とした。対 象者のうち，学部学生を学生群とし，通 信講座受講者を成人群とした。 2. 調 査 方 法 日本語版は，原著者らの許可を得て研 究者らが翻訳を行い，英文翻訳の専門家 に よ り back-translationを 行 っ た も の が 原文と相違ないことが原著者によって承 認されている。 信 頼 性 ・ 妥 当 性 の 検 証 は ，2 日 間 お よ び 2週 間 の 間 隔 を 置 い た 2回 に わ た る 自 記 式 の 質 問 紙 調 査 を 実 施 し た 。2 回 の 調 査 と も ， 同 一 の 質 問 項 目 を 実 施 し た (2008年 8月 -10月 )。 成人群では講義終了時に配布し，翌日 回 収 を 行 っ た 。 学 生 は 講 義 中 に 20分 で 集 団一斉法により実施した。成人群では2 日 後 ，学 生 群 で は 2 週 間 後 に 再 検 査 を 行 っ た 。配 布 時 に 調 査 に つ い て の 説 明 を 行 い ， 回収をもって同意とみなすことを書面お - よび口頭で伝えた。 3. 調 査 項 目 調査項目は以下である ① 記入者の個人属性：年齢，性別 ② データ照合のためのコード： 本調 査は 2 回にわたる縦断調査であり， 質問紙への回答をなんらかのコード を用いて照合する必要がある。その ため，調査協力者に，調査用のニッ クネームを記入することを求めた。 ③ レ ジ リ ア ン ス ： 日 本 語 版 CD-RISC コ ナ ー ・ デ ビ ッ ド ソ ン 回 復 力 尺 度 （ 25 項目，5 件法）1 ④ 知覚された全般的ストレス：日本版 自 覚 ス ト レ ス 調 査 票 10（ 14 項 目 ， 5 件法） ⑤ 精 神 健 康 ： K6（ 6 項 目 ， 4 件 法 ） 11 ⑥ 収束的妥当性の指標： ハーディネ ス，首尾一貫感覚，ソーシャルサポ ートを使用した。前三者は回復力と 同様，健康生成的な特徴を持つ概念 である。ソーシャルサポートは，先 行研究において回復力尺度の収束的 妥当性指標として使用されている。 ハーディネス 4 は，原論文に基づき， 改 良 さ れ た 日 本 版 尺 度 （ 18 項 目 ， 4 件 法 ）1 2 を 用 い た 。首 尾 一 貫 感 覚 は ア ン ト ノ フ ス キ ー に よ る 原 尺 度 13 の 日 本 語 短 縮 版（ 1 3 項 目 ，５ 件 法 ）1 4 を ， ソ ー シ ャ ル サ ポ ー ト は ， Sarason Social Support Questionnaire 15 の 日 本 語 版 16 を 使 用 し た 。 4. 分 析 方 法 回復力尺度の信頼性は，内的整合性 （ Cronbach の ア ル フ ァ 係 数 ）と ，検 査 - 再 検 査 信 頼 性（ 2 時 点 で 測 定 さ れ た 得 点間の相関係数）の 2 つの観点から検 討した。収束的妥当性として，回復力 とハーディネス・首尾一貫感覚・ソー シャルサポートとの相関係数を，併存 的 妥 当 性 と し て 自 覚 ス ト レ ス と K６ の 相関係数を算出した。 す べ て は 両 側 検 定 と し ， α =0.05 と した。 5. 倫 理 面 へ の 配 慮 調査票には，記載した個人を特定でき る情報は含まれていない。調査票の原票 94 - は，国立精神・神経センター精神保健研 究所成人精神保健部に厳重に管理し， 数値化されたデータのみを分析に使用し た。本調査では，対象となる個人は匿名 のため，記載者の同意文書を得ることは できない。そのため，調査票への回答を もって調査同意とした。調査票の表紙に 研究目的，倫理的配慮，情報の保護につ いて記載した説明を記載し，その文書の 中で，調査票への回答をもって調査同意 として扱う旨を明記した。 本調査では，対象者の不安を喚起する ような内容は含まれていないが，精神健 康に関する心理検査の実施によりハイリ スク者の存在が明らかになった場合，講 義責任者に通知し，精神健康への配慮を 求めることとした。また，調査票には， この調査によって自分の精神健康に不安 を感じた場合には，主任研究者に連絡し てほしい旨を明記した。本調査の実施に あたり，国立精神・神経センター倫理委 員会の承認を得た。 C. 研 究 � � 1. 対 象 者 の 属 性 有 効 回 答 数 は ，成 人 群 11 7 名 , 大 学 生 群 290 名 で あ っ た 。 性 別 は ， 成 人 群 が 男 性 1 4 名 （ 1 2 . 0 % ）， 女 性 1 0 3 名 （ 8 8 . 0 % ）， 大 学 生 群 は ， 1 4 4 名 （ 4 9 . 7 % ）， 女 性 1 4 6 名 （ 50.3%） で あ っ た 。 平 均 年 齢 は ， 成 人 群 が 3 8 . 9 4 ± 8 . 9 1 歳 ，大 学 生 群 が 2 0 . 2 5 ±1.07 歳 で あ っ た 。 2. CD-RISC 得 点 （ 図 １ ， ２ ） CD-RISC 合 計 得 点 の 平 均 は ， 成 人 群 6 4 . 3 ± 1 6 . 7 点 ，大 学 生 群 5 5 . 8 ± 1 4 . 8 点 で あった。両群ともにほぼ正規分布であっ た（ K o l m o g r o v - S m i r n o v 正 規 性 検 定 ； 成 人群 p = . 0 9 8 , 大 学 生 群 p = . 2 0 0 ）。 3. 信 頼 性 内 的 整 合 性（ C r a n a c h ’ s α ）は ，成 人 群 0.94， 大 学 生 群 0.90 で あ り ， 再 テ ス ト 信 頼 性 （ r） は ， 成 人 群 0.94， 大 学 生 群 0.83 で あ っ た 。 4. 妥 当 性 両 群 を 合 わ せ て ，C D - R I S C 得 点 と ハ ー ディネス，首尾一貫感覚，ソーシャルサ ポ ー ト ，自 覚 ス ト レ ス ，K6 と の 相 関 係 数 - （ Pearson の 相 関 係 数 ） を 見 た と こ ろ す べ て に お い て 有 意 な 相 関 （ p<0.01） が 得 られた（ハーディネス r=0.68， 首 尾 一 貫感覚 r=0.50， ソ ー シ ャ ル サ ポ ー ト 人 数 r=0.23 ， ソ ー シ ャ ル サ ポ ー ト 満 足 度 r=0.24 ， 自 覚 ス ト レ ス r=-0.58 ， K6 r = - 0 . 4 4 ）。 D. 考 � 日本語版コナー・デビッドソン回復力 尺度の信頼性，妥当性を一般成人および 大学生を対象に検証した。 信頼性については，内的整合性と時間 的安定性が確認された。 K６ お よ び ， 自 覚 ス ト レ ス 尺 度 ｔ ｔ の 間に有意な負の相関が見られたことから， 併存的妥当性が評価された。また，近縁 概 念 で あ る ハ ー デ ィ ネ ス ，首 尾 一 貫 感 覚 ， および構成要素の一部であると考えられ るソーシャルサポート尺度との間には有 意な中等度の正の相関があり，収束的妥 当性が認められた。 C D - R I S C の 平 均 得 点 は ，成 人 群 に お い て大学生群より高かったが，両群とも米 国 の 一 般 住 民（ 80.4）1，精 神 科 外 来 患 者 （ 68.0） 1 よ り 低 い 値 で あ っ た 。 K6 得 点 から，両群ともに，特に病理性の高い集 団ではないことから，文化背景の影響が う か が わ れ る 。C D - R I S C は ，欧 米 文 化 を 背景に開発されており，日本人の文化的 特性（回答に対する謙遜傾向）が反映さ れたのではないかと考えられる。この点 については，無作為抽出による一般住民 サンプルを対象とした検証などが必要だ ろう。 E. 健 康 危 険 情 報 なし F. 研 究 発 表 1. 論 文 発 表 なし 2. 学 会 発 表 1） 伊 藤 正 哉 ， 中 島 聡 美 ， 白 井 明 美 ， 金 吉 晴：コ ナ ー デ ビ ッ ド 回 復 力 尺 度の日本語標準化に向けて 一 般成人と大学生を対象とした予 備的検討．日本トラウマティッ ク・ス ト レ ス 学 会 第 8 回 大 会 ポ ス タ ー 発 表 ， 東 京 ， 2009.03.14． 95 - 2） Ito M, Nakajima S, Shirai A, K i m Y: C r o s s - c u l t u r a l v a l i d i t y of Connor-Davidson Resilience Scale: Data from Japanese population. International S o c i e t y o f Tr a u m a t i c S t r e s s Studies 25th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2 0 0 9 . 11 . 5-7.(Poster) G. 知 的 財 産 権 の 出 願 ・ 登 録 状 況 なし ＜引用文献＞ 1. Connor KM, Davidson JR. Development of a new resilience scale: the Connor-Davidson Resilience Scale ( C D - R I S C ) . D e p r e s s A n x i e t y. 2 0 0 3 ; 18(2):76-82. 2. Bonanno GA. Loss, trauma, and human resilience: have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? Am Psychol. Jan 2004 ;59(1):20-28. 3. Rutter M. Psychosocial resilience and protective mechanisms. Am J O r t h o p s y c h i a t r y. Jul 1987 ;57(3) :316-331. 4. Kobasa SC. Stressful life events, p e r s o n a l i t y, a n d h e a l t h : a n i n q u i r y i n t o hardiness. J Pers Soc Psychol. Jan 1 9 7 9 ; 3 7 ( 1 ) : 1 - 11 . 5 . K i n g L A , K i n g D W, F a i r b a n k J A , Keane TM, Adams GA. 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Social 20 10 Psychiatry and Psychiatric E p i d e m i o l o g y. 1 9 9 9 ; 3 4 ( 4 ) : 2 1 6 - 2 2 2 . 平均値 =55.78 標準偏差 =14.838 N =290 0 0.00 20.00 40.00 60.00 80.00 ��������� 96 - - 97 - 100.00 平成 21 年度厚生労働科学研究費補助金（こころの健康科学事業） 分担研究報告書 震災前の身体健康指標を用いた中越地震後の心理的ストレスの予測因子の検討 研究分担者 鈴木友理子 国立精神・神経センター精神保健研究所 災害等支援研究室長 研究協力者 深澤 舞子 国立精神・神経センター精神保健研究所 研究代表者 金 吉晴 国立精神・神経センター精神保健研究所 研究要旨 【目的】平成 16 年の中越地震で被災した地域住民の精神健康について、震災後 3 年間の推 移を記述する。また、災害 1 年後の精神健康の状態と、震災前の身体健康指標との関連を 検討する。 【方法】A 市における健康診査において主要評価項目を精神健康状態（K6：得点 のレンジは 0-24 点）として、震災 1 年後から 3 年後の推移について種々のカットオフ値で 検討した。また、震災 1 年後の精神健康状態について、災害前の健診で収集された体重、 血圧、生化学データといった身体健康の指標から予測因子を検討した。 【結果】震災前と震 災後 3 年間の健診データが照合できたものを対象に解析したところ(n = 3,538)、軽度ストレ ス状態（K6 にて 5 点以上）のものは、震災 1 年後から 3 年後にかけて 23.4%, 20.1%, 18.1% と推移した。中程度ストレス状態（K6 にて 10 点以上）は震災 1 年後から 5.4%, 5.7%, 3.4% と経年的に変化していた。震災 1 年後の軽度ストレス状態を予測する要因は、震災規模 （OR:1.36; 95%CI: 1.16 to 1.60）、女性(OR: 1.38; 95%CI: 1.15 to 1.65)、中程度ストレス状態相 当を予測する要因は、中越地震における震災規模(OR: 1.36; 95%CI: 1.01 to 1.84)、女性(OR: 1.46; 95%CI: 1.04 to 2.06)、HbA1c（1 単位ごとの上昇） (OR: 1.36; 95%CI: 1.00 to 1.85)、重 度ストレス状態については BMI(OR:1.07; 95%CI: 1.01 to 1.15)であった。 【考察】中越地震前 の健康診査における身体健康指標として、HbA1c は震災 1 年後の中程度ストレス状態を、 BMI が重度ストレス状態は予測していた。 ていると報告されている。しかし、災害 Ａ．研究目的 が、身体および精神面に及ぼす中長期的 災害は地域住民の身体、そして精神に な影響について結果はわかれている。 大きな影響を及ぼす。先行研究では、災 一方、平時においても身体疾患と精神 害直後の身体健康の影響として、死亡率、 心疾患、脱水、感染症、高血圧、糖尿病 健康、および精神疾患の関係は近年関心 などを検討している。精神健康面では、 を集めている領域であり、特にうつ病と トラウマ反応に関する研究が進んでおり、 耐糖能異常の関係は双方向の関係、つま いずれの指標でも災害が悪影響を及ぼし りうつ病が耐糖能異常のリスクを高めて - 99 - いるのと同時に、耐糖能異常（糖尿病） 機能検査、血糖検査及びヘモグロビン を検討するために、年齢、震災規模を調 をもつことが、うつ病のリスクを高めて A1c 検査を行っている。精神健康度を測 整して多変量ロジスティック解析を行っ いる、と報告されている。 定するために、A 市はこころの健康スク た 。 す べ て の 分 析 に は 、 STATA Ｅ．結論 リーニング尺度、K10/6 の 10 項目を震災 Ver10(Collage Station, Tx)を用いた。 中越地震前の健康診査における身体健康 我が国において、大規模震災という甚 係が顕著に表れた可能性がある。 なお、本研究は、A 市の保健活動を目 指標として、HbA1c は震災 1 年後の中程 ３）測定項目 的に収集した情報の二次解析であり、連 度ストレス状態を、BMI が重度ストレス i) 震災後の精神健康度：K10/6 結不可能匿名化データを扱った。本研究 状態は予測していた。 大なストレス状況下における精神健康状 以降に健診項目として追加した。 態の変化を記述し、また災害後の精神健 康度と震災前の身体的指標との関連を検 K6 は、米国の精神保健に関する地域疫 討した研究はほとんどない。 は国立精神・神経センターの倫理委員会 そこで、平成 16 年に発生した中越地震 学調査で開発された、精神保健に関する 後の地域住民の精神健康の震災後 3 年間 スクリーニング尺度であり、欧米ではそ の推移を記述する。また、災害後の精神 の信頼性・妥当性が検証されている。わ Ｃ．結果 M et al: The performance of the 健康の状態と、被災規模や震災前の身体 が国においても、古川らによって日本語 図表の通り。なお、詳細は別添を参照さ Japanese version of the K6 and K10 健康指標との関連を検討する。 版が開発されており、気分障害、不安障 れたい。 in the World Mental Health Survey Ｂ．研究方法 害のスクリーニング特性について検討さ １）調査対象者 れている（Furukawa, 2008）。 ii) 説明変数 本健康診査は中越地震発生以前の平成 【参考文献】 の承認をうけて行った。 1) Furukawa TA, Kawakami N, Saitoh Japan. Int J Methods Psychiatr Res 17: 152-158, 2008. Ｄ．考察 2) K6 で中程度ストレス状態とされる 10 Kawakami N. [Distribution and 16 年 4 月 19 日から同年 10 月 2 日、震災 本健康診査の検査項目は広範にわたる 点以上のものは 5.4%、5.7%、3.4%と変化 associated factor of mental health 発生１年後として、平成 17 年 4 月 18 日 が、本研究では、特に以下の領域の変数 した。これら震災 1 年後の K6 による区 status by K6 in a national survey in から同年 11 月 1 日、震災発生 2 年後とし について検討した。１）地震の影響とし 分の頻度は、Kawakami, et al（2006）に Japan]. In: Hashimoto H (ed.), て平成 18 年 4 月 17 日から同年 11 月 11 て、震災規模（被災強、それ以外） 、２） よる平時の地域住民における頻度よりも Report on research on statistics and 日、震災発生 3 年後として平成 19 年 4 社会経済的変数として、性別、年齢、居 低値であった。 information 月 16 日から同年 11 月 14 日に実施された。 住地、職業、３）検査データとして身長、 災害 1 年後の精神健康を予測する要因 本健康診査の受診者は、A 市の 20 歳以上 体重、Body Mass Index(BMI)、血圧（収 を検討したところ、K6 が 5 点以上、10 の全成人（33,269 人、小千谷市全人口 縮期、拡張期）、脂質検査、耐糖能検査の 点以上のいずれにおいても震災規模が大 41,641 人 検査所見に基づいて検討した。 きかったこと、女性であることがそのリ Ｆ．研究発表 ４）分析方法 スクを高めていた。 １．論文発表 平成 12 年国勢調査）のうち、 任意で受診を希望したものであり、平成 16 年が 6,851 名、平成 17 年が 7,097 名、 by the Tokyo, 2006. K6 が 10 点以上、つまり中程度ストレ 平成 18 年は 6,586 名、平成 19 年は 6,696 健康度であり、先行研究に従って K6 の ス相当では、震災前の HbA1c の上昇がリ Ｇ．知的所有権の取得状況 名であった。このうち、震災前の平成 16 種々のカットオフ値を用いて、震災後 3 スクとなっていた。 １．特許取得 年および震災後 3 年間すべての健診を受 年間にわたる軽度ストレス状態、中程度 先行研究でも耐糖能異常とうつ病は双 診し、データの照合がとれ欠損値のない ストレス状態、重度ストレス状態のもの 方向の関係が指摘されており、特に震災 ３．その他 もの 3,538 名を分析の対象とした。２） の割合を算出した。これらの精神健康度 という極度のストレス状況下ではその関 いずれもなし 健康診査の概要 を指標として、震災規模、および身体健 康指標について、その変数の特性に応じ て、問診、理学的検査、血圧測定、検尿、 て χ2 検定、Fisher の直接確率、t 検定を行 循環器検査、貧血検査、肝機能検査、腎 った。特に被災前の身体健康指標の影響 - 100 - and Labour Sciences Research Grants. 分析の主要評価項目は、震災後の精神 本健康診査は老人保健事業の一つとし Health ２．学会発表 ２．実用新案登録 - 101 - 表１．中越大震災後の精神健康 K6 における種々のカットオフポイントの記述統計(n=3,538) 平成 17 年 n 平成 18 年 % n 平成 19 年 % n % 5 点以上 827 23.4 712 20.1 639 18.1 10 点以上 192 5.4 201 5.7 120 3.4 13 点以上 86 2.4 126 3.6 64 1.8 平均（95%CI） 2.8 (2.7-2.9) 2.2 (2.1-2.3) 2.1 (2.0-2.2) - 102 - 図. 被災規模ごとの中越大震災 1 年後の精神健康得点（K6)の分布 (n=3,538) - 103 - 表２．災害１年後の精神健康不良に関するメタボリック関連要因のロジスティック回帰分析の結 果（n=3,532) K6 score: 5 or above OR K6 score: 10 or above 95% CI OR K6 score: 13 or above 95% CI OR 1.16 to 1.60 † 1.36 1.01 to 1.84 * 0.86 0.86 to 2.08 1.38 1.15 to 1.65 † 1.46 1.04 to 2.06 * 1.00 0.98 to 1.02 1.00 1.00 to 1.01 1.00 0.98 to 1.01 1.00 0.98 to 1.02 1.00 0.97 to 1.02 1.03 0.98 to 1.08 1.07 1.01 to 1.15 総コレステロール 1.02 0.99 to 1.05 (10 mg/dl 毎) HDL コレステロール 0.94 0.88 to 1.01 (10 mg/dl 毎) 中性脂肪 1.00 0.99 to 1.01 (10 mg/dl 毎) 血糖 0.98 0.94 to 1.01 (10 mg/dl 毎) HbA1c 0.97 0.81 to 1.18 (1% 毎) BMI: body mass index, *: p < 0.05, †: p<0.01 1.03 0.98 to 1.08 1.02 0.95 to 1.10 0.92 0.92 to 1.05 0.93 0.77 to 1.13 0.98 0.96 to 1.01 0.97 0.93 to 1.01 0.97 0.90 to 1.04 0.99 0.89 to 1.10 1.36 1.00 to 1.85 1.10 0.68 to 1.79 * K()79 5#2B I17# a), &" b), &* c), !F# d), 石丸径一郎 a), H0 a) 95% CI 1.36 震災規模 (0=小、 1=大) 性別 (0=男性、 1=女性) 年齢階級 (10 歳毎) BMI 4. K6D'-38C EALI17# a) b) * =?;;@?;:<, +?;G 6%>/.:<$J 古屋市立大学大学院 医学研究科 精神・認知・行動医学分野 c) 東京大学大学院 医学系研究科 公共健康医学専攻 精神保健学分野 d) 順天堂大学医学部公衆衛生学教室 Abstract This study examined how pre-event physical health indicators predicted psychological distress through the experience of the Niigata-Chuetsu earthquake in Japan, given the fact of known interaction between physical and mental health. Among the participants of community health check-ups before and for three consecutive years after the earthquake, various physical indicators were analyzed to predict later psychological distress assessed by the Kessler 6 (K6) scale. Among participants with complete dataset (n = 3,538), the proportion of mild psychological distress defined as score on the K6 of >/= 5 decreased from 23.4%, to 20.1% and then to 18.1% consecutively in the subsequent years. At a moderate level of psychological distress defined as a K6 score of >/= 10, the proportion showed no consistent decreases, at 5.4%, 5.7%, and 3.4%, over the same period. The significant predictors of those with moderate psychological distress one year post disaster were severity of disaster damage (OR: 1.36; 95%CI: 1.01 to 1.84), being female (OR: 1.46; 95%CI: 1.04 to 2.06), and level of HbA1c (OR: 1.36; 95%CI: 1.00 to 1.85). Among the pre-event physical indicators, the level of HbA1c, prior to the disaster predicted moderate, but not mild or severe psychological distress after the earthquake. Key words: Disasters, Mental health, Prevalence, Risk factors, Hyperglycemia, - 104 - I. Introduction reactive protein, blood cell counts, fibrinogen, to explore the role of inflammatory markers Extensive research has explored a range of possible risk factors in attempts to identify those with increased likelihood of significant psychological distress after major disasters Additionally, much work has been done to explore the impacts of broader socioeconomic psychosocial factors 4), as well as event exposure been paid to physical indicators 31) 30) . 27) 24) . , and obesity 28) . 6, 18) , and However, systematic investigations of traditional cardiovascular and diabetic risk factors and their predictive influence over psychological distress are relatively scarce 20) and still remains to be examined. However, surprisingly limited attention has Natural disasters, especially major earthquakes, can happen unexpectedly, causing serious , even though empirical evidence shows the close interplay material, physical and psychological damage to people in the affected area and the resources that between physical and mental health even at the time of non-disaster as described below. In Japan, they would usually have access to. On October 23, 2004, the central Niigata region in Japan physical health indicators, which are available at community or employment health check-up experienced a major earthquake, the Niigata-Chuetsu earthquake, of a magnitude of 6.8 on the program, can be a valuable source of reference to identify those at risk of poor mental health after Richter scale. disaster exposure. reports of house damage. The use of such existing information should be examined as it may advantageous in determining appropriate health support during and after disaster events. 19, 26, 29) . Among these studies, depression, or negative emotion is consistently reported to predict incidence of CVD independently of other identified biological and behavioral risk factors 13, 23) . This event represented an opportunity to examine the impact of pre- disaster physical health indicator on mental health outcome following the disaster, utilizing the A coherent body of research has been amassed on the relationship between mental health and physical diseases, such as cardiovascular disease (CVD) and diabetes The earthquake resulted in 68 deaths, more than 4,700 injuries, and over 120,000 Another perspective readily available health check-up data already collected in the community. The present study examines the physical health indicators prior to the event in an exploration as to whether or not they may predict post-disaster psychological distress. The study utilises data collected during the physical check-up program in the community which was on the link between physical and mental health is illustrated by research showing that diabetes may implemented before, and for three consecutive years after the earthquake. increase risk of the development of depression 21), although the inverse association is also reported 5). was: 1) to describe long-term course of psychological distress after an earthquake at population level, Thus far, the relationship between physical illness and mental health has been examined with and 2) to examine whether risk factors for CVD and diabetes have impacts on psychological distress specific mental disorder diagnoses as an outcome, with other individual risk factors, such as blood under different degrees of disaster-related stress. pressure, glucose tolerance being controlled as covariates. There remains a knowledge gap that low glucose tolerance and/or hypertension predicts increased risk for significantly higher levels concerning the direct relationship between individual disease-related risk factors and poor mental of reported psychological distress under the extremely stressful condition of experiencing a severe health, which requires further exploration. earthquake. The primary interest Specifically, this study aims to test a hypothesis Some research suggests that individual risk factors of physical disease, such as fasting blood glucose, or blood pressure are better predictors of mortality than clusters of risk factors 22) . One may speculate whether this relationship may also extend to predict psychological distress, given the fact that there is a body of research suggesting the interaction of physical and mental disorders. Previous studies have examined physical risk factors for depressive symptoms, specifically C- II. Methods 1. Study participants The annual health check-up program had been organized by a local health authority of Ojiya City, Niigata prefecture, Japan, where a major earthquake struck in 2004. The program had been implemented between April and October each year. In the years following the earthquake, the health check-up was conducted in the same period between 2005 and 2007. Among 33,269 adults The participant information used in this study was primarily derived from laboratory data collected during the health check-ups before and after the earthquake. Measurements for physical in the city (Japanese Census, 2000; http://www.e-stat.go.jp), the number of participants for the health taken in 2004 of body mass index (BMI), blood pressure, systolic blood pressure (SBP), check-up was 6,851 in 2004, 7,097 in 2005, 6,586 in 2006, and 6,696 in 2007. Of 32,743 eligible diastolic blood pressure (DBP), and other laboratory data for total cholesterol, HDL-cholesterol, for the program, the coverage rate of the health check-up was 20.1%. triglyceride, glucose, and HbA1c, which indicates blood glucose level during the previous 2 to 3 The dataset used for our analysis included participants who attended all check-ups for four consecutive years without month, were used for the analysis. missing data. disaster, data for the pre-disaster period in 2004 were incorporated into the analysis. year 2007. This afforded 3,538 observations (or 10.6%) of the eligible adult population for the This over-represents older people (65 years and older, n=1711, 48.4%), which reflects the nature of community check-up program in Japan. The participants were followed over the period with anonymous identifiers. 4. Disaster-related damage indicators The severity of disaster damage was categorised according to the Japanese disaster damage registration guidelines conventionally used in compensation for building damage. 2. Mental health indicators disaster. In considering the predictive use of such indicators at a time of The local municipal authority registers building damage in five categories (1 = none; 5 = total collapse). Assessment of psychological distress by K6 was added to the check-up program after the In this study, the level of disaster damage was dichotomously re-coded, i.e., an area where the The participants’ level of non-specific psychological distress during the past 30 days was number of buildings with half-collapse or greater damage (coded as 3 or higher) exceeded its assessed with Kessler’s K6 scale 15) , which was found to show superior screening capacity and greater robustness against subsample variations 7). values indicating poorer mental health status. The response option is 0 to 4, with higher score Due to its brevity, the K6 is now being used in community surveys in non-disaster settings as well as disaster settings, such as in the aftermath of the Hurricane Katrina 9) . The psychometric properties as a screener of mental disorders of the Japanese version of K6 have been empirically confirmed 8). Despite the continuing argument that the accuracy of the predictive value of a screener depends on multiple factors, (chiefly the prevalence of the case in the sample 11) , based on the reason that we had no prevalence data for a average proportion in the city was coded as a “severely damaged area,” and other areas as a “less severely damaged area.” Other basic demographic characteristics including age, sex, employment status, as well as health-related behaviors (such as daily alcohol intake and smoking habits) were also examined. This study is a secondary analysis of anonymous administrative data. All procedures of the present study were approved by the Ethics Committee of the National Center of Neurology and Psychiatry, Japan. 5. Statistical Analysis Japanese community post disaster, we chose to use the K6 with the following cutoff points; In order to examine the change of diffident psychological distress level over three years, participants who scored 5 and above, 10 and above, and 13 and above on the K6 were categorised as and to identify physical indicator which is possibly indicative of psychological distress level, first, having “mild”, “moderate” and “severe” psychological distress, respectively according to the we described changes in mental health status using different cutoffs of K6 over the three years. previous analysis of Japanese national data 14). the following analysis, the relative influence of age, sex, employment status, daily alcohol intake, 3. Physical health indicators smoking habits, and severity of disaster damage were compared for those with moderate psychological distress on the K6 in 2005. In Second, inter-group comparisons of pre-disaster physical health indicators were made between those with low and moderate level of psychological distress. examined during the health check-up. Finally, a logistic regression analysis was performed to examine the ability of pre-disaster physical psychological groups respectively; however, no difference was found for examined physical health health variables to predict level of psychological distress one year after the earthquake. indicators. From previous studies, being female and experiencing severe disaster damage are consistently reported as 1, 25) In multivariate analysis, the predictors for mild psychological distress (a score of 5 and above on the K6) more than one year after the disaster were severity of disaster damage (OR: 1.36; These factors were thus added to our model. All 95%CI: 1.16 to 1.60; p < 0.001), and being female (OR: 1.38; 95%CI: 1.15 to 1.65; p < 0.001). statistical analyses were conducted with STATA Ver10.0 (College Station, TX), and statistical However, the predictors for moderate psychological distress (a score of 10 and above on the K6) significance was determined at p < 0.05. were severity of disaster damage (OR: 1.36, 95%CI: 1.01 to 1.84, p=0.043), being female (OR: 1.46, strong predicators for poor mental health . Similar analyses were conducted using mild and severe 95%CI: 1.04 to 2.06, p=0.031), and the additional significant predictor of HbA1c level (OR: 1.36, III. Results 95%CI: 1.00 to 1.85, p=0.048), as shown in Table 3. The analysis to identify risk factor for severe Of the 3,538 subjects with complete follow-up data over the four consecutive years, the psychological distress found that only BMI was found to increase the risk at statistically significant proportion of psychological distress in those scoring 5 or above on the K6 decreased over time, from level. 23.4% in 2005 (one year after the earthquake) to 20.1% in 2006 and 18.1% in 2007. IV. Discussion At moderate and severe level of psychological distress, the proportion in those scoring 10 and above, and 13 and above on K6 showed no consistent decreases over the period. The corresponding proportions are This study sought to characterise changes in mental health status after a severe earthquake with a sample of participants of municipal health- check-ups, and to examine the possible 5.4%, 5.7%, and 3.4% for scores of 10 and above, and 2.4%, 3.6%, and 1.8% for scores of 13 and relationships between mental and pre-event physical health indicators. above. improving trend of the study population as the group of those reporting mild symptoms grew smaller In the first analysis, we focused on clarifying the link between mental health outcome one year after the event and pre-disaster variables. over time. The study revealed an The decrease in reports of mild levels of psychological distress over time was different We found that those with moderate psychological from patterns found at the moderate and severe level, where the proportions of psychological distress distress were more likely to be female. In terms of health-related behaviors, those with moderate in those with K6 scores exceeding the cutoff of 10 and above or 13 and above remained relatively levels of psychological distress were less likely to drink alcohol daily compared with their stable. counterparts with better mental health (p=0.04). Comparison with other studies However, no trend was found for smoking habits (Table 1). In this study, the reported proportions of psychological distress for those who were above In Table 2, physical health indicators before the earthquake were compared between those with moderate level of psychological distress post-disaster and the other groups. the three different cutoff values were even lower than that in a study conducted in a non-disaster Among setting in Japan, where the proportions of psychological distress in those above the cutoff values participants who reported moderate level of psychological distress, total pre-disaster cholesterol were 27.5% for a score of 5 or above, 8.7% for a score of 10 or above, and 3.0% for a score of 13 level was marginally higher (p=0.07), and HbA1c level was significantly higher (p=0.05) than that in or above on the K6 those with better mental health. presumably, the participants are more likely to be health-conscious and healthy individuals. There were no notable differences in other physical indicators 14) . Considering the self-selected nature of the sample of the present study, Therefore, the proportion of reported psychological distress would not be expected to be infrequent in disaster mental health research. particularly high, although there were no data prior to the event available to confirm this which physical health has been examined in relation to past history and current illness interpretation. specific genotype such as the 5-HTTLPR gene 17). Because of the voluntary nature of the health check-up program, those who had pre-disaster mental health problems, which is reported as a significant risk factor for poor mental health after a disaster 2, 16) , may have not participated in the program. Taking these possible Our results contribute to the existing literature in 32) , and In addition, to our knowledge, the investigation of an association between mental health and physical health status using laboratory data has been very limited. We took advantage of the fact that Japanese adults undergo annual health check-ups interpretations into account, it is possible that the number of those with significant levels of as part of their community or employment health program, and that glucose tolerability, as measured psychological distress in the present study may have been underestimated. by levels of HbA1c, is one of the essential health indicators tested. The finding that being female predicted poor mental health more than one year after the severe earthquake is consistent with previously reported correlates of poor post-disaster mental health, which included HbA1c, were readily available and afforded valuable insights into the possible range of links between mental health and physical health for community residents. health. It is noteworthy that low glucose tolerance, determined by higher HbA1c levels, was found to predict higher levels of psychological distress, which is consistent with a body of research reporting that lower glucose tolerance has a negative effect on mental health 12, 21) . It is possible In interpreting the results, caution is needed based on the following limitations in addition to the biased sample described earlier. The information on pre-disaster mental health was not available, and as such it was not possible to fully evaluate the extent of the earthquake’s impact on that a disaster and the subsequent stressful living situation may aggravate the effects of low glucose mental health status. tolerance. present date However, due to a lack of mental health status indicators prior to the earthquake, Therefore, our data on physical 10) . These limitations are inherent to disaster mental health research up to the Nevertheless, the results obtained without such prior information suggest that Interestingly, increase of participants with a higher HbA1c level were at increased risk for moderate psychological distress. BMI was the only indicator to predict severe level of psychological distress, and a similar finding Such a finding has practical implications for general and mental health management at the time of a was reported in prospective cohort study of Norway 3). disaster. further research on the flow of this causal relationship is warranted. The detailed mechanism is unclear and the mechanism should be scrutinized by a possibility that increased weight has effects on physical Finally, for practical reasons, this study used the K6 as a key assessment instrument, which activity and mood. Unlike the finding in mild and moderate level, the severity of disaster damage can be considered a screening scale that is less precise than the use of clinical interviews. and being female did not increased the risk for this specific category, suggesting that the nature of Nonetheless, from a public health perspective where trade-offs have to be made between precision severe level of psychological distress may differ from that of mild and moderate level of distress in and time taken to gather data, it is more practical to gauge mental health status through a screening light of disaster effects. measures such as the K6, rather than by specific diagnosis of mental disorders through clinical It is also noteworthy that the effect of HbA1c on severe level of psychological distress was not found in the analysis. It is likely that the role of glucose tolerance requires careful interpretation and further examination concerning its link with differing levels of psychological distress. Strengths and weaknesses Long-term follow-up performed annually at population level after a natural disaster is interview. Acknowledgements References We would like to express our special thanks to Ms. Yoshiko Abe and other staff members at the 1) Ojiya Health Center and Niigata Institute for Traumatic Stress for their invaluable support and 2) assistance for this study. We are also grateful to Dr. Sarbjit S. Johal for careful review of the 3) language of this article. This study was funded by the Health and Labour Science Research Grants, Research on Psychiatric and Neurological Diseases and Mental Health (19230701 and 20300701) 4) from the Ministry of Health, Labour and Welfare, Japan. 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) Baolu M, Salciolu E, Livanou M: Traumatic stress responses in earthquake survivors in Turkey. J Trauma Stress 15: 269-276, 2002. 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Comparison of basic characteristics, disaster damage, and health-related behaviors between those with good mental health status and those with moderate psychological distress in one year after the Niigata-Chuetsu earthquake (n = 3,538) K6 score: K6 score: less than 10 10 or above n % n 2/t-test % 3,346 Female 2,186 65.3 143 74.5 6.8 (95%CI) 57.2 56.7 to 57.7 56.7 54.8 to 58.6 0.5 Employed 1,463 43.7 75 39.1 3.1 Housewives 1,442 43.1 95 51 Unemployed 395 11.8 20 10.4 Unclassified 46 1.4 2 1 1,119 33.4 77 40.1 3.6 Yes 882 26.5 37 19.6 4.5 * Yes 464 14 20 10.6 1.7 192 Sex Mean age * Employment status Disaster damage Severe Daily alcohol intake Smoking habit *: p < 0.05 Table 2.Comparison of pre-disaster physical health indicators between those with good mental health status and those with moderate psychological distress at one year after the earthquake (n = 3,538) K6 score: K6 score: less than 10 10 or above Mean 95% CI Mean 95% CI t-test BMI (kg/m2) 23.0 22.9 to 22.9 23.0 22.9 to 23.9 -1.472 SBP (mmHg) 128.5 127.9 to 129.2 128.6 126.0 to 131.2 -0.062 DBP (mmHg) 72.5 72.2 to 72.9 72.4 70.9 to 74.0 0.115 202.8 201.7 to 203.9 206.5 201.8 to 211.1 -1.486 62.0 61.5 to 61.5 61.3 59.0 to 63.2 0.681 Triglyceride (mg/dl) 124.1 121.5 to 126.7 122.0 112.2 to 131.7 0.385 Glucose (mg/dl) 105.7 104.9 to 106.6 104.8 100.9 to 108.6 0.535 T cholesterol (mg/dl) HDL cholesterol (mg/dl) HbA1c (%) 5.1 5.1 to 5.1 5.2 5.1 to 5.3 BMI: body mass index, SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure *: p < 0.05 -2.004* Table3. Results of logistic regression model for predicting mild, moderate and severe psychological distress one year after the earthquake in relation to physical health indicators prior to the earthquake n = 3,532) K6 score: K6 score: K6 score: Severity of disaster damage (0 = non-severe, 1 = severe) Sex (0 = male, 1 = female) Age group (in 10-year age groups) BMI (in 1unit groups) Total cholesterol (in 10-mg/dl groups) HDL cholesterol (in 10-mg/dl groups) Triglyceride (in 10-mg/dl groups) Glucose (in 10-mg/dl groups) HbA1c (in 1% increments) BMI: body mass index *: p < 0.05, †: p<0.01 5 or above OR 95% CI 1.36 1.16 to 1.60 † 10 or above OR 95% CI 1.36 1.01 to 1.84 * 13 or above OR 95% CI 0.86 0.86 to 2.08 1.38 1.15 to 1.65 † 1.46 1.04 to 2.06 * 1.00 0.98 to 1.02 1.00 1.00 to 1.01 1.00 0.98 to 1.01 1.00 0.98 to 1.02 1.00 0.97 to 1.02 1.03 0.98 to 1.08 1.07 1.01 to 1.15 * 1.02 0.99 to 1.05 1.03 0.98 to 1.08 1.02 0.95 to 1.10 0.94 0.88 to 1.01 0.92 0.92 to 1.05 0.93 0.77 to 1.13 1.00 0.99 to 1.01 0.98 0.96 to 1.01 0.97 0.93 to 1.01 0.98 0.94 to 1.01 0.97 0.90 to 1.04 0.99 0.89 to 1.10 0.97 0.81 to 1.18 1.36 1.00 to 1.85 * 1.10 0.68 to 1.79 平成21年度厚生労働科学研究費補助金（こころの健康科学研究事業） 大規模災害や犯罪被害等による精神科疾患の実態把握と介入方法の開発に関する研究 分担研究報告書 潜在的な恐怖記憶想起の時間生物学的特性および性差 研究分担者 研究協力者 研究代表者 栗山健一 曽雌崇弘 金吉晴 国立精神・神経センター 精神保健研究所 成人精神保健部 室長 国立精神・神経センター 精神保健研究所 成人精神保健部 流動研究員 国立精神・神経センター 精神保健研究所 成人精神保健部 部長 【研究要旨】PTSDの基盤病態を構成する恐怖記憶の潜在的想起に関する生理学的・時間生物学的特性を 検討した。PTSDにおける侵入性想起症状やフラッシュバルブ記憶と呼ばれる潜在的な想起過程に関し て、サスペンス映画記銘課題を用い、2条件（恐怖vs.中性）の音声言語刺激による想起パターンを、性（男 ／女）、記銘時間帯（日常覚醒時間内／日常睡眠時間内）を検討要因にし、顕在的想起特性（想起度、 恐怖度）および潜在的想起特性（潜在的恐怖想起度、事象関連電位）により検討した。顕在的想起特性 においては、恐怖条件が一貫して性、記銘時間帯に関係なく、想起度および恐怖度が高かった。一方で、 潜在的想起特性においては、日常睡眠時間帯に記銘した女性においてのみ、潜在的恐怖想起度は恐怖条 件に比べ中性条件で高く、より強く恐怖情動が惹起されている特性がうかがえ、顕在想起特性とは逆の 行動特性を示した。これは、女性において、情動の強い影響下では、潜在記憶能力は時間生物学的特性 をもつことを示唆しており、PTSDの臨床疫学的エビデンスの基盤となる生物学的特性が明らかとなっ た。 Ａ．研究目的 心的外傷後ストレス障害は、外傷体験の記憶が適 切に記銘･保持されず、些細な手がかりにより容易 に想起される状態が続くことが基盤病態であるこ とが指摘されている（Nemeroff CB et al., 2006）。 治療手段として最も有効とされている長期暴露療 法は、この不適切な恐怖記憶を安定化させる記憶治 療を手法に取り入れており（Foa EB, 2006）、逆説 的に記憶の障害が病態基盤であることを支持して いる。恐怖記憶は長期にわたって保持されることが 様々な研究によって検証されているが（Wagner U et al., 2006; Winocur G et al., 2007）、潜在的な想 起されやすさに関する検証はほとんどされていな い。恐怖記憶が容易に想起される不安定な状態にあ ることは、DSM－Ⅳ診断基準のB,C,D項目の原因と なるのみならず（APA, 1994）、2次的に外出恐怖 症を引き起こす等の（Ehring T, 2006）、罹患者を 苦しめる主要因となっている。 PTSDを引き起こす外傷体験として最も多いもの は、男女ともに性的な性格をもつものを含む暴行事 件である(Kessler et al., 1995)。しかし、暴力被害 率に男女差がほとんど見られないにもかかわらず、 女 性 は 男 性 に 比 べ 夜 間 の 被 害 が 2.3 倍 多 い (The Bureau of Justice Statistics, USA, 2008)。 本研究は性差を考慮した上で、恐怖記憶の潜在的 な想起されやすさとトラウマ体験暴露時間帯との 関連における生理学的特性を検討することを目的 - とする。この現象における生理学的背景が明らかと なれば、病態解明に役立つのみならず、早期診断の 補助、治療効果の判断、新たな介入方法の開発、既 存の治療手法の有効性向上に寄与することが想定 される。 【引用文献】 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edn. APA, Washington DC, 1994. Nemeroff CB, Bremner JD, Foa EB, Mayberg HS, North CS, Stein MB. Posttraumatic stress disorder: a state-of-the-science review. J Psychiatr Res 40: 1-21. 2006. Foa EB. Psychosocial therapy for posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 67 Suppl 2: 40-45. 2006. Wagner U, Hallschmid M, Rasch B, Born J.Brief sleep after learning keeps emotional memories alive for years. Biol Psychiatry 60: 788-790. 2006. Winocur G, Moscovitch M, Sekeres M. Memory consolidation or transformation: context manipulation and hippocampal representations of memory. Nat Neurosci 10: 555-557. 2007. Ehring T, Ehlers A, Glucksman E. Contribution of cognitive factors to the prediction of post-traumatic stress disorder, phobia and 121 - depression after motor vehicle accidents. Behav Res Ther 44; 1699-716. 2006. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 52:1048−1060. 1995. The Bureau of Justice Statistics website: http://www.ojp.usdoj.gov/bjs/aboutbjs.htm Ｂ．研究方法 １．研究対象 20歳から25歳（平均年齢21歳6ヶ月）の健康成人 学生60名（男性29名、女性31名）を対象に行われ た。本研究所周辺にある大学数校の人事課にお願い をしチラシを構内に設置し、参加者を募集した。 成人であること、利き腕が右であること、精神科、 身体科既往歴がないこと、生活リズムに乱れがない こと(日常入眠時刻PM11時からAM1時頃、覚醒時刻 AM7時から8時頃、平均睡眠時間7.3時間：携帯型行 動量測定装置および自記式睡眠日誌にて確認)、常 用薬を使用していないこと等を参加条件とし、最終 的に医師の診断を経て研究参加条件とした。 本研究計画は、国立精神･神経センター倫理審査 委員会の審査を受け、研究参加に同意した対象から、 口頭、書面にてインフォームドコンセントを得て行 われた。 ２．研究方法 サスペンス映画[タイトル：Red Dragon (日本語 吹き替え版)、配給元：Universal Pictures. 2001] を恐怖記憶記銘刺激として用い、翌日の想起パフォ ーマンスおよび、脳活動を測定し検討した。想起刺 激には音声(単語) 刺激を用い、被験者がスピーカー を介して単純に単語を聞いている際の潜在記憶想 起に関る脳活動を脳波測定した。刺激には注意を向 けるように指示はするが、映画との関連は示唆しな かった。手続き直後に再度同様の単語群を被験者に 聞かせて、映画中に登場した言葉であるか否か、本 単語により受ける恐怖度を別々にVisual Analogue Scale (VAS)を用いレーティングを行い、｢登場し た｣もしくは「怖い」を100、「登場していない」「怖 くない」を1とし連続的に数値化し、それぞれ想起 度、恐怖度の指標とした。想起課題中、左手（非利 き手）第3指と第4指より交感神経の活動指標となる SCR（Skin Conductance Response：皮膚伝導性） を連続的に測定した。想起刺激開始から12秒間中に 出現したSCR波の最大振幅を代表値とし、潜在的恐怖 想起度とした。 記銘刺激は、個室にて室温26度、湿度65％で一定 の中、およそ120分間のサスペンス映画を鑑賞させ た。被験者には同一の映画を過去5年以内に鑑賞し たことがあるものは居なかった。映画鑑賞中は室内 照度を10-lux程度に下げ、暗視カメラにて室外より - 被験者の行動を監視し、居眠りや画面から視野をは ずす等の行動が見られた際には遠隔マイクより注 意･覚醒を促した。22インチモニターより100cm程 度離れた位置より鑑賞し、音声はドルビーサラウン ドシステムにより再生された。記銘刺激において、 想起刺激として抽出した対象が登場したシーンを中 性シーンと恐怖シーンとに分け、登場15sec前から 15sec後までを1シーンとして、この間に出現したSCR 波の最大振幅を代表値とした。恐怖、中性間で皮膚 伝導性の平均値のt検定を行い、恐怖シーン （ 0.140±0.140µS ； Mean±SD ） が 中 性 シ ー ン （0.063±0.065µS）に比べ有意に高い交感神経活動 を惹起していることを確認した（p<0.01）。 実験スケジュールは日常覚醒中暴露群(男性14名、 女性16名)と日常睡眠時間暴露群(男性15名、女性15 名)の2群に分け、結果は男女別に解析された。前者 はPM8時から10時の間に映画を観賞し、8時間睡眠 後、翌朝AM10時より想起課題を行った。後者は AM2時から4時まで映画を観賞し、8時間睡眠後、 PM2時より想起課題を行った。 想起刺激提示方法はブロックデザインを用い、12 秒間の刺激提示セットと、20秒間の休息セットを交 互に15セット繰返した。想起刺激の2条件は、それ ぞれ恐怖シーンに登場した場合と中性シーンに登 場した場合の2要素で構成され(各60語ずつ)、ブロ ック出現順は被験者ごとランダムに振り分けられ た。刺激提示セット中の音声刺激はいずれもモーラ 数3～6から成り、NTTデータベースシリーズ「日本 語の語彙特性」より抽出した、単語親密度、単語表 記の妥当性、単語アクセントの妥当性、単語心像性 がほぼ中性の一般名詞20単語を1.2秒間隔で連続的 に聞かせ、これを3セットずつ提示した（Amano S & Kondo T. 1998）。想起刺激は女性アナウンサー による中庸な語調で発声明瞭な音声刺激を使用し た。想起刺激のモーラ数に条件間で有意な差は無い 様にコントロールした。また、映画登場率において も、両条件で有意な差が無い様コントロールした。 刺激認知中の脳活動を9極(Fp1/ Fp2/ F3/ F4/ F7/ F8/ Fz/ Cz/ Pz)の銀･塩化銀電極からの脳波活動を 測定した。Fpzに取り付けた電極をアース電極とし、 両耳朶電極をリファレンスとした。垂直、水平眼球 運動も同時に測定した。(脳波データによる事象関 連電位は現在解析中であり、後日報告の予定)。 ３．倫理的配慮 実験操作に関連して生ずる可能性がある不利益 に関して、想定範囲内の不利益に関してはすべてイ ンフォームドコンセントをとる際に説明をした。具 体的には、以下の2点を中心に説明を行った。①脳 波電極装着の際、頭皮を皮脂および古い角質を除去 するゼリーを付けたガーゼでこするため、皮膚の発 赤が出現する場合がある。このようなことの無い様、 装着時には十分考慮するが、万が一生じた場合には 122 - 消炎剤入りの軟膏にて処置を施す。②記銘刺激とし て観てもらう映像には刺激的なものが含まれてお り、不快感の遷延・恐怖記憶の遷延・不眠等の健康 被害を生じる可能性が考えられる。このため、研究 終了から1ヵ月程後に電話等で健康被害の有無を確 認する。万が一健康被害が生じた場合は適切な医療 的処置を講ずる。 全ての実験操作に関連して、精神的、身体的苦痛 が生じた場合にはいつでも研究から離脱できる旨 を繰返して説明し、慎重に研究は遂行された。さら に、医療情報ならびに個人情報の守秘を徹底し、 情報の漏洩防止に細心の注意を払った。記録の管 理は連結可能匿名化によって行った。個人のデー タは、当研究部の、インターネット配線の無い施 錠できる保管庫内で、ハードディスク（バックア ップ用一台を含む）内に保存し、編集、解析が必 要な場合には、アクセスがパスワードで制限され たスタンドアローンのPCに接続して行った。 これらの慎重な配慮に加え、常に医師が立会い 被験者の実験遂行中の健康管理を徹底する等、倫 理的配慮をつくし研究を遂行した。 ４．解析 想起刺激として用いた単語の基本的性格を検討す るために、モーラ数、単語親密度、記銘刺激映画中 の単語出現頻度、単語想起刺激持続時間、同基本周 波数、さらに本実験には参加していない別の年齢・ 性をマッチさせた集団よりVASを用い得た単語情動 価を、刺激出現シーン(恐怖vs.中性)による差をt検 定を用い解析した。 想起課題終了後に行ったVASによる想起度、恐怖度、 およびSCRによる潜在的恐怖想起度の3想起指標を、 刺激出現シーン(恐怖vs.中性)、性(男性vs.女性)、 実験スケジュール(早vs.遅)の3要因分散分析で検定 した。 【引用文献】 Amano S, and Kondo T. Estimation of mental lexicon size with word familiarity database, Proceedings of International Conference on Spoken Language Processing 5, 2119-2122. 1998. Ｃ．結果 １．想起刺激性格 モーラ数(p=0.90)、単語親密度(p=0.64)、単語出 現頻度(p=0.79)、単語想起刺激持続時間(p=0.63)、 同基本周波数(p=0.39)、単語情動価(p=0.50)と、単 語の基本性格全てにおいて有意な差は認められな かった。 ２．想起行動指標 想起度において刺激シーンの主効果のみが認めら れ (F=63.50, p<0.001)、被験者の性や実験スケジュ ールによる有意な効果、交互作用は認められなかっ - た。恐怖シーンに登場した刺激(62.39)が中性シーン (54.40)に比べ有意に高い想起度を示した。 恐怖度においても、刺激シーンの主効果のみが認 められ (F=125.18, p<0.001)、被験者の性や実験ス ケジュールによる有意な効果、交互作用は認められ なかった。恐怖シーンに登場した刺激(41.68)が中性 シーン(26.54)に比べ有意に高い恐怖度を示した。 潜在的恐怖想起度においては、刺激シーン×性× 実験スケジュールの交互作用(F=4.08, p<0.020)の みが認められ、それぞれの主効果は認められなかっ た。下位検定において、女性の遅いスケジュール群 にのみ刺激シーンによる差(p<0.031)が認められ、 中性シーンに登場した刺激(0.331μS)が恐怖シーン (-0.245μS)に比べ有意に高い潜在的恐怖想起度を 示した。 Ｄ．考察 １．恐怖ストレス負荷 記銘刺激における恐怖もしくは中性シーン間の SCR最大振幅の差は、恐怖を感じる際に受けるスト レスの差を示している（Hamm AO & Weike AI, 2005）。記銘時の情動情報が、想起時のパフォーマ ンスおよび、脳活動に影響を与えることが報告され ている（Strange BA & Dolan RJ, 2006）。よって、 本研究の恐怖条件と中性条件の想起刺激を見た際 の脳活動差が、記銘時の恐怖情報差の影響を含んで いることを示唆する。 ２．想起刺激特性 想起刺激に用いた単語自体の持つ性格にそもそも 差が存在すると、想起行動指標に差が生じても、こ れが単語自体の影響であるのか、恐怖体験記憶によ る影響であるのか判断ができない。このため、事前 に単語自体の影響を排除するために、性格差をでき うる限りカテゴリー間で均一にコントロールした。 ３．想起パフォーマンス特性 顕在的な想起度、恐怖度ともに、性や実験スケジ ュールの影響なく恐怖シーンに出現した単語をよ り、よく想起し、より怖いと回答した。一方で、顕 在恐怖想起度は夜中(日常ではすでに寝ている時間 帯)に恐怖体験をした女性に限り、中性シーンに出 現した単語にストレスを感じSCRがより高まった。 これは、ほぼ一貫して、恐怖情動が記銘時に加わる と、恐怖付加情報の方が想起しやすい（強く記憶さ れている）事を示唆し、多くの先行研究と一致する （Maratos EJ et al., 2001; Smith APR et al., 2005）。しかし潜在的な恐怖想起においては、他の 想起とは恐怖情動の付加の影響が異なっている可 能性が推測される。 我々の先行研究では、顕在的な恐怖想起と潜在的 な恐怖想起は一致せず、各々の記憶において情動の 影響が異なることを報告している（Kuriyama K et al., 2010）。この背景には、情動は経験をしたと錯 123 - 覚させるだけである(Talarico JM & Rubin DC 2003; Sharot T et al. 2004)という示唆もあるよう に、経験度を単にあげているだけかも知れない。こ れは潜在的には、般化現象の強化によりもたらされ る可能性も同時に示唆しており、潜在的恐怖想起の 中性刺激における上昇はこれを支持する所見と言 える。 いずれにせよ、こうした特異的な反応は女性が深 夜に恐怖体験をした場合に特に顕著に表れること を我々の結果は示しており、これは疫学的エビデン スを十分に説明する。これまで、ヒトの記憶に関す る時間生物学的特性に関しては、否定的な報告が多 かったが、本研究は情動の強い影響下では、女性に おいては記憶能力に時間特性が表れることを示唆 している。 【引用文献】 Hamm AO, Weike AI. 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N at Neurosci 7: 1376–1380. 2004. っていない。今回我々は、潜在的な恐怖記憶想起過 程に特有と思われる、時間生物学的特性を発見した。 この特性は、臨床疫学的なPTSDのエビデンスを説 明し、PTSDの予防戦力の骨格となりえる知見を含 んでいる。今後さらに脳波にて計測した時間解像度 に優れた事象関連電位を解析し、潜在想起特性に関 連した脳内情報処理メカニズムについてさらなる検 討を進める予定である。 ᐔᚑ 21 ᐕᐲ ಽᜂ⎇ⓥႎ๔ᦠ PTSD ᴦ≮ࠟࠗ࠼ࠗࡦᚑߩ੍⊛⎇ⓥ ⎇ⓥಽᜂ⠪ ㋈ᧁℂሶ ࿖┙♖⚻ࡦ࠲♖ஜ⎇ⓥᚲ ἴኂ╬ᡰេ⎇ⓥቶ㐳 ⎇ⓥදജ⠪ ᷓỈ ⥰ሶ ࿖┙♖⚻ࡦ࠲♖ஜ⎇ⓥᚲ Ｆ．健康危険情報 なし Ｇ．研究発表 1. 論文発表 なし 2. 学会発表 なし ⎇ⓥઍ⠪ ㊄ ศ᥍ ࿖┙♖⚻ࡦ࠲♖ஜ⎇ⓥᚲ ⎇ⓥⷐᣦ ޤ⊛⋡ޣ᳃㑆ੱࠍኻ⽎ߣߒߚᦨᣂߩ PTSD ࠟࠗ࠼ࠗࡦߣߒߡޔ ࠕ࠻ࠬࠝޟPTSD ࠟࠗ࠼ࠗࡦ㧔2007㧕ޠ 㧔એ ਅ ⽕Ꮊࠟࠗ࠼ࠗࡦߣ⋭⇛ߔࠆ㧕ࠍ⺑ߒ࠻ࠬࠝߩߎޔ ࠕࠟࠗ࠼ࠗࡦ ᓟߦ⊒ߐࠇߚ PTSD ᴦ≮ߦ㑐ߔࠆലᨐ⹏ଔ⎇ⓥࠍ⾰⊛ߦࡆࡘߔ ࠆޕ ޣᣇᴺޤ㧝㧕⽕Ꮊࠟࠗ࠼ࠗࡦߩ৻ㇱࠍ⠡⸶ߒࡦࠗ࠼ࠗࠟޔ㛽ሶߩߘޔᣇᴺ߿⢛᥊ࠍ Ｈ．知的財産権の出願・登録状況 なし ⷰߒߚޕ㧞㧕⽕Ꮊࠟࠗ࠼ࠗࡦ ᓟߩ PTSD ᴦ≮⎇ⓥߦ㑐ߔࠆ⾰⊛ࡆࡘࠍⴕߞߚޕ ⚿ޣᨐ⽕ޤᎺࠟࠗ࠼ࠗࡦ એ㒠ߩߎޔផᅑߩᄌᦝࠍⷐߔࠆࠃ߁ߥ⎇ⓥߪߥ߆ߞߚ߹ޕ ߚޔᣧᦼޔASD ᴦ≮ߦߟߡߪ⽕ޔᎺࠟࠗ࠼ࠗࡦᓟߦࡔ࠲ࠕ࠽ࠪࠬ㧔Roberts, 2009) ߇⊒ߐࠇޔᣢሽߩផᅑߐࠇߡ߈ߚᴦ≮߇ࠃࠅ㜞ࡌ࡞ߩࠛࡆ࠺ࡦࠬߦࠃߞߡᡰᜬߐࠇ ࠆߎߣߦߥߞߚޕ ޣ⠨ኤޤPTSD ᴦ≮ߩ╙৻ㆬᛯߪᔃℂ≮ᴺߢࠆߎߣ߇ㄭᐕߩࠟࠗ࠼ࠗ ࡦߩߘޔᓟߩ⎇ⓥ߆ࠄᡰᜬߐࠇߡࠆ߇ޔᣣᧄߢߪᴦ≮⠪߇ਇ⿷ߒߡ߅ࠅޔታᣉ߿ࠨࡆ ࠬឭଏߩ⺖㗴߽⸃ߔࠆߎߣ߇ᔅⷐߢࠈ߁ޕ Ｅ．結論 本研究では、PTSDの基盤病態を構成する恐怖記 憶の想起に関する時間生物的な特性を検討した。恐 怖記憶の顕在的想起に関する脳内神経基盤に関して 様々な研究で報告されており、扁桃体、島皮質、帯 状回を含む辺縁構造および側頭、前頭新皮質がこれ に関与することは良く知られている。しかし、PTSD における侵入性想起症状やフラッシュバルブ記憶と 呼ばれる潜在的な想起過程に関してはほとんどわか - ෘ↢ഭ⑼ቇ⎇ⓥ⾌ഥ㊄㧔ߎߎࠈߩஜᐽ⑼ቇᬺ㧕 124 - 㧭㧚⎇ⓥ⋡⊛ ߐࠇߡࠆޕ ᔃ⊛ᄖ்ᓟࠬ࠻ࠬ㓚ኂ㧔PTSD㧕ߩᴦ ৻ᣇ߇ࠊޔ࿖ߦ߅ߌࠆ PTSD ᴦ≮ߩࠟࠗ ≮ࠟࠗ࠼ࠗࡦߪޔ2000 ᐕߦߪߞߡ߆ࠄޔ ࠼ࠗࡦߪޔᐔᚑ 10 ᐕ߆ࠄ 12 ᐕߦ߆ߌߡ ᰷☨ߢᰴޕࠆߡࠇߐ⊒ߣޘઍ⊛ߥ߽ ታᣉߐࠇߚෘ↢ഭ⋭ ♖⚻∔ᖚ⎇ ߩߣߒߡ☨ޔ࿖ㅌᓎァੱዪ/࿖ോ⋭♖ޔක ⓥᆔ⸤⾌⎇ⓥᬺޟᄖ்ࠬ࠻ࠬ㑐ㅪ㓚ኂ ቇળࠟࠗ࠼ࠗࡦ㧔2004)⧷ޔ࿖߆ࠄߪޔ ߩ∛ᘒߣᴦ≮ࠟࠗ࠼ࠗࡦߦ㑐ߔࠆ⎇ⓥޠ NICE ߆ࠄ PTSD ᴦ≮ࠟࠗ࠼ࠗࡦ(2005)ޔ ߦࠃߞߡ⍮߇߹ߣࠄࠇߩߘޔᚑᨐߣߒ ☨࿖ߩ IOM ߆ࠄߪޔㅌᓎァੱߩ PTSD ߦ ߡޟᔃ⊛࠻࠙ࡑߩℂ⸃ߣࠤࠕ ߇ޠ1998 ὶὐࠍߡߚ PTSD ᴦ≮ࠟࠗ࠼ࠗࡦ ᐕ ߦ ⊒ ⴕ ߐ ࠇ ߡ ࠆ ߩ ߘ ޕᓟ 2005 ᐕ (2007)⽕ޔߡߒߘޔᎺ߆ࠄ PTSD ࠟࠗ࠼ ߦ ”The ࠗࡦ(2007)ߥߤ߇⊒ⴕߐࠇߡࠆࠄࠇߎޕ series: ߩࠟࠗ࠼ࠗࡦߢߪޔPTSD ᴦ≮ߩ╙৻ㆬ Stress Disorder (Journal of Clinical ᛯߪ⹏ߡߟ߆ޔଔߐࠇߡߚ SSRI ࠍߪߓ Psychiatry)” ߩޔߡߒߘޔ2007 ᐕߦߪ The ߣߔࠆ⮎‛≮ᴺࠃࠅ߽ޔᔃℂ≮ᴺ߇ផᅑ Post-traumatic stress disorder algorithm - 125 - Expert consensus Treatment of guideline Posttraumatic (International Psychopharmacology ߒߚޕ㓸ߔࠆᢥ₂ߪ⽕Ꮊࠟࠗ࠼ࠗࡦߣ ࠟࠗ࠼ࠗࡦᚑߦߚߞߡޔᢥ₂ࡆ ߥޔiii) ᄙߊߩࠕ࠙࠻ࠞࡓߦߟߡᄙ㊀ Algorithm Project)ߘࠇߙࠇߩᣣᧄ⺆⸶߇ วࠊߖࠆߚޔᚑੱߩ PTSD ߅ࠃ߮ᕆᕈࠬ ࡘߩࡊࡠࠬߪޔ㧝㧚ౕ⊛ߥࠨ࠴ Ყセࠍⴕߞߡ߅ࠅߪࠇߎޔὼߦࠃߞߡ⛔ ߐࠇߚ߇ޔㄭᐕߩ⋡ⷡ߹ߒ PTSD ᴦ ࠻ࠬ㓚ኂ㧔Acute stress disorder: ASD㧕ࠍ ࠢࠛࠬ࠴࡚ࡦ߿⺑ߩ⸳ቯޔ㧞㧚೨ߦࡊ ⸘⊛ߥᏅ⇣߇߽ߚࠄߐࠇࠆน⢻ᕈ߇㜞ޔ ≮⎇ⓥߩ⫾Ⓧࠍࠊ߇࿖ߩᴦ≮ᜰ㊎ߦᤋߐ ኻ⽎ߣߒߚ RCT ⎇ⓥߦ㒢ቯߒߚޕᢥ₂ߩᬌ ࡠ࠻ࠦ࡞ࠍቯޔㅘᕈߩࠆࡊࡠࠬ ߥߤ߇ߍࠄࠇࠆޕ ߖࠆᔅⷐ߇ࠆޕ ⚝ߪ PubMed ࠍ↪ޔPTSDޔASD ߅ࠃ߮ ߩ⸳ቯޔ㧟㧚ਥⷐലᨐ㧔ᤨߦᰴ⊛ലᨐ㧕 㧞㧕⽕Ꮊࠟࠗ࠼ࠗࡦ ᓟߩ PTSD ᴦ≮ ᰷☨ߩ PTSD ⎇ⓥߪޔァ㓌߿ㅌᓎァੱࠍ interventionޔcare ߥߤߩᬌ⚝⺆ࠍ↪ߡᬌ ߇㑐ㅪߒߡࠆ⎇ⓥߩᔀᐩ⊛ߥᬌ⚝ޔ㧠㧚 ⎇ⓥߦ㑐ߔࠆ⾰⊛ࡆࡘ ኻ⽎ߣߒߚ⎇ⓥ߇߭ߣߟߩ㗔ၞߣߒߡ⏕┙ ⚝ࠍⴕߞߚޕ ᬌ⚝ߐࠇߚ⎇ⓥߩ⊓㍳ၮḰߣᛕ್⊛ีߩ 2005 ᐕ 8 ߆ࠄ 2009 ᐕ 8 ߦ⊒ߐࠇ ㆡᔕޔ㧡㧚⎇ⓥߢ⸃ࠍߺߡߥࠨ ߚ PTSD ߅ࠃ߮ ASD ᴦ≮⎇ⓥߦ㑐ߔࠆ⾰⊛ ߐࠇߡࠆ߇ࠊޔߒ߆ߒޕ࿖ߩ PTSD ᴦ≮ ߢߪ⥸৻ޔᏒ᳃ߩઙޔᓟߩ PTSD ᴦ ୶ℂ⊛㈩ᘦ ࠴ࠢࠛࠬ࠴࡚ࡦ߳ߩ࿁╵ߩⓥޔ㧢㧚ᓟ ࡆࡘߩߣߒߡᬌ⚝ߒߚ⺰ᢥ৻ⷩࠍ ≮ߩ࠾࠭߇㜞ߣᕁࠊࠇࠆᧄޔߢߎߘޕ ᧄ⎇ⓥߪߚࠇߐ⊒ߦߢߔޔᢥ₂ߩࡆ ߩ⎇ⓥ߿⚿ᨐߩ⥃ᐥ⊛ㆡᔕߦ㑐ߔࠆਥⷐߥ ᷝ㧟ߦ␜ߔޕ ⎇ⓥߢߪޔ᳃㑆ੱࠍኻ⽎ߣߒߚᦨᣂߩ ࡘߢࠅ୶ޔℂ⊛㗴ߪ↢ߓߥߣ⠨߃ ⺖㗴ߩหቯޔ㧣㧚ࠛࡆ࠺ࡦࠬߦၮߠ߈ޔኻ PTSD ࠟࠗ࠼ࠗࡦߣߒߡ࠻ࠬࠝޔ ߚޕ ⽎⠪߿ᖚ⠪ߦㆡᔕน⢻ߥࠟࠗ࠼ࠗࡦ߿ᴦ ᚑੱߩ PTSD ߳ߩ ≮ផᅑߩᚑޕߚߞߢޔ 㧝㧚ᔃℂ≮ᴺ ࠕࠟࠗ࠼ࠗࡦࠍขࠅߍࠍࠇߎޔ⺑ߒޔ ߎߩࠝࠬ࠻ࠕࠟࠗ࠼ࠗࡦ ᓟߦ 㧯㧚⚿ᨐ ࠨ࠴ࠢࠛࠬ࠴࡚ࡦߩ⸳ቯߦߚߞߡ 11 ⎇ⓥ߇⸥ߩᬌ⚝ߦࠃࠅหቯߐࠇߚޕ ⊒ߐࠇߚ PTSD ᴦ≮ߦ㑐ߔࠆലᨐ⹏ଔ⎇ 㧝㧕⽕Ꮊࠟࠗ࠼ࠗࡦߩⷰ ߪޔవⴕ⎇ⓥޔᬺㇱળ߿ࠛࠢࠬࡄ࠻ࠦ ⍮ⴕേ≮ᴺ㧔CBT㧕ߩ߁ߜߦ․ޔᜬ⛯ᦑ ⓥࠍ⾰⊛ߦࡆࡘߔࠆߎߣࠍ⋡⊛ߣߒߚޕ ⽕Ꮊࠟࠗ࠼ࠗࡦߩᴦ≮ㆬᛯߩࠨࡑ ࡦࡦࠨࠬ♖ߡߒߘޔஜኾ㐷ኅ߆ࠄᒰ 㔺≮ᴺ㧔Prolonged Exposure㧕ߩലᨐࠍᬌ ߅ࠃ߮ᴦ≮ផᅑߩ⠡⸶ߦߟߡߪޔᷝ㧝 ⠪߹ߢߚᄙ㗔ၞߩࡔࡦࡃߢ᭴ᚑߐ ⸛ߒߚ߽ߩ߇ 7 ઙ⌒ޔㆇേ⣕ᗵౣಣℂ 㧮㧚⎇ⓥᣇᴺ ࠍෳᾖߐࠇߚޔߚ߹ޕᴦ≮ផᅑߦ㑐ߔࠆ ࠇࠆᆔຬߩᗧࠍขࠅࠇߡᚑߐࠇߚޕ ᴺ㧔EMDR㧕ߩᴦ≮ലᨐ⎇ⓥ߇ 1 ઙⴕޔേ 㧝㧕৻⥸Ꮢ᳃ߩ PTSD ᴦ≮ߦὶὐࠍߡߡ ߹ߣߪޔᷝ㧞ߦឝタߒߡࠆޕ ᧄࠟࠗ࠼ࠗࡦߩ㒢⇇ߪޔ㧝㧚RCT એ ≮ᴺ߇ 1 ઙޔᣣ⸥⸥タߦ㑐ߔࠆ⎇ⓥ߇ 2 ઙޔ ࠆ ࠕ࠻ࠬࠝޟޔPTSD ࠟࠗ࠼ࠗ ⽕Ꮊࠟࠗ ࠼ࠗ ࡦߪ ޔ2004 ᐕߩ ⧷࿖ ߩࠛࡆ࠺ࡦࠬࡌ࡞ߩ⎇ⓥߒ߆ኻ⽎ߦߒߡ ࡑࠗࡦ࠼ࡈ࡞ࡀࠬࠍᗧ⼂ߒߚりᗵⷡߦὶ ࡦޠ 㧔 એ ਅ⽕Ꮊࠟࠗ࠼ࠗࡦߣ⋭⇛ߔࠆ㧕ߩ NICE ࠟࠗ࠼ࠗࡦ߅ࠃ߮ޔหᐕߩ☨࿖ㅌ ߥޔ㧞㧚ኂ⽎ߦ㑐ߔࠆ⎇ⓥࠍขࠅ ὐࠍߡߚ߇ 1 ઙߢߞߚޕ ⷰࠍߔࠆߚߦ ╙ߦ․ޔ4 ┨ޔEvidence ᓎァੱዪࠟࠗ࠼ࠗࡦߩ♽⛔⊛ࡆࡘ߅ ᛒߞߡߥ㧔ᄙߊߩ႐วߦߪ࡞ࡊࡦࠨޔ ⍮ⴕേ≮ᴺߩߥ߆ߢ߽PEߩലᨐߪㅢ review and treatment recommendations for ࠃ߮ផᅑ㗄ࠍ߽ߣߦ⊒ዷߐߖߡࠆߎޕ ᢙ߇ዊߐߊߡޔኂ⽎⊒↢ࠍᬌߢ߈ߥ Ᏹ㧔ᡰᜬ⊛≮ᴺ㧕 㧔Schnurr PP., 2007㧕ޔ adults with PTSD, ߅ࠃ߮╙ 5 ┨ޔEvidence ࠇࠄߩࠟࠗ࠼ࠗࡦએ㒠ߦ ߐࠇߚ⺰ᢥ 㧕ޔ㧟㧚2004 ᐕߦ ߐࠇߚ⎇ⓥߦߟ ᓙᯏ⟲㧔Maercker A., 2006; Sijbrandij M., review and treatment recommendations; early ࠍ߽ട߃ߡࡔ࠲ࠕ࠽ࠪࠬࠍⴕ⽕ޔᎺߢ ߡߪޔNICE ࠟࠗ࠼ࠗࡦߢ߽ᬌ⸛ߐࠇߡ 2007; van Emmerik AA., 2008; Duffy M., intervention ߩࠨࡑߣᴦ≮ផᅑߩ㗄ࠍ⠡ ߩㆡᔕࠍีߒߡ⚿⺰߇ਅߐࠇߡࠆޕ ߅ࠅޔ㊀ⶄ߇ࠆޔ㧠㧚NICE ߩ♽⛔⊛ 2007㧕ߣᲧセߐࠇߚ߇ߩࠇߕޔ႐วߦ߅ ⸶ߒߚߩࡦࠗ࠼ࠗࠟᧄޔߚ߹ޕ⢛᥊ߣߎ ࠟࠗ࠼ࠗࡦߩᴦ≮ផᅑࡌ࡞ߪޔthe ࡆࡘߣㅌᓎァੱዪࠟࠗ࠼ࠗࡦߩᣇᴺࠍ ߡ߽ޔPEታᣉ⟲ߩᣇ߇ޔPTSD∝⁁ߩシ ߩ㒢⇇ࠍ⍮ࠆߚߦࡦࠗ࠼ࠗࠟޔᚑ⚻ National Health and Medical Research Council 〯ⷅߒߚߚߦᵷ↢ߒߚ㒢⇇ޔi) Intention to ᷫޔPTSD⸻ᢿ₸ߩᷫዋ␠ޔળᯏ⢻ߩะ ✲ߦ㑐ߔࠆⷰࠍⴕߞߚޕ ߦࠃࠆࡦࠗ࠼ࠗࠟޟᚑߩࠟࠗ࠼ࠗ treat(ITT)ಽᨆࠍේೣߣߒߚ߇ޔITT ಽᨆߦ ╬ߩᜰᮡߢ⦟ᅢߥലᨐࠍ␜ߒߡߚࠇߎޕ 㧞㧕⽕Ꮊࠟࠗ࠼ࠗࡦ ᓟߩ PTSD ᴦ≮ ࡦ⹜ߩޠ㛎⊛ߥࡊࡠࠬ߇↪ࠄࠇߎߎޔ ࠃ ࠆ ⎇ ⓥ ߇ ࠆ ߦ ߽ 㑐 ࠊ ࠄ ߕ completer ࠄߩᴦ≮ലᨐߪNICEࠟࠗ࠼ࠗࡦએ㒠 ߩ ⎇ⓥߦ㑐ߔࠆ⾰⊛ࡆࡘࠍⴕߞߚޕ ߢቯࠆࠛࡆ࠺ࡦࠬߩᒝᐲߦࠃࠅޔA ߆ࠄ analysis ߩ⎇ⓥࠍ↪ߚ߽ߩ߇ዋߥߊߡ߽ 1 ⹏ଔࠍំࠆ߇ߔ߽ߩߢߪߥ߇ޔታ㓙ߦߪ ⽕Ꮊࠟࠗ࠼ࠗࡦߢߪ 2005 ᐕ 8 ߹ߢߦ D ߩࠣ࠼߇ߟߌࠄࠇߡࠆࠛޔߚ߹ޕ ઙࠆߎߣޔii) ࡦ࠳ࡓൻߦࠃߞߡࡌࠬ ᴦ≮⠪ߩਇ⿷߿ޔᴦ≮߳ߩࡃࠕࠖ࠹ࠬޔ ߐࠇߚᢥ₂߇ࡆࡘߐࠇߡߚߚޔ ࡆ࠺ࡦࠬߪߥ߽ߩߩޔኾ㐷ኅߦࠃࠆࠦࡦ ࠗࡦᓧὐ߇╬ߒߊߥߞߚߣ߁೨ឭߢࠛ ࠣࡑߥߤߩ㗴ߢ࠾࠭ߩࠆੱߦᴦ≮߇ ߘࠇએ㒠ޔ2009 ᐕ 8 ߹ߢߦ⊒ߐࠇߚᢥ ࡦࠨࠬ߇ᓧࠄࠇߚࠣ࠶࠼ࡊࠢ࠹ࠖࠬߦ ࡈࠚࠢ࠻ࠨࠗ࠭ࠍ▚ߒߡࠆޔߒ߆ߒޕ ⴕ߈ዯߡߥታ߇ࠆޔߢߎߘޕLitz ₂ࠍ㓸ߒ⽕ޔᎺࠟࠗ࠼ࠗࡦߦ߅ߡ⸳ ߟߡߪޔGood practice point(GPP)ߣߒ ߎࠇߪᄢⷙᮨ⎇ⓥߢߪᅷᒰߥ೨ឭߛ߇ޔዊ BTࠄ㧔2007㧕ߪޔPEߩᴦ≮ⷐ⚛ࠍ⋓ࠅㄟ ቯߐࠇߚࠨ࠴ࠢࠛࠬ࠴࡚ࡦߏߣߦಽ㘃 ߡ␜ߒߡࠆޕ ⷙᮨ⎇ⓥߢߪᔅߕߒ߽ᒰߡߪ߹ࠆߣߪ߃ ࠎߛCBTࠍࠗࡦ࠲ࡀ࠶࠻ࠍߒߡታᣉ - 126 - - 127 - ߒߚ߇ߚߒࠍ࠻࠶ࡀ࠲ࡦࠗޔᡰᜬ⊛ᴦ 㧡㧚⮎‛≮ᴺ 㧔Bormann JE et al., 2008㧕 ߁߽ޕ1 ઙߪ Roberts ࠄߪޔᄖ்⊛ߥ᧪ߦᦑ㔺ߐࠇ ≮ߦᲧセߒߡ⦟ᅢߥᴦ≮ലᨐࠍ␜ߒߡࠆޕ ⸥ߩᬌ⚝ߩ⚿ᨐޔ4 ઙ߇หቯߐࠇߚޕ ㎞≮ᴺߩ pilot trial ߢߞߚ㧔Hollifield M., ߚ⠪ߦኻߒߡޔPTSD ∝⁁ߩ੍㒐߿シᷫࠍ van Emmerik AA.ࠄߩ⎇ⓥߢߪޔPE ߣ reboxetine (8 mg/d) ߣ fluvoxamine (150 2007㧕߽ࠇߕޕᓙᯏ⟲ߣᲧセߒߡ⟲ ⋡⊛ߣߒߡޔ᧪߆ࠄ 3 ࡩએౝߦ㐿ᆎ ᭴ㅧൻߐࠇߚ⸥ㅀᴺߣߩലᨐߩᲧセ߽ⴕߞ mg/d) ߩᲧセ㧔Spivak B., 2006㧕ߢߪޔㅢ ߪ⦟ᅢߥࠕ࠙࠻ࠞࡓࠍ␜ߔߎߣ߇ႎ๔ߐࠇ ߐࠇߚᣧᦼߦߟߡޔ1 ࿁ߩߺߩ࠶ ߡ߅ࠅߪߟߚ߰ࠄࠇߎޔห╬ߦᓙᯏ⟲ࠃࠅ ᄖ்ᓟߩᖚ⠪ߦᛩ⮎ࠍⴕޔ8 ㅳ㑆ᓟߩ⥃ ߡߚ߇ޔዋੱᢙࠍኻ⽎ߣߒߚ੍⊛ᬌ⸛ ࡚ࠪࡦߢ⚳ੌߔࠆࠍ㒰ߊⶄᢙ࿁࠶ࠪ ߽ PTSD ߩ⸻ᢿ₸ߩૐਅ⁁∝ޔシᷫߩਔ㕙 ᐥ⊛ᜰᮡߢߕࠇߩ⮎‛ߢ߽ലᨐ߇ᓧࠄࠇ ߢࠅ⎇ࠆߥࠄߐޔⓥߩᔅⷐᕈ߇ㅀߴࠄࠇ ࡚ࡦߩᔃℂ≮ᴺߩലᨐࠍᬌ⸛ߔࠆߚޔ ߢലᨐ߇ߞߚ 㧔2008㧕 ޕ Difede J ࠄ 㧔2007㧕 ߚޔߚ߹ޕǩ1 ฃኈㆤᢿ⮎ߢࠆ Prazosin ߡߚޕ 2007 ᐕ 9 ߹ߢߦ⎇ⓥ߅ࠃ߮ಽᨆ߇⚳ੌߒ ߪޔἴኂᡰេ⠪ߦኻߔࠆ CBT ࠍታᣉߒߚ ߩ⌧⌁ߦኻߔࠆലᨐߦ㑐ߔࠆ⎇ⓥ߇⍴ႎߢ ߇ ߪࠇߎޔRCT ߩ࠺ࠩࠗࡦߢߪࠆ߇ޔ ႎ๔ߐࠇߡࠆ㧔Taylor FB., 2008㧕 ࡊޕ 㧝㧝㧚૬ሽ∔ᖚ Roberts ࠄߩࡔ࠲ࠕ࠽ࠪࠬߩ⚿ᨐޔPTSD ታⴕน⢻ᕈ߿ኂ⽎ߩᬌ⸛ࠍⴕߞߚࡄࠗ ࡏߦᲧセߒߡ߇⾰ߩ⌁⌧ޔะߒߚߣߩ⚿ ᬌ⚝ߩ⚿ᨐ 1 ઙ߇หቯߐࠇߚ㧔Dunn NJ., ∝⁁ߩήࠍࠊߕޔᄖ்⊛ߥ᧪ߦᦑ ࡠ࠶࠻⎇ⓥߣߒߡߩᕈᩰ߇ߟࠃߊࡊࡦࠨޔ ᨐ ߛ ߞ ߚ ޔ ߽ ߦ ઁ ޕbupropion sustained 2007㧕 ߪࠇߎޕchronic combat-related PTSD 㔺ߐࠇߚ⠪ోຬࠍኻ⽎ߣߒߚᣧᦼߪޔ ࡞ࠨ߽ࠗ࠭ലᨐࠍᬌߔࠆߩߦߪਇචಽߢ release (SR)ߩലᨐ߇ࡊࡏߣᲧセߒߡᬌ ߣ߁ߟ∛ᕈ㓚ኂࠍ߽ߟ↵ᕈㅌᓎァੱࠍኻ⽎ หቯߒߚ⎇ⓥߩోߡ߇ 1 ࡩએౝߦࠍ ࠆߚߦ⹏ߩߢߎߎޔଔߩ⚿⺰ࠍߔߩ ⸛ߐࠇߚ⥃ޕᐥ⊛ߥᜰᮡߢߩᡷༀߪߺࠄࠇ ߣߒߡߦ∛ߟ߁ޔኻߔࠆࠛࡆ࠺ࡦࠬߦၮߠ 㐿ᆎߒߡ߅ࠅߦߩࠄࠇߘޔᗧߥലᨐ ߪᤨᦼዏᣧߣ⠨߃ࠄࠇࠆޕ ߚ߇ࠆࠃߦ‛⮎ޔ㆑ߪߥ߆ߞߚߣ߁⍴ ߊᴦ≮ᴺ self-management therapy ࠍᬌ⸛ߒ ߇ࠄࠇߥ߆ߞߚߎߣ߇ࠄ߆ߦߐࠇߡ CBT ߩ߽߁৻ߟߩᛛᴺߣߒߡ EMDR ߇ ႎ߇ ߐࠇߡࠆ㧔Becker ME., 2007㧕ޕ ߚ⎇ⓥߢߞߚޕᴦ≮ቢੌᤨߦߪ⟲ߩ ࠆޕ ࠆ߇ ߪߡߟߦࠇߎޔvan der Kolk BA ߹ ߚ venlafaxine extended release (ER) ᣇ߇ኻᾖ⟲ߣᲧセߒߡ߿߿߁ߟ∝⁁ߩᡷༀ Roberts ࠄߩࡆࡘߦ߹ࠇߡߥ߆ ࠄ߇⮎‛≮ᴺߣߘߩലᨐࠍᲧセߒߚ (37.5-300 mg/d)ߩ 24 ㅳ㑆ߩലᨐ߇ࡊࡏ ߇ࠄࠇߚ߽ߩߩߪߦᤨࡊ࠶ࠕࡠࠜࡈޔ ߞߚ 4 ઙߩ߁ߜ 2 ઙ㧔Holmes A., 2007; 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Gidron Y., 2007; Kazak ICU ߢᱫߒߚᖚ⠪ߩኅᣖߦኻߒߡ⪺ޔ⠪ ߦߟߡ߽ႎ๔ߐࠇߡࠆ߇ࠨ࡞ࡊࡦࠨޔ ࠗ࠭߇චಽߢߪߥߊ⎇ޔⓥ⚿ᨐߪὼߦࠃ 㧝㧜㧚ℂቇ≮ᴺߣㆇേ AE., 2005; Marchand A., 2006; Foa EB., 2006; ࠄ߇㐿⊒ߒߚ⚦ߥࠟࠗ࠼ࠗࡦߦᴪߞߚ ࠆน⢻ᕈ߽ࠆߩߢޔᓟࠃࠅᄢⷙᮨߥ⎇ ᬌ⚝ߩ⚿ᨐ 2 ઙ߇หቯߐࠇߚޕ1 ઙߪㅌ Wagner AW., 2007㧕ߪ Roberts ࠄߦࠃࠆᣧᦼ end-of-life family conference ࠍታᣉߒޔᱫߦ ⓥߩ⚿ᨐࠍᓧߡ߆ࠄߎࠇࠄߩ⹏ଔߪቯࠄ ᓎァੱ 33 ฬࠍኻ⽎ߣߒߚ feasibility study ⎇ⓥߩࠪࠬ࠹ࡑ࠹ࠖ࠶ࠢࡆࡘ߅ࠃ ߟߡߩዊౠሶࠍ㈩Ꮣߔࠆߣ߁ߢ ࠇࠆߴ߈ߢࠈ߁ޕ ߢࠅ৻ࠍ࠻ࡦࡑޔᣣਛ໒߃ࠆߣ߁ ߮ࡔ࠲ࠕ࠽ࠪࠬ㧔Roberts et al., 2009㧕ߦ ߞߚ⎇ߩߎߒߛߚޕⓥߢߪ ޔ90 ᣣᓟߩ spiritual program ߩㆡᔕࠍᬌ⸛ߒߡߚ ߅ߡࡆࡘߐࠇߡߚᢥ₂ߢࠆޕ ⹏ଔߩߚߩࡈࠜࡠࠕ࠶ࡊߪ㔚⺞ᩏߢ - 128 - - 129 - ࠅޔኻ⽎⠪ߩඨᢙએਅߒ߆ㅊ〔ߢ߈ߡߥ ࠺ࡦࠬߦࠃߞߡᡰᜬߐࠇࠆߎߣߦߥߞߚޕ ߣ߁㒢⇇ߪࠆޕ 㧟㧕PTSD ᴦ≮ߩ╙৻ㆬᛯߪᔃℂ≮ᴺߢ ᷝ㧝 ࠆ߇ޔᣣᧄߢߪᴦ≮⠪߇ਇ⿷ߒߡ߅ࠅޔታ ࠝࠬ࠻ࠕPTSDASDᴦ≮ࠟࠗ࠼ࠗࡦ* ᕆᕈࠬ࠻ࠬ㓚ኂ (ASD)ߩᚑੱߦኻߔࠆ ᣉߩ㗴߇ᱷࠆࠍ࠻࠶ࡀ࠲ࡦࠗޕᵴ↪ ߒߚᔃℂ≮ᴺߩലᕈࠍ␜ߒߚ⎇ⓥ߇⊒ 㧝㧡㧚ᔃℂ≮ᴺ ߐࠇߚ߇ޔᓟߪߎߩࠃ߁ߥᒻߢᴦ≮ߩࠕ ASD ߩ⸻ᢿၮḰࠍḩߚߔ⠪ߦኻߒߡޔᄖ ࠢࠬࠍ㜞ࠆᎿᄦ߇᳞ࠄࠇࠆޕ ⋡ᰴ ᦼࠍታᣉߒߚ⎇ⓥߣߒߡߪޔ4 ઙ߇ห 㧲㧚⎇ⓥ⊒ ╙ 4 ┨ ᚑੱߩPTSDߦ㑐ߔࠆࠛࡆ࠺ࡦࠬࡆࡘߣផᅑߐࠇࠆᴦ≮ᴺ .................................2 ቯߐࠇߚ ߜ߁ߩߎޕ2 ઙ㧔Bryant RA., 2005; 㧝㧚⺰ᢥ⊒ ᚑੱߩPTSD߳ߩ .........................................................................................................................2 Bryant RA., 2008㧕ߪޔ೨ㅀߩ Roberts ࠄ 㧞㧚ቇળ⊒ 㧝㧕ᔃℂ≮ᴺ ..................................................................................................................................2 㧔2009㧕ߦࠃߞߡࡆࡘߐࠇߡߚ⺰ᢥ 㧳㧚⍮⊛ᚲᮭߩขᓧ⁁ᴫ 㧞㧕න৻ᔃℂ≮ᴺߣⶄว⊛ᔃℂ≮ᴺ...........................................................................................5 ߢߞߚޕRoberts ࠄߩࡔ࠲ࠕ࠽ࠪࠬߦࠃ 㧝㧚․⸵ขᓧ 㧟㧕ੱ≮ᴺߣ㓸࿅≮ᴺ...............................................................................................................6 ߞߡޔASD ߅ࠃ߮ acute PTSD ߦኻߔࠆᦑ 㧞㧚ታ↪ᣂ᩺⊓㍳ 㧠㧕⥄Ꮖታᣉဳᴦ≮ ......................................................................................................................7 㔺߆ࠄ 3 ࡩએౝߩᣧᦼߪലᨐ⊛ߢ 㧟㧚ߘߩઁ 㧡㧕⮎‛≮ᴺ ..................................................................................................................................7 ࠆߣࠄ߆ߦߐࠇߡࠆޕ ߕࠇ߽ߥߒ 㧢㧕ⶄว⊛ߥ⮎‛≮ᴺ.................................................................................................................12 ்⊛ߥ᧪߳ߩᦑ㔺߆ࠄ 1 ࡩએౝߩᣧ Roberts ࠄߩࡆࡘߦ߹ࠇߡߥ߆ 㧣㧕ᴦ≮ዉߦ߅ߌࠆᔃℂቇ⊛㧛⮎ℂቇ⊛ೋᦼ .............................................................12 ߞߚ 2 ઙߩ߁ߜ 1 ઙ 㧔Bryant RA., 2006㧕 ߪ ޔ 㧤㧕ᔃℂ≮ᴺߣ⮎‛≮ᴺߩⶄว⊛.....................................................................................12 Roberts ࠄߩࡆࡘߦ߹ࠇߡߚ⎇ⓥ 㧥㧕ᔃℂ␠ળ⊛ࡂࡆ࠹࡚ࠪࡦ.........................................................................................12 㧔Bryant RA., 2005㧕ߩ㐳ᦼߩࡈࠜࡠࠕ࠶ 㧝㧜㧕ℂቇ≮ᴺߣㆇേ.................................................................................................................14 ࡊߩ⚿ᨐߩႎ๔ߢߞߚޕ ߽߁ 1 ઙ 㧔Scholes 㧝㧝㧕૬ሽ∔ᖚ ............................................................................................................................14 C., 2007㧕ߪࡊ࡞ࡋࡈ࡞ޔᖱႎࠍ⸥タߒߚ ╙ 5 ┨ ࠛࡆ࠺ࡦࠬߩࡆࡘߣᴦ≮ផᅑ㧦ೋᦼ .............................................................16 ౠሶࠍ㈩Ꮣߔࠆߣ߁ߢࠅޔᗧߥ ẜ⊛ߥ࠻࠙ࡑ⊛ߥ᧪ߦᦑ㔺ߐࠇߚᚑੱ߳ߩ .........................................................16 ലᨐߪࠄࠇߥ߆ߞߚߣߩႎ๔ߢߞߚޕ 㧝㧞㧕ᔃℂ≮ᴺ ............................................................................................................................16 㧝㧟㧕⮎‛≮ᴺ ............................................................................................................................17 㧝㧠㧕ᔃℂ≮ᴺߣ⮎‛≮ᴺߩⶄว⊛.................................................................................17 㧰㧚⠨ኤ 㧝㧕⽕Ꮊ PTSD ࠟࠗ࠼ࠗࡦߩផᅑߩᄌᦝ ᕆᕈࠬ࠻ࠬ㓚ኂ (ASD)ߩᚑੱߦኻߔࠆ ............................................................................17 ࠍⷐߔࠆࠃ߁ߥ⎇ⓥߪߥ߆ߞߚޔߒ߆ߒޕ 㧝㧡㧕ᔃℂ≮ᴺ ............................................................................................................................17 ⽕Ꮊࠟࠗ࠼ࠗࡦᓟߦ ߐࠇߚ⎇ⓥߦߪޔ 㧝㧢㧕⮎‛≮ᴺ ............................................................................................................................18 ⎇ⓥᣇᴺߦ㗴߇ࠆ⺰ᢥ߇ᄙߊ⾰ࠅࠃޔ 㧝㧣㧕ⶄว⊛ ........................................................................................................................19 ߩ㜞⎇ⓥ߇ᔅⷐߢࠆޕ 㧞㧕ᣧᦼޔASD ᴦ≮ߦߟߡߪ⽕ޔᎺ ࠟࠗ࠼ࠗࡦᓟߦࡔ࠲ࠕ࠽ࠪࠬ * Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2007). Australian Guidelines for the Treatment 㧔Roberts, 2009)߇⊒ߐࠇߚߢ߹ࠇߎޕ of Adults with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder . ACPMH, Melbourne, ߩផᅑࠍᄌᦝߐߖࠆ⍮ߪߥߊޔᣢሽߩផ Victoria. ᅑߐࠇߡ߈ߚᴦ≮߇ࠃࠅ㜞ࡌ࡞ߩࠛࡆ - 1| 130 - ╙ 4 ┨ ᚑੱߩ PTSD ߦ㑐ߔࠆࠛࡆ࠺ࡦࠬࡆࡘߣផᅑߐࠇࠆᴦ≮ᴺ ᚑੱߩ PTSD ߳ߩ ࠻࠙ࡑߦὶὐࠍߡߚ CBT ߿ EMDR ߣᲧセߔࠆߣޔᡰᜬ⊛ࠞ࠙ࡦࡦࠣߣ⌁≮ᴺ ߪޟන⁛ߩߡߒߣޠലߢࠆ߆ߤ߁߆ߪ⸃ߐࠇߡߥޕ ⒟ᐲߩᏅߪࠆ߇ߢࡦ࡚ࠪࠢߩߎޔᒁ↪ߐࠇߚ⎇ⓥߦߪޔᜬ⛯⊛ߟ߆ޔᓳ⊛ߥ࠻ 㧝㧕ᔃℂ≮ᴺ ࠙ࡑߦࠃࠆᚑੱߩ PTSD ߽߹ࠇߡࠆޕCloitre et al(2002)ߪޔẋჇ⊛ߦ࠻࠙ࡑߦὶὐࠍ ⇛ ߡߚ CBT ߇ޔᐜዋᦼߦᕈജࠍฃߌߚᚑੱߩࠨࡃࠗࡃߦലߢࠆߎߣࠍᡰᜬߔࠆ⚿ ޔPTSD ߩᔃℂ≮ᴺߩലᕈࠍ⺞ᩏߒߡࠆᲧセኻᾖ⹜㛎ߪ 30 એࠆޕNICE ࠟࠗ ᨐࠍ⏕ߦ␜ߒߚޔߦ߁ࠃߩߎޕ㐳ᦼᓳߐࠇߚ࠻࠙ࡑߦࠃࠆᚑੱߩ PTSD ߳ߩ࠻࠙ࡑ ࠼ࠗࡦએ㒠ޔዋᢙߢࠆ߇ߎ߁ߒߚ⎇ⓥ߇⊒ߐࠇߡ߈ߡ߅ࠅࠄࠇߘޔᓟߩ⺞ᩏ⚿ᨐߢ ߦὶὐࠍߡߚᔃℂ≮ᴺߩ↪ࠍᡰᜬߔࠆࠛࡆ࠺ࡦࠬ߇ࠆ ޕᘟᕈ⊛ߥ⥄்ⴕὑߣ⥄Ვᔨ ߽ߦࡑ࠙࠻ޔὶὐࠍߡߚ⍮ⴕേ≮ᴺ(CBT)⌒߮ࠃ߅ޔㆇേ⣕ᗵౣಣℂᴺ(EMDR) ᘦߩ㗴ߪߣࠅࠊߌߎߩࠣ࡞ࡊߦ↢ߓ߿ߔߊ߃ࠁࠇߘޔᩰߩᵈᗧߣ㈩ᘦ߇᳞ࠄࠇࠆ ߇ޔPTSD ߩᴦ≮ߣߒߡㆬᛯߐࠇࠆߎߣߦᄌࠊࠅߪߥߎߣ߇␜ߐࠇߡ߈ߚߩࠄࠇߎޕᴦ≮ ߴ߈ߢࠈ߁ߩࠄࠇߎ ޕ㗴ࠍᛴ߃ࠆᚑੱߪࠍ࠻ࡦࡔࠫࡀࡑޔᔅⷐߣߔࠆࠃ߁ߥࡄ࠰ ߪ PTSD ߩ∝⁁ߛߌߢߪߥߊࠅࠃޔᐢ↢ᵴߩ⾰(QOL)ߩᡷༀࠍ߽ߚࠄߔߣߣ߽ߦޔ૬⊒ߔ ࠽࠹ࠖ㓚ኂࠍ૬ሽߒߡࠆ߆߽ߒࠇߥޕCloitre et al(2002)ߦࠃࠇ߫ߥ߁ࠃߩߎ ޔ႐วޔ ࠆਇ߿߁ߟ∛ߦ߽ലߢࠆߎߣ߇ࠊ߆ߞߡ߈ߡࠆߦࡑ࠙࠻ޕὶὐࠍߡߚ CBT ߣ ࠻࠙ࡑߦὶὐࠍߡߚ≮ᴺߦ߃ޔቯൻߣ㑐ଥߠߊࠅߦߟߡߩචಽߥᤨ㑆ߣᵈᗧ߇ EMDR ߪޔ㧞ߩਥⷐߥ᭴ᚑⷐ⚛ࠍߔࠆߪߟߣ߭ߩߘޕᄖ்ᕈ⸥ᙘ߳ߩᦑ㔺ߢࠅ߽ޔ ᔅⷐߢࠈ߁ࠆޕ⒟ᐲߩ㊀ᐲߩࠬ࠻ࠬ߳ߩ⠴ᕈ߿ᗵᖱ⺞ᢛߩࠬࠠ࡞߇ߥߣ߈ߦߪޔ ߁߭ߣߟߪ࠻࠙ࡑߩᗧߠߌ߿⸃㉼ߦ߅ߌࠆ⍮ㆊ⒟㧔CBT ߢߪ⍮⊛ౣ᭴▽ߣ߫ࠇޔ ࠻࠙ࡑߦὶὐࠍߡࠆᬺߦ߁ࠬ࠻ࠬ߇ੱߩኻಣ⢻ജࠍ߃ߡߒ߹ޔㅒലᨐߣ EMDR ߢߪ⍮⊛ᷙߣ߫ࠇࠆ߽ߩ㧕ߢࠆ ߇⚛ⷐߩࠄࠇߎޕPTSD 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(2001) ߩ⎇ⓥߪޔCritical Incidence Stress Debriefing (CISD) ࠍ㧝ࠞ㑆ੱ≮ ẋᰴឭଏߐࠇࠆߴ߈ߢࠆࠆࠇࠊߥⴕߢࡦ࠴࡞ޕᗵᖱߣ᧪ߩ⺆ࠅߪࡦ࠺ࡆࠛޔ ᴺߩ࠶࡚ࠪࡦߣⶄวߒߡ߽ὐߪߥߎߣࠍ␜ໂߒߚޕEid et al. (2001) ߪࡑࠬ࠻ࠬޔ ࠬߦࠃࠅᡰᜬߐࠇߥޔߒ߆ߒޕ㛎ࠍ⺆ࠅߚੱߢࠬ࠻ࠬޔ⠴ᕈߩ⢻ജࠍ␜ߔੱߪޔ ࡀࠫࡔࡦ࠻ޔᬺോ⊛࠺ࡉࡈࠖࡦࠣߣᔃℂቇ⊛࠺ࡉࡈࠖࡦࠣࠍฃߌߚァ㓌ߩ⟲ߣޔ ߘߩࠃ߁ߦᡰេߔߴ߈ߢࠆᦑߦࡑ࠙࠻ޕ㔺ߒޔᭂᐲߩࠬ࠻ࠬࡌ࡞ߩࠬ࠻ࠬߣߥ หߓߦㆣㆄߒޔ࠻ࡦࡔࠫࡀࡑࠬ࠻ࠬޔᬺോ⊛࠺ࡉ㧙ࡈࠖࡦࠣߛߌࠍฃߌޔ㓸࿅ ߞߚᚑੱ߇ઁ்⥄ޔኂߩࠬࠢ߇ࠆ႐วߦߪߦߋߔޔෂᯏߣน⢻ߥ♖කቇ⊛ ᔃℂቇ⊛࠺ࡉࡈࠖࡦࠣߪฃߌߥᶖ㒐჻ߩ⟲ࠍᲧセߒߚ⎇ߩߎޕⓥߪᔃℂቇ⊛࠺ࡉ ࠍឭଏߒߥߌࠇ߫ߥࠄߥޕ ࡈࠖࡦࠣߩㅊടߦࠃࠅὐ߽ࠆߣ␜ໂߔࠆ৻ᣇߢޔੑߟߩ⇣ߥࠆᲣ㓸࿅ߦ߅ߌࠆⶄว ផᅑ ⊛ᴦ≮ߩᲧセߦߪᘕ㊀ߥ⸃㉼߇᳞ࠄࠇࠆ߇ࠬࡦ࠺ࡆࠛߦ߁ࠃߩߎޕਇචಽߥߚߎߩᲑ 5.1 ࠻࠙ࡑߦᦑ㔺ߐࠇߚᚑੱߦኻߒޔᔃℂቇ⊛࠺ࡉࡈࠖࡦࠣߩࠃ߁ߥ᭴ㅧൻߐࠇߚ 㓏ߢߪޔẜ⊛ߦ࠻࠙ࡑ⊛ߥ᧪ߦᦑߐࠇߚᚑੱߦኻߔࠆࠄࠁࠆߩⶄว⊛ᔃℂ ᔃℂ≮ᴺߪߦࡦ࠴࡞ޔឭଏߐࠇࠆߴ߈ߢߪߥޕC ≮ᴺߩᴦ≮ផᅑࠍᒁ߈ߔ߁߃ߢޔା㗬ߦ⿷ࠆࠛࡆ࠺ࡦࠬ߇චಽߦࠆߣߪᕁ߃ߥޕẜ 5.2 ࠻࠙ࡑߦᦑ㔺ߐࠇߚᚑੱߦኻߒޔẜ⊛ߥ࠻࠙ࡑ⊛ߥ᧪ߦㆣㆄߒߚੱ߇ᡰេ ⊛ߥ࠻࠙ࡑ⊛ߥ᧪ߦᦑ㔺ߐࠇߚߔߴߡߩᚑੱߩߚߩᔃℂ≮ᴺߣ⮎‛≮ᴺߩⶄว ࠍฃߌޔᒰᐳߩ࠾࠭߇ḩߚߐࠇޔ㐳ᦼߦᷰࠅࡕ࠾࠲ߐࠇࠆࠃ߁ߦޔᴦ≮⠪ߪᔃℂቇ⊛ ߦߟߡޔផᅑࠍᚑߔࠆߚߩࠛࡆ࠺ࡦ߽ࠬ߹ߚޔਇචಽߢࠆޕ ᔕᕆኻᔕࠍታⴕߔߴ߈ߢࠆޕᔃℂ⊛ᔕᕆኻᔕߢߪޔᖱႎޔᔃޔᖱ✜⊛ౕ⊛ᡰេࠍ ផᅑ ᔅⷐߦᔕߓߡឭଏߔࠆޕᔃℂ⊛ᔕᕆኻᔕߪߦ࠭࠾ߩੱޘᔕߓߡᲑ㓏⊛ߦឭଏߐࠇࠆߴ ផᅑߪ߹ߛᚑߐࠇߡߥޕ ߈ߢࠆޕGPP 5.3 㛎ࠍ⺆ࠆߎߣࠍᦸࠎߢ߅ࠅࠬ࠻ࠬޔ⠴ᕈߩࠆᦑߦࡑ࠙࠻ޔ㔺ߐࠇߚᚑੱߪޔ ᕆᕈࠬ࠻ࠬ㓚ኂ (ASD)ߩᚑੱߦኻߔࠆ ߘߩࠃ߁ߥᡰេࠍฃߌࠆߴ߈ߢࠆߩߘޕ㓙ᴦ≮⠪ߪޔ㊀◊ߥࠬ࠻ࠬࠍᛴ߃ࠆੱߦߣߞ 㧝㧡㧕ᔃℂ≮ᴺ ߡㆊᐲߩߪᖡᓇ㗀ߣߥࠆน⢻ᕈߦߟߡᔨ㗡ߦ⟎ߡ߅߆ߥߌࠇ߫ߥࠄߥޕGPP ࠛࡆ࠺ࡦࠬⷐᣦ 5.4 ࠬ࠻ࠬ߇ᭂ┵ߦᖡൻߒߡߚࠅઁ்⥄ޔኂߩࠬࠢ߇ߞߚࠅߔࠆᚑੱߦኻߒߡߪޔ ᕆᕈࠬ࠻ࠬ㓚ኂ(ASD)߿ᕆᕈ PTSD ߩߚߩ࠻࠙ࡑߦὶὐࠍߡߚ CBT㧔⍮ⴕ ߔߋߦ♖⑼⊛߇ឭଏߐࠇࠆߴ߈ߢࠆޕGPP േ≮ᴺ㧕߿࡚ࠢࠪࡦ㨮ᡰᜬ⊛ᔃℂ≮ᴺߩലᕈߦߟߡߩᄙᢙߩࠛࡆ࠺ࡦࠬ߇Ⴧട 16 | 17 | 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Results showed that delinquent adolescents, particularly girls, more frequently reported histories of suicidal behavior and sexual abuse than nondelinquent adolescents. Key words: adolescents, delinquents, self-injury, sexual abuse, suicide. 松岡豊，西大輔：ω3 系多価不飽和脂肪酸の PTSD 予防への可能性．精神神経学雑誌 111(12): 1527-1530, 2009 中島聡美：ドメスティックバイオレンス被害者の PTSD に対する治療―認知行動療法 を中心に―．臨床精神医学 39(3)：303-310，2010 中島聡美，白井明美，真木佐知子，石井良子，永岑光恵，辰野文理，小西聖子 ：犯罪被害者遺族の精神健康とその回復に関連する因子の検討。精神神経学雑誌 111(4)： 423-429, 2009 中島聡美：犯罪被害者等基本法とメンタルヘルス. 心理臨床の広場 3(1)：20-21,2009 S UICIDE IS ONE of the most important health problems in Japan. Although suicide of adolescents accounts for only 2% of all cases of suicide, it is a major cause of death in this generation of adolescents.1 Identification of suicidal adolescents and intervention to prevent suicide is therefore required. Previous studies have identified many risk factors predicting fatal or non-fatal suicide attempts by adolescents.2–6 Such risk factors do not only include present depression2 and substance abuse,3 and a history of suicidal behavior (injuring oneself, having suicidal ideation, and attempting suicide),4 which are common to adults, but also antisocial behavior5 and sexual abuse history,6 which are specific to adolescents and young adults. These results suggest that delinquent adolescents may be a high-risk group for suicidal behavior because they frequently have a history of sexual abuse.7 To our knowledge, however, no comparative studies have examined suicidal behavior and sexual abuse history in delinquent adolescents. *Correspondence: Toshihiko Matsumoto, MD, PhD, Center for Suicide Prevention, National Institute of Mental Health, National Center of Neurology and Psychiatry, 4-1-1 Ogawa-Higashi, Kodaira, Tokyo 187-8553, Japan. Email: [email protected] Received 1 May 2008; revised 16 November 2008; accepted 21 November 2008. 238 - 160 - The purpose of the present study was to clarify the prevalence of suicidal behavior and sexual abuse history in delinquent adolescents compared with non-delinquent adolescents. METHODS A pool of 316 adolescents (99.2%) who were continuously incarcerated in the Yokohama Juvenile Classification Home located in Kanagawa prefecture, Japan between October and December 2007 was identified. A total of 301 adolescents from this pool consented to participate in the study and 135 adolescents (113 male, 22 female; mean age � SD, 16.2 � 1.0 years; range: 15–17 years) were selected as subjects (delinquents). The subjects were termed ‘delinquent adolescents’ in the present study. The controls (students) were 316 high-school students (116 male, 200 female; mean age � SD, 16.2 � 0.7 years; range: 15–17 years) who consented to participate in this study from a pool of 368 students (85.9%) at two coeducational public schools located in suburban areas of Kanagawa prefecture. These schools invited the first author to give a lecture at a drug abuse prevention class in December 2007. The controls were named ‘non-delinquent adolescents’ in the present study. © 2009 The Authors Journal compilation © 2009 Japanese Society of Psychiatry and Neurology - 161 - Psychiatry and Clinical Neurosciences 2009; 63: 238–240 Suicidality and sexual abuse in delinquents 239 in each gender. The level of significance was set at P < 0.05 and all P were two-tailed. We administered a self-reporting questionnaire originally designed to evaluate lifetime histories of suicidal behavior, illicit drug use, and experiences of abuse that included the following questions: Q1 (self-injury), ‘Have you ever injured yourself deliberately e.g., by cutting yourself?’; Q2 (suicidal ideation), ‘Have you ever seriously wanted to kill yourself?’; Q3 (suicide attempt), ‘Have you ever actually taken action on a feeling of seriously wanting to kill yourself?’; Q4 (illicit drug use), ‘Have you ever used any illicit drugs?’; and Q5 (sexual abuse), ‘Have you ever been forced to have sexual intercourse against your will?’ All questions were answered ‘yes’ or ‘no’. The self-reporting questionnaires were administered within a week of admission to the juvenile classification home, and after the lecture on drug abuse prevention in the schools. We explained to all participants that they could refuse to participate in this study, and that the information obtained from each participant would be kept confidential. The address of the first author was provided so that those suffering from mental health problems could consult with him. Completed and unsigned questionnaires in each institution were immediately collected by the first author. This study was approved by the director of the classification home, and by the principal and the Parents and Teachers Association of each school. All statistical analyses were performed using SPSS software for Windows (version 15.0, SPSS, Chicago, IL, USA). We used the c2 test to compare suiciderelated behavior, illicit drug use, and experiences of abuse, and used Student’s t-test to compare ages. We also sought Pearson’s association coefficients to clarify associations of sexual abuse with self-injury, suicidal ideation, suicide attempt, and illicit drug use RESULTS Table 1 compares ages, histories of suicidal behavior, illicit drug use, and sexual abuse of the delinquent adolescents and non-delinquent adolescents separately by gender. No significant differences in age were found between groups for either gender. Among boys, histories of suicide attempt and sexual abuse were significantly more frequent in delinquent adolescents than non-delinquent adolescents, while no significant differences in histories of self-injury, suicidal ideation, or illicit drug use between groups were found. Pearson’s association coefficient indicated a significant association of sexual abuse only with self-injury (0.178, P < 0.01). In contrast, among the girls, histories of self-injury, suicidal ideation, suicide attempt, illicit drug use, and sexual abuse were significantly more frequent in delinquent adolescents than non-delinquent adolescents. Pearson’s association coefficient indicated a significant association of sexual abuse with selfinjury (0.246, P < 0.001), suicide ideation (0.145, P < 0.05), suicide attempt (0.256, P < 0.001), and illicit drug use (0.204, P < 0.01). DISCUSSION In the present study delinquent adolescents were more likely to report histories of suicidal behavior than non-delinquent adolescents. This finding confirmed the results of a previous study that identified antisocial behavior or a criminal record as one of 240 Psychiatry and Clinical Neurosciences 2009; 63: 238–240 T. Matsumoto et al. the risk factors for fatal and non-fatal suicide attempts in adolescents.5 Delinquent girls, in particular, showed broad self-destructive tendencies including self-injury, suicidal ideation, suicide attempt, and illicit drug use. It is speculated that such tendencies are caused by a sexual abuse history commonly found in delinquent female subjects because the present study demonstrated the significant associations between sexual abuse and broad self-destructive behaviors in girls, which was consistent with a previous study.8 Delinquent girls are considered to be a high-risk group for suicidal behavior. The present study also produced valuable results about the prevalence of a history of sexual abuse in delinquent boys and non-delinquent adolescents. Although the present findings confirmed a previous study reporting that male subjects incarcerated in correctional institutions are more likely to have a history of sexual abuse than the general population,9 sexual abuse history in male subjects appears to involve an important clinical implication for forensic practice as well as for suicide prevention. While Hawton et al. showed that male victims of sexual abuse were more likely to display serious suicidal tendencies than female victims,4 Lisak et al. indicated that male subjects who were sexual abuse victims in childhood are likely to commit sexual offenses in the future.10 Further studies on this topic are required. The present study had three main limitations. First, the sample may have been biased. Second, the influence of the lecture by the first author on the students cannot be excluded. Last, data were acquired via self-reporting questionnaires rather than by a semistructured interview or a collection of collateral information. Despite these limitations this is the first report indicating the differences in prevalence of suicidal behavior and history of sexual abuse between delinquent and non-delinquent adolescents. REFERENCES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cabinet Office. A Suicide Prevention White paper. Cabinet Office, Government of Japan, Japan, 2007 (in Japanese). Rey Gex C, Narring F, Ferron C et al. Suicide attempts among adolescents in Switzerland: Prevalence, associated factors and comorbidity. Acta Psychiatr. Scand. 1998; 98: 28–33. Bjarnason T, Thorolindsson T. Manifest predictors of past suicide attempts in a population of Icelandic adolescents. Suicide Life Threat. Behav. 1994; 24: 350–358. Hawton K, Rodham K, Evans E. How do adolescents who deliberately self-harm or have thought of self-harm differ from other adolescents? In: Hawton K, Rodham K, Evans E (eds). By Their Own Young Hand: Deliberate Self-harm and Suicidal Ideas in Adolescents. Jessica Kingsley Publisher, London, 2006; 65–93. Hawton K, O’Gray J, Osborn M et al. Adolescents who take overdose: Their characteristics, problems and contacts with helping agencies. Br. J. Psychiatry 1982; 140: 118–123. Coll X, Law F, Tobias A et al. Abuse and deliberate selfpoisoning in women: A matched case-control study. Child Abuse Negl. 2001; 25: 1291–1302. Matsumoto T, Yamaguchi A, Chiba Y et al. Patterns of selfcutting: A preliminary study on differences in clinical implications between wrist- and arm-cutting using a Japanese juvenile detention center sample. Psychiatry Clin. Neurosci. 2004; 58: 377–382. Van der Kolk BA, Perry JX, Herman JL. Childhood origins of self-destructive behaviors. Am. J. Psychiatry 1991; 148: 1665–1671. Johnson RJ, Ross MW, Taylor WC et al. Prevalence of childhood sexual abuse among incarcerated males in county jail. Child Abuse Negl. 2006; 30: 75–86. Lisak D, Hopper J, Song P. Factors in the cycle of violence: Gender rigidity and emotional constriction. J. Trauma. Stress 1996; 9: 712–743. Table 1. Subject characteristics Female Male Age (years) (mean � SD) Self-injury (%) Suicidal ideation (%) Suicide attempt (%) Illicit drug use (%) Sexual abuse (%) Delinquent adolescents n = 113 Non-delinquent Adolescents n = 116 16.2 � 0.8 13.3 21.2 6.2 3.5 8.6 16.2 � 0.7 7.3 18.3 1.2 0.6 0.6 c2 or t Delinquent adolescents n = 22 Non-delinquent Adolescents n = 200 c2 or t 0.276 (t) 2.699 (c2) 0.370 (c2) 5.268* (c2) 3.185 (c2) 11.103** (c2) 16.4 � 1.4 36.4 54.5 27.3 22.7 59.1 16.4 � 0.6 10.6 26.4 3.0 0.0 4.3 0.276 (t) 11.576** (c2) 7.582** (c2) 22.837*** (c2) 46.274*** (c2) 65.064*** (c2) *P < 0.05; **P < 0.01; ***P < 0.001. © 2009 The Authors Journal compilation © 2009 Japanese Society of Psychiatry and Neurology - 162 - © 2009 The Authors Journal compilation © 2009 Japanese Society of Psychiatry and Neurology - 163 - - 164 - - 165 - - 166 - - 167 - - 168 - - 169 - - 170 - - 171 - - 172 - - 173 - - 174 - - 175 - - 176 - - 177 - - 178 - - 179 - 特集●トラウマと comorbidity トラウマと非行・反社会的行動 ――少年施設男子入所者の性被害体験に注目して―― 松本俊彦 本稿では、筆者自身が少年施設（少年鑑別所および少年院）被収容者を対象として実施してきた調 査の結果にもとづいて、トラウマ体験と非行・犯罪との関連について論じた。少年施設被収容少年は、 同年代の一般高校生と比較して、男女を問わず様々な被害体験に遭遇した経験を持つ者が多く、また、 特に女性被収容者においては、このような被害体験に関連して、自傷や自殺といった自己破壊的行動 が顕著に認められた。また、性被害体験を持つ少年施設男性被収容者は、被害内容や被害に関連する 自殺傾向、あるいは PTSD 関連症状や抑うつ、解離などの精神医学的症状において、性被害体験を持 つ女性被収容者と同程度の重篤さを示していた。さらに彼らは、様々な性的嗜好の偏奇を呈する者が 少なくなく、性犯罪加害行為が危惧される一群であると考えられ、そこには、被害者から加害者への 転換のプロセスが存在する可能性が示唆された。 Key Words 反社会的行動、非行、トラウマ、性的虐待、自傷 このようにして精神医学の文脈のなかで市民権 Ⅰ．はじめに∼男性の性被害という闇 を得た性的虐待であるが，実はそれも女性を被 最近 年間のうちにトラウマに関連する問題 害者とする場合に限られている．事実，女性の は，精神医学・心理学研究者の関心を集めるよう 性被害が注目を浴びる一方で，男性の性被害に になり，災害によるトラウマだけではなく，様々 関しては，いまもって議論されること自体がま な虐待による慢性的なトラウマに関する研究も れである．もちろん， 年代後半以降，*TFMZ と 進歩を見せている．なかでも性的虐待は， 「レイ (FISFOCFDL4IJN）は，レイプ被害者の ∼ プ被害後の外傷後ストレス障害（1PTUUSBVNBUJD が男性であることを報告し，,FTTMFS ら ）は，レ 4USFTT%JTPSEFS154%）発症率は自然災害後の イプ後の 154% 発症率は女性よりも男性の方が 発症率の約 倍高い」という報告 ） からも明ら 高いことを明らかにするなど，次第にこの問題へ かなように，トラウマ臨床の重要課題である．ま の関心は高まってはいる．とはいえ，男性の性被 た性被害体験は，自傷や自殺企図などの激しい行 害は，いまだ精神医学・心理学領域の「暗黒大陸」 動化を呈する境界性パーソナリティ障害の女性患 といってよい． もっとも，精神医学・心理学において男性の性 者にも見出されることがあり ），一般精神 被害体験が取り上げられなかったのには，ある意 科臨床でも重要である． 味，無理からぬ事情もある．というのも，男性の 国立精神・神経センター精神保健研究所 自殺予防総合対策セ ンター 〒 東京都小平市小川東町 5FM（内線 ）'BY（代表） Japanese Journal of Traumatic Stress Vol 7. No.1 March, 2009 性被害が問題として認識されたのは，医療機関で はなく，司法関連機関においてであったからであ 44（44） ɈɩȦɞɆȣɃȯȹɈɬȹ,glbb22 - 180 - .7,/,1.3802827NK - 181 - 表 1 少年施設（少年鑑別所・少年院）入所者と一般高校生における性的虐待の経験率の比較 男性 各集団全体での 比較 少年鑑別所 入所者 年齢 歳± 4% ± O 性行為の強要被害 O 各集団の年齢を一 少年施設 致させたサンプル （少年鑑別所 少年院） での比較 O 年齢 歳± 4% 性行為の強要被害 女性 少年鑑別所 入所者 9PSU' O 少年院入所 一般高校生 者 ± ± 表 2 少年施設（少年鑑別所・少年院）男性入所者における被虐待体験と自殺関連行動の関係に関する単変量比較 O ± ± 一般高校生 9PSU O ± 9PSU O ± 少年鑑別所 一般高校生 入所者 O ± 一般高校生 養育者による暴力の 反復被害 9PSU O ± QQQ 自己切傷の経験 自殺念慮の経験 自殺企図の経験 , "%&4 O （） O （−） ± ± ± ± 性行為の強要被害 EG 9PSU O （） O （−） ± ± ± ± EG 9PSU *&43*NQBDUPG&YQFSJFODF4DBMF3FWJTFE+BQBOFTFWFSTJPO "%&4"EPMFTDFOU%JTTPDJBUJWF&YQFSJFODF4DBMF QQQ Ⅲ．性被害体験を持つ少年施設男子入所者 の自傷・自殺 被害体験」の定義の相違によるものなのか，ある る ）．たとえば +PIOTPO ら ） は，刑務所の成人 おいて ときわめて顕著であるものの，男 いは文化的背景の相違によるものなのかは，容易 男性受刑者の に児童期における性的虐待の 女ともに少年施設（少年鑑別所・少年院）入所者 には判断がつかない． 被害体験が認められたことを報告し，8PMGG ら は，一般高校に比べて著しく性被害体験を持つ者 それにしても，なぜ矯正施設に収容されている 患者のなかには，自傷や自殺企図などの激しい行 は刑務所内における受刑者同士の性加害・被害行 が高率であった．表 の下の段には，少年施設群 男性では，一般人口に比べて，性被害体験率が高 動化を繰り返す者が少なくなく，しばしば重篤な 動が釈放後に他害的行動に繋がる可能性に警鐘を と一般高校群の年齢を一致させたサンプルで比較 いのであろうか これにはおそらく つの理由 抑うつや解離といった精神医学的症候も認められ 鳴らしている．この男性における性被害体験とそ を行った結果が示してある．この知見は，少年施 が考えられる．第一に，異性との性的接触が制限 る ）．それでは，はたして性的虐待経験を の後の他害的行動との関係については，わが国の 設に入所者――おそらくその多くが「非行少年」 されている矯正施設内では，男性被収容者による 持つ男性の場合にも，同じような特徴は認められ 杉山と海野 ） 冒頭でも述べた通り，性的虐待経験を持つ女性 である――の場合，女子はいうに及ばず，男子の 他の男性被収容者に対する性的加害行為が問題と るのであろうか このことを明らかにするため レイプ被害を受けた場合，女性は 154% 症状な 場合にも，性被害体験の割合が高いことを意味し なることがあり ），結果的に被害体験を持つ者が に，筆者らの調査では，少年施設男子入所者に対 ど内在化を示す傾向が見られるのに対し，男性の ている． 生じる可能性がある．第二に，矯正施設被収容者 して，自己切傷や自殺念慮・自殺企図といった自 ） もすでに指摘している．すなわち， 場合には，性的加害などの性化行動として外在化 少年施設男子入所者の性被害体験率として のなかには，虐待や早期からの不適応行動により 殺関連行動の経験を尋ねるとともに，うつ病に関 されやすいというのである．こうした特徴も男性 と い う 数 値 は， 筆 者 ら が 以 前， 代 前 半 幼少期を養護施設で過ごした者も少なくないが， する自記式評価尺度である ,），ならびに，若 性被害者が司法機関で多く見られる理由なのかも の少年刑務所成人男性被収容者を対象とした調 すでに指摘されているように ），養護施設内で 年者の解離性障害に関する自記式評価尺度であ しれない． 査 他児や職員による性被害に遭遇している者がお る "%&4（"EPMFTDFOU %JTTPDJBUJWF &YQFSJFODF 一般高校生男子の という性被害経験率につ り，これが性被害体験者の割合を押し上げている 4DBMF））も実施している． いては，わが国の男子高校生・大学生における性 可能性がある．そして最後に，海外の研究 ） が 表 2 は，少年施設男子入所者を，それぞれの 被害体験率（レイプ未遂・既遂率）に関する先行 指摘しているように，性被害体験が様々な非行や 被害体験の有無で 群に分けて，単変量比較を 研究（内山ら 犯罪を促進する可能性がある． 行った結果である．表からも明らかなように，養 だが，本当に司法関連機関に入所している男性 には，性的虐待の経験者が多いのであろうか Ⅱ．少年施設における性的虐待の経験率 ） における数値 と近似している．また， ） の ，中嶋ら ） の ，小 の ）と比べて，著しく逸脱した値で いずれにしても，強調しておかねばならないの 育者による暴力の反復被害（身体的虐待）を受け らかにするために，筆者らは，無記名の自記式ア はない．その意味で，概ね妥当な結果といえるで は，一般高校生，少年鑑別所，少年院という順 た経験のある者は，自己切傷，自殺念慮，自殺企 ンケートによる調査 あろう． に，非行性・犯罪性・社会逸脱傾向が重篤な集団 図の経験を持つ者が有意に多く，, 得点および 司法関連機関における男性の性被害の実態を明 ） を行った．性被害につい 西ら ） ては，「これまでセックスを強要されたことがあ 一方，海外の知見と比較してみると，たとえば になるにしたがって，その集団における性的虐待 "%&4 得点が有意に高かった．一方，性行為の強 りますか 」という質問文で，性行為の強要被害 米国における調査 ） でも，矯正施設男性被収容 の被害経験率が高い，ということである．この事 要被害の経験を持つ者では，自己切傷と自殺念慮 の体験を尋ねる方式をとった．対象は，某県の " 者では一般人口に比べて性被害体験を持つ者の割 実は，各集団の年齢分布に差があることを差し引 の経験を持つ者が有意に多く，"%&4 得点が有意 少年鑑別所収容中の男女少年 名，ならびに # 合が高いことが明らかにされている．もっとも， いても，性的虐待と反社会性との関連を推測させ に高かった． る結果といえないであろうか 続いて，交絡因子の影響を除去して，それぞれ 少年院収容中の男子少年 名であり，対照群と 海外の先行研究での場合，男性の性被害体験率に して，同じ某県 箇所の公立高校の生徒 名に ついて，一般人口では ），），矯正施設 の被虐待体験に直接的に関係する要因を明らかに も同じ調査を実施した． 男性被収容者では ） と，いずれの集団でも するために，ロジスティック回帰分析を行った． 段違いに高い数値が報告されており，これが「性 具体的には，養育者による暴力の反復被害および その結果を表 1 に示す．性被害体験は，女子に 45（45） ɈɩȦɞɆȣɃȯȹɈɬȹ,glbb23 トラウマティック・ストレス 第 7 巻，第 1 号 2009．3 .7,/,1.380283.NK - 182 - Japanese Journal of Traumatic Stress Vol 7. No.1 March, 2009 46（46） ɈɩȦɞɆȣɃȯȹɈɬȹ,glbb24 .7,/,1.3802830NK - 183 - 表 3 少年施設男性入所者における被虐待歴と自殺関連行動に関する多変量解析 養育者による暴力の反復被害 自己切傷の経験 自殺念慮の経験 自殺企図の経験 , "%&4 表 5 少年施設男性入所者 25 名における性被害の強要被害体験の内容 性行為の強要被害 # 0EETSBUJP $* # Q 0EETSBUJP $* 0.233 1.262* 1.027 1.551 1.402 <0.001 4.065*** 1.916-8.624 性行為を強要した加害者 （回答者 名 複数回答あり） 女性の教師 男性の友人・先輩 女性の友人・先輩 見知らぬ男性 見知らぬ女性 その他 *&43*NQBDUPG&YQFSJFODF4DBMF3FWJTFE "%&4"EPMFTDFOU%JTTPDJBUJWF&YQFSJFODF4DBMF $*$PO¸EFOUJBM*OUFSWBM QQQ 自己切傷の経験 自己頭部打撲の経験 自殺念慮の経験 自殺企図の経験 , "%&4B 性交（肛門性交を含む） 口腔性交の強要 性器を触られる 相手の性器を触らされる その他 表 6 性的虐待経験を持つ矯正施設入所者における 自己破壊的行動と精神医学的問題の男女間格差 表 4 少年施設男性入所者における被害体験の多種性と自殺関連行動および抑うつ・解離に関する比較 被害体験なし 強要された行為の内容 （回答者 名 複数回答あり） つの被害体験 つの被害体験 （$1"PS$4"） （$1" $4"） O O O ± ± ± ± ± ± EG 年齢（歳± 4%） 9PS' QQQ $1"$IJMEIPPE1IZTJDBM"CVTF$4"$IJMEIPPE4FYVBM"CVTF B#POGFSSPOJTQPTUIPDUFTU， つ なし，Q つ つ，Q つ なし，Q 男性 O 女性 O 9PSU ± ± 自傷行為 ％ ％ 自殺念慮 ％ ％ 自殺企図 ％ ％ 違法薬物の使用 ％ ％ 養育者からの身体的虐待 ％ , ± ± *&43 ± ± "%&4 ± ± *&43*NQBDUPG&YQFSJFODF4DBMF3FWJTFE "%&4"EPMFTDFOU%JTTPDJBUJWF&YQFSJFODF4DBMF QQQ 性行為の強要被害の経験をそれぞれ従属変数と 為，自殺念慮，自殺企図といった自殺関連行動の し，表 3 の単変量比較において有意差の見られた 経験を持つ者が多く，解離傾向も著明であること 死的な身体損傷であったとしても，中長期的には 宮地 ） の総説にも，見知らぬ男性に強引に射精 項目を独立変数として強制投入し，適切なロジス を示しており，先行研究 きわめて重要な自殺の危険因子であることが指摘 させられた半年後に自殺した男性性被害者のエピ ティック・モデルを求めたわけである．その結果 れている，女性の性被害体験者と同様の特徴があ されている ．また，身体的虐待と関係する解 ソードが紹介されている．男性性被害者は自殺の が表 である．養育者による暴力の反復被害に有 るといえる． 離傾向についても，自己破壊的行動を促進する重 ハイリスク集団である，という認識が必要かもし 要な因子であることが指摘されている れない． 意に関係する要因は "%&4 得点のみであり，一方， ） において指摘さ 得られた結果をもう少し詳しく検討してみた ） ．そ ） 性行為の強要被害に関係する要因は自己切傷の経 い．それぞれの虐待経験単独で見た場合には，自 の意味でとりわけ注意すべきなのは，身体的虐待 験のみであった． 殺関連行動は性的虐待よりも身体的虐待でより顕 と性的虐待双方を受けた経験のある者である．本 Ⅳ．性被害体験の内容と心的外傷の重症度 さらに，養育者による暴力の反復被害と性行為 著であった．ただし，いずれの場合も，自殺念慮 研究では，身体的・性的虐待双方の経験のある男 男性が受ける性被害の内容は一体どのようなも の強要被害の両方の経験のある者，いずれか つ や自殺企図との関連は単変量解析では有意では 性入所者の場合には，自傷・自殺などの自殺関連 のであろうか 筆者らは，少年施設男子入所者 だけ経験のある者，いずれもない者という 群間 あったものの，多変量解析では有意な因子として 行動がきわめて広範に認められている． における「性行為の強要被害」経験者 名につ で，様々な自殺関連行動，および抑うつや解離 は残らず，身体虐待は解離傾向と，また性的虐待 の程度に関する比較を行った（表 4） ．すると， つの被害体験を持つ者では，自己切傷，自殺念 宮地 によれば，男性性被害者に広く見られ いて，その性被害体験に際しての加害者，ならび はリストカットのような自己切傷と密接に関連す る心理的問題として，「こんな目に遭うのは自分 に具体的な行為の内容を調べている（表 5） ．そ るという結果であった．おそらく身体的・性的虐 が悪いからだ」という自己嫌悪や恥辱感，あるい れによれば，加害者は，女性の友人・先輩が最も 慮，自殺企図のいずれも高率に認められただけで 待の経験は，それ自体が直接的に自殺行動に関係 は「打ち明けても誰にも信じてもらえない」とい 多く，次いで男性の友人・先輩であり，近親者を ） なく，"%&4 の平均得点が ± と，英語版 するというよりも，他要因との複合や時間経過の う人間不信，さらには， 「助けを求めてはいけな あげている者は少なかった．女性の性被害の多く の解離性障害のカットオフ ） に近い高得点を示 なかで間接的な影響を与えている可能性がある． い」という援助希求行動の障害が挙げられるとい が，男性を加害者とするのと比べ，男性の場合に したのである．以上の結果は，身体的および性的 とはいえ，性的虐待と関係することが示された う．これらはいずれも，)BXUPO ら は，男女いずれもが加害者となりうる可能性が示 虐待の経験を持つ少年施設男子入所者は，自傷行 自傷行為は，仮にそれが自殺の意図を欠いた非致 47（47） ɈɩȦɞɆȣɃȯȹɈɬȹ,glbb25 トラウマティック・ストレス 第 7 巻，第 1 号 2009．3 .7,/,1.3802831NK - 184 - が強調する， ） 若年者の自殺行動における危険因子である． 実際， Japanese Journal of Traumatic Stress Vol 7. No.1 March, 2009 唆された．なお， 強要された行為の内容としては， 48（48） ɈɩȦɞɆȣɃȯȹɈɬȹ,glbb26 .7,/,1.3802832NK - 185 - 表 7 少年施設男性入所者における性行為の強要被害体験と現在の性嗜好の関係 性行為の強要被害あり 露出症 フェティシズム 窃触症 小児性愛 性的マゾヒズム 性的サディズム 服装倒錯 窃視症 獣愛 性体験 女性とのみ性体験あり 男性とのみ性体験あり 両性とも性体験あり 性体験なし O （） O （−） EG 9 篤な性犯罪に結びつく小児性愛が含まれていない 研究では，性被害体験と攻撃的行動との関連を 以上，目くじらを立てる必要はないのかもしれな 肯定する研究 ） もあれば，身体的虐待とネグレ い．しかし，窃触症や窃視症についていえば，十 クトが暴力犯罪と関連することは認めても，性的 分に犯罪を構成する行動であり，藤岡 が指摘 虐待との関連については否定的な研究 ）もある． する，強姦殺人や快楽殺人へと至る，進行性の性 また，そもそも，反社会的集団への所属自体が， 加害行為スペクトラムにおいては，窃触症や窃視 様々な被害のリスクを高める可能性があり，トラ 症は最も軽症の極に位置する性加害行為であり， ウマは非行・犯罪の原因ではなく結果である，と また，性的サディズムは強姦の心理的背景を準備 いう反論もありえよう． ） する性的嗜好である． QQQ けれども，いくつかの先行研究 ）は「被害 このように考えると，我々の調査結果は，被害 と加害の連鎖」という現象を支持しておいる．た と加害の連鎖という観点からきわめて興味深い知 とえば，養育者からの身体的虐待を繰り返し受 見といえる．男性性被害の研究においては， 「性 けた者は，ある段階から加害者の信念に同一化 的虐待を受けた男児は，他人に性的虐待をくりか して他害的な暴力をくりかえすようになるとい えす」という神話――宮地 によれば，「吸血鬼 う ）．また，性的虐待を受けながらも，適切な 神話」と呼ぶそうである――は，一応否定されて 情報や支援が与えられなかった子どものなかに いる．その根拠としてしばしば引用されるのが， は，いつしか「弱音を吐いてはいけない．表出を ） 「性器を触られる」が最も多く，次いで「口腔性 らかの影響を受けるのであろうか 筆者らは， -JTBL による米国における調査結果――性的加 許されるのは怒りの感情だけだ」と思いこむよう 交を強要される」 「相手の性器を触らされる」「性 少年施設男子入所者全員に対する性的嗜好に関す 害者の 割に被害歴があるが，被害者のうちで加 になり，加害行為や暴力をくりかえし，他者との 交（肛門性交を含む） 」という順であった． る質問の回答を，性被害体験の有無によって比較 害に回るのは 割にすぎない――である．けれど 親密な関係の構築が困難となる者がいる，という する，という分析も試みている（表 7） ．その結 も裏を返せば，-JTBL の指摘は，少数とはいえ一 指摘もある ）．そして，我々の調査結果もまた， の重症度には何からの相違があるのであろうか 果，表から明らかなように，性行為の強要被害の 部の被害者は確実に加害者となっていることを意 性嗜好の偏奇という間接的なかたちではあるが， 筆者らは，男性性被害者の臨床的特徴を明らか ある者では，自らがフェティシズム，窃触症，性 味している．現に杉山と海野 性被害者が性加害者へと発展しうる要因があるこ にするために，女性性被害者との比較も行ってい 的マゾヒズム，性的サディズム，窃視症などに該 けた男児の加害行動を報告するなかで，「被虐待 る．すなわち，少年施設入所者における性行為の 当すると回答した者が有意に多く認められた．ま 児が加害者となって虐待状況を反復することで自 そう考えてみると，少年施設における男性の性 では，性被害体験を男女間で比較した場合，そ ） ） も，性被害を受 とを示している． 強要被害体験のある男性 名を，同じく少年施 た，性体験に関しては，性体験の経験者，ならび らが受けた衝撃を緩衝する」というマステリーと 被害者に対する支援が持つ意義は大きいように思 設入所者における性行為の強要被害体験のある女 に，両性と性体験を持ったことがあると回答した いう現象に言及している． われる．すでに海野と杉山 ） は，将来の加害行 性 名とのあいだで，自殺関連行動および抑う 者が多かった． この結果をどのように解釈すればよいであろう つ・解離に加えて，自身の性被害体験に関する日 ちなみに，性被害を受けながら性加害者になっ 為防止という観点から，児童養護施設における性 た者とならなかった者とでは，一体何が異なるの 的被害男児への治療的介入を実践し，そうした実 本 語 版 *&43（*NQBDUPG&WFOU4DBMF3FWJTFE） か まず，男性性被害者に比較的多く見られた であろうか 宮地 は，被害者が加害者にな 践が社会安全維持に資する可能性を指摘してい 得点の比較も試みた（表 6）．すると，男女間 両性愛傾向については，そもそも性被害体験の加 るかどうかの分岐点は，「被害体験を誰に話すこ る．実際，成人男性の場合でも，刑務所内で他の で年齢に関して有意差が認められたものの，自己 害者が男性であったために，結果的に両性愛とも とができ，その話を相手に信じてもらい，支援を 受刑者による男性受刑者の性的被害が少なくな 切傷，あるいは自殺念慮や自殺企図の経験率，お とれる回答となったものも少なくないであろう． 受けることができるかどうかにある」と述べてい く，こうした体験が出所後の地域における加害行 よび，*&43，,，"%&4 の各得点に関しては， ただし，性被害を受けた男性は，自分なりに被害 る． 動や逸脱行動に影響する，という報告がある ）． 全く差が認められず，*&43 平均得点は，男女い 体験を合理化するために「自分は同性愛者なの ずれの性被害体験者の場合も，154% のカットオ だ」と思いこんでいたり，自身の性的同一性に混 フである 点 乱を来したりする者がまれではないという指摘も を超える高得点であった． ） 以上の結果は，男性の性被害体験が，その精神 保健的問題の重篤さにおいて，女性のそれよりも 軽症であるとはいえないことを意味している． あり ），結果の解釈には慎重を要する． それでは，性的マゾヒズムや性的サディズム， あるいはフェティシズム，窃触症や窃視症といっ た性的嗜好に関しては，どう考えるべきであろう Ⅴ．男性性被害者の性的嗜好 性被害に遭遇した男性は，その後の性嗜好に何 筆者自身，少年鑑別所で出会った印象的な男子 Ⅵ．性被害体験は男性の反社会性を 促進するのか ? のことを思い出さずにはいられない．彼は，養護 施設のなかで，年下の男子にフェラチオを強要し ここまで，筆者自身が行った少年施設や高校で たり，性器を擦って射精させたりする，という行 の調査にもとづいて，男性における性被害体験と 為を繰り返して，少年鑑別所入所となった．後に 自殺関連行動や非行や性加害行為との関係につい 明らかになったのは，彼自身がかつて両親による て論じてきた．もちろん， これらの結果をもって， 虐待から逃れた一時保護所で，同様の性被害に遭 か もちろん，これらはあくまでも正常範囲内 「性被害体験があらゆる反社会的行動の原因であ 遇していたことであった．そして，その記憶が自 の「性的嗜好」であり，その結果に，しばしば重 る」などと結論するつもりはない．事実，海外の 生的かつ侵入的に回想されるたびに，他の少年に 49（49） ɈɩȦɞɆȣɃȯȹɈɬȹ,glbb27 トラウマティック・ストレス 第 7 巻，第 1 号 2009．3 .7,/,1.3802834NK - ） 186 - Japanese Journal of Traumatic Stress Vol 7. No.1 March, 2009 50（50） ɈɩȦɞɆȣɃȯȹɈɬȹ,glbb3. .7,/,1.3802835NK - 187 - こうした .JMMFS の考えは，現在，米国アリゾ 対する性加害衝動が突発的に高まるということで あった．このような少年に対する矯正教育は，性 ナ州を本拠地とする犯罪加害者支援の民間団体 被害体験を取り扱うことなしには，十分な再犯予 "NJUZ） ――スタッフ自身も受刑経験者であり， 防効果を上げないのではなかろうか 治療共同体にもとづく刑務所プログラムの再犯 率は，通常の刑務所出所者の 分の 以下であ Ⅳ．おわりに∼非行少年の被害と加害 る ） ――に引き継がれ，現在，そのプログラム 少年施設に入所している少年たちは実に様々な に生かされている．"NJUZ では，犯罪加害者のト トラウマ体験を抱えている．たとえば，筆者が少 ラウマ体験を積極的に扱っている．それは，他人 年院で出会ったある少年は，毎晩消灯後の暗闇の の痛みに気づけるようになるには，まずは自分自 なかで様々な外傷体験のフラッシュバックに苦し 身の封印された痛みを感じることができる必要が められていた．それは， 幼少時， 何時間にもわたっ ある，という考えにもとづいたものである．ちな て父親から殴られながら，一種の「無感覚状態」 みに， "NJUZ に取材したドキュメンタリー映画『ラ に陥っている自分の姿であったり，唯一の親友が イファーズ』には，自らの性被害体験を語る，男 目の前で大型トラックのタイヤの下敷きになって 性の終身刑受刑者が登場している． 血まみれの肉片となる場面であったりした．彼は わが国では，男性の性被害体験に関する研究は かつて地元の暴走族の「総長」を務め，少年院で ようやく端緒についたばかりである．筆者は，こ は模範的な集団寮のリーダー的存在であったが， の領域の研究から，犯罪者の更生に資する何らか 少年院職員には決してそうしたフラッシュバック の知見が得られるのではないかと期待している． のことを相談しなかった．その理由について，彼 は筆者に次のように語っていた． 「小学校 年生のとき，腫れ上がった顔で学校 文 献 に行ったら，不審に感じた担任の先生から， 『絶 対に内緒にするから正直にいってほしい』と懇願 された．だから，先生を信用して，父親から毎日 殴られていることを話した．すると，すぐに先生 は自宅を訪れ， 親に注意をした． その夜， 父親から， 『余計なこというな』とめちゃくちゃに殴られた． そのとき， 『絶対に話してはいけない．話すと裏 切られる．かえって悪い結果になる』と思った． 以来，誰も信じないようにしてきたし，正直な気 持ちは話さないようにしてきた．気持ちがつらく なったときには，とにかく覚せい剤とマリファナ で頭を麻痺させていた」 ． 精神分析家 .JMMFS） は，多くの犯罪者が，子 ども時代に何らかの虐待を受けながらも，その怒 りと痛みの記憶を抑圧・封印し，心に鎧を被せて いると述べている．なかでも性的虐待は，様々な 苦痛に満ちた記憶のなかで，最も語ることが困難 な記憶である．そして，そのようにして自分の痛 みに無感覚になった結果，他人の痛みも感じるこ ともできなくなって，成人後に自傷行為や薬物乱 用，あるいは暴力行為を繰り返すという． ）"SNTUSPOH + 1VUOBN '8 $BSTPO &# %FWFMPQNFOUBOEWBMJEBUJPOPGBNFBTVSFPGBEPMFTDFOU EJTTPDJBUJPO5IF"EPMFTDFOU%JTTPDJBUJWF&YQFSJFODF 4DBMF（"%&4）+/FSW.FOU%JT ）"TVLBJ/,BUP),BXBNVSB/FUBM3FMJBCJMJUZ BOEWBMJEJUZPGUIF+BQBOFTFMBOHVBHFWFSTJPOPGUIF JNQBDUPGFWFOUTDBMFSFWJTFE（*&43+）GPVSTUVEJFT PGEJGGFSFOUUSBVNBUJDFWFOUT+/FSW.FOU%JT ）"XPGFTP / /BPVN 3 4FY JO QSJTPOT─B NBOBHFNFOUHVJEF"VTU)FBMUI3FW ）$POOFS%'.FMMPOJ3)+)BSSJTPO3+0WFSU DBUFHPSJDBM BHHSFTTJPO JO SFGFSSFE DIJMESFO BOE BEPMFTDFOUT+"N"DBE$IJME"EPMFTD1TZDIJBUSZ ）藤岡淳子 第 章性犯罪少年はモンスターか 藤岡 淳子著「非行少年の加害と被害 非行心理臨床の現 場から」QQ誠信書房 東京 ）'VSVLBXB5",FTTMFS3$4MBEF5FUBM5IF QFSGPSNBODFPGUIF,BOE,TDSFFOJOHTDBMFTGPS QTZDIPMPHJDBM EJTUSFTT JO UIF "VTUSBMJBO /BUJPOBM 51（51） ɈɩȦɞɆȣɃȯȹɈɬȹ,glbb3/ トラウマティック・ストレス 第 7 巻，第 1 号 2009．3 .7,/,1.3802836NK - 188 - 4VSWFZPG.FOUBM)FBMUIBOE8FMM#FJOH1TZDIPM ）.BY¸FME.(8JEPN$45IFDZDMFPGWJPMFODF .FE（） SFWJTJUFEZFBSTMBUFS"SDIJWFTPG1FEJBUSJDTBOE ）グループ・ウィズネス編 性暴力を生き抜いた少年 "EPMFTDFOU.FEJDJOF と男性の癒しのガイド̶̶性虐待を生きる力に変え ）.JMMFS""N"OGBOHXBS&S[JFIVOH4VISLBNQ て̶大切な存在であるあなたへ 明石書店 7FSMBH'SBOLGVSU（山下公子訳：魂の殺人―親 は子どもに何をしたか 新曜社 ） ）宮地直子 男児への性的虐待 気づきとケア 小児 の精神と神経 ） 中嶋一成 宮城由江 心への侵入 本の時遊社 東京 ）0XFOT%)PSSPDLT+)PVTF"'BUBMBOEOPO GBUBMSFQFUJUJPOPGTFMGIBSN4ZTUFNBUJDSFWJFX#S+ 1TZDIJBUSZ ） 坂上 香 アミティを学ぶ会編 アミティ 「脱暴力」 への挑戦−傷ついた自己とエモーショナル・リテラ シー 日本評論社 東京 ）4PSFOTPO 4# 4UFJO +" 4JFHFM +. FU BM 5IF QSFWBMFODF PG BEVMU TFYVBM BTTBVMU 5IF -PTT "OHFMFTFQJEFNJPMPHJDDBUDINFOUBSFBQSPKFDU"N+ &QJEFNJPMPHZ ）4USVDLNBO+PIOTPO$4USVDLNBO+PIOTPO% .FOQSFTTVSFEBOEGPSDFEJOUPTFYVBMFYQFSJFODF "SDI4FYVBM#FIBWJPS ）杉山登志郞 海野千畝子 性的虐待の治療に関する 研究 その 男性の性的虐待の臨床的特徴に関する 研究 小児の精神と神経 ）内山絢子 及川里子 加門博子 高校生・大学生の 性被害の経験 科学警察研究所報告防犯少年編 ）海野千畝子杉山登志郞 性的虐待の治療に関する 研究 その 児童養護施設の施設内虐待への対応 小児の精神と神経 ）8FYMFS),%F-FPO(5IPNBT(FUBM5IF "NJUZQSJTPO5$FWBMVBUJPO$SJNJOBM+VTUJDFBOE #FIBWJPS ）8PMGG/#MJU[$-4IJ+FUBM4FYVBMWJPMFODF JOTJEFQSJTPOTSBUFTPGWJDUJNJ[BUJPO+6SCBO)FBMUI ）7BO EFS ,PML #" 1FSSZ +9 )FSNBO +- $IJMEIPPEPSJHJOTPGTFMGEFTUSVDUJWFCFIBWJPST"N+ 1TZDIJBUSZ ）;MPUPOJDL$4IFB53FDVQFSP1FUBM5SBVNB EJTTPDJBUJPOJNQVMTJWJUZBOETFMGNVUJMBUJPOBNPOH TVCTUBODFBCVTFQBUJFOUT"N+0SUIPQTZDIJBUSZ ）)BXUPO , "SFOTNBO & 5PXOTFOE & FU BM %FMJCFSBUFTFMGIBSN4ZTUFNBUJDSFWJFXPGFGGJDBDZ PGQTZDIPTPDJBMBOEQIBSNBDPMPHJDBMUSFBUNFOUTJO QSFWFOUJOHSFQFUJUJPO#.+ ）*TFMZ1+(FISFOCFDL4IJN%4FYVBMBTTBVMUPG NFOJOUIFDPNNVOJUZ+$PNNVOJUZ1TZDIPMPHZ ）岩崎直子 日本の男女学生における性的被害̶ EBUFBDRVBJOUBODFSBQF の経験および被害者にとって の 重要な他者 としての体験̶こころの健康 （） ）+PIOTPO 3+ 3PTT .8 5BZMPS 8$ FU BM 1SFWBMFODF PG DIJMEIPPE TFYVBM BCVTF BNPOH JODBSDFSBUFENBMFTJODPVOUZKBJM$IJME"CVTF/FHM ）,FTTMFS3$4POOFHB"#SPNFU&FUBM1PTU USBVNBUJDTUSFTTEJTPSEFSJOUIFOBUJPOBMDPNPSCJEJUZ TVSWFZ"SDI(FO1TZDIJBUSZ ）小西吉呂 名嘉幸一 和氣則江ほか 大学生の性 被害に関する調査報告̶警察への通報および求めら れる援助の分析を中心に̶ こころの健康（） ）-JQTDIJU[%4,BQMBO.-4PSLFOO+$IJMEIPPE BCVTF BEVMU BTTBVMU BOE EJTTPDJBUJPO $PNQS 1TZDIJBUSZ ）-JTBL%)PQQFS+4POH1'BDUPSTJOUIFDZDMFPG WJPMFODFHFOEFSSJHJEJUZBOEFNPUJPOBMDPODFOUSJDUJPO +5SBVNBUJD4USFTT ）.BUTVNPUP5"[FLBXB5:BNBHVDIJ"FUBM )BCJUVBM TFMGNVUJMBUJPO JO +BQBO 1TZDIJBUS $MJO /FVSPTDJ ）.BUTVNPUP5*NBNVSB'"TTPDJBUJPOCFUXFFO DIJMEIPPEBUUFOUJPOEFGJDJUIZQFSBDUJWJUZTZNQUPNT BOE BEVMUIPPE EJTTPDJBUJPO JO NBMF JONBUFT 1SFMJNJOBSZSFQPSU1TZDIJBUS$MJO/FVSPTDJ ）松本俊彦 堤 敦朗 井筒 節ほか 少年施設入所 者における被虐待体験と精神医学的問題に関する研 究―男性の性被害と自殺行動に注目して― 平成 年度厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学事 業「社会的問題による，精神疾患や引きこもり，自 殺等の精神健康危機の実態と回復に関する研究（主 任金 吉晴） 」総括・分担報告書 QQ Japanese Journal of Traumatic Stress Vol 7. No.1 March, 2009 52（52） ɈɩȦɞɆȣɃȯȹɈɬȹ,glbb30 .7,/,1.3802837NK - 189 - Letter to the Editor Trauma and Antisocial behavior: An association with sexual abuse in males Published online: November 18, 2009 Toshihiko MATSUMOTO Center for Suicide Prevention, National Institute of Mental Health, National Center of Neurology and Psychiatry The present paper addressed the close association between traumatic experiences and antisocial behaviors in juvenile delinquents based on the researches the author had conducted in juvenile institutes such as a juvenile classication home and reformatory. According to our studies, male and female adolescents incarcerated in juvenile institutes were more frequently victimized by various traumatic events than ordinary high-school students. Particularly, female inmates markedly showed severe suicidal tendencies including self-injury, suicidal ideation, and suicidal attempt, probably associated with such traumatic experiences. Male inmates victimized by sexual abuse also showed the same extent of suicidal tendencies and trauma-related psychiatric symptoms including PTSD symptoms, depression and dissociation as female victims. Many of them also showed deviations of sexual behavior. This appears to indicate the possible pathway which leads child victims to adult perpetrators. [130 words] Key Word Antisocial behavior, delinquency, trauma, sexual abuse, self-injury Psychother Psychosom 2010;79:56–57 DOI: 10.1159/000259418 Towards an Explanation of Inconsistent Rates of Posttraumatic Stress Disorder across Different Countries: Infant Mortality Rate as a Marker of Social Circumstances and Basic Population Health Yutaka Matsuoka a, b, c, Daisuke Nishi a, b, c, Naohiro Yonemoto a, c, Satomi Nakajima a, c, Yoshiharu Kim a, c Address：Ogawa-Higashi 4-1-1, Kodaira-city, Tokyo, 187-8553, Japany a National Institute of Mental Health, National Center of Neurology and Psychiatry, b Department of Psychiatry, National Disaster Medical Center, and c CREST, Japan Science and Technology Agency, Tokyo, Japan Japanese Journal of Traumatic Stress Vol 7. No.1 March, 2009 Not only has accidental injury been shown to account for a significant health burden on all populations, regardless of age, sex and geographic region [1], it is also an important risk factor for posttraumatic stress disorder (PTSD). Recent epidemiological studies using consecutive patients have reported inconsistent findings in the prevalence of accident-related PTSD in developed countries. For instance, PTSD prevalence at 4–12 months after accident was in the range of 17–32% in the UK [2], US [3] and Israel [4], but at considerably lower rates of 10.4% in Australia [5], 8.5% in Japan [6], and 1.9–3.1% in Switzerland [7, 8]. In a recent study by Schnyder et al. [8] published in Psychotherapy and Psychosomatics, the authors discussed that intercultural differences play an important role in the development of PTSD. We agree with their suggestion that local environmental factors, such as socioeconomic and cultural components, and health care systems are also important. In this context, Babones [9] showed an unambiguously positive correlation between income inequality and population health including infant mortality (an indicator of social circumstances and basic population health) at country level. The aim of the present study was to reveal the prevalence of PTSD at 6 months’ follow-up in our prospective study [10] and to examine the relation between infant mortality rate and prevalence of PTSD in the reliable cross-country data available. A total of 300 patients consecutively admitted to the intensive care unit (ICU) of a teaching hospital in Tokyo due to accidentrelated injury were enrolled in the study and were assessed shortly after admission and 6 months after their accident. The main outcome measure was the Clinician-Administered PTSD Scale [11, 12]. The method and sociodemographic and clinical information have been presented in an earlier publication [10]. Briefly, the majority of participants were men (77.7%), the average (8SD) age was 36.5 8 15.0 years, the average (8SD) Injury Severity Score [13] was 9.1 8 7.9, and the median Glasgow Coma Scale score [14] was 15.0 (range 3–15). 52（52） ɈɩȦɞɆȣɃȯȹɈɬȹ,glbb30 .7,0,238/18/2NK - 190 - Fax +41 61 306 12 34 E-Mail [email protected] www.karger.com One hundred and six (35.3%) of the 300 patients completed a face-to-face follow-up interview at 6 months. All patients met the stressor criterion A1. Six patients (5.7%, 95% confidence interval = 1.3–10.1) met all other criteria for accident-related PTSD including A2, and the mean (8SD) CAPS total score of these 6 patients was 57.8 8 16.1. However, in the present report, we adopted the manner of omitting item 8 (psychogenic amnesia in criterion C) when making the diagnosis of PTSD [15], because we were often unable to differentiate organic from psychogenic amnesia. For reference purposes, 8 (7.5%) patients met criteria for PTSD when item 8 was included in making the diagnosis of PTSD. We examined the cross-country relationship between infant mortality rate and prevalence of PTSD. Methodologies which included the consecutive recruitment of accidentally injured patients in emergency departments or intensive care units, prospective design, and assessment according to internationally accepted diagnostic criteria suggest the validity and comparability of these data. Studies were excluded if they included help-seeking patients, patients recruited from police records, or all patients with traumatic brain injury. The data from seven studies undertaken in six developed countries (UK, US, Israel, Australia, Switzerland and Japan) [2–8] as well as our current data were used. We used data for the prevalence of chronic PTSD (4–12 months after the accident) because spontaneous remission is relatively common within 3 months of a traumatic event. Although self-reported questionnaires are likely to result in elevated PTSD estimates, we used large-scale data from the US and the UK [2, 3] for comparison. The infant mortality rates in each country for the year when each study was conducted or submitted to the journal were used [16]. The relation between infant mortality rate and prevalence of accident-related PTSD was nonlinear (fig. 1). On the basis of model fit, the best fitting was obtained with the quadratic model (R 2 = 0.82, p = 0.01), though a linear model was acceptable (R 2 = 0.60, p = 0.02). Infant mortality rate is well known to be associated with levels of basic health care, well-developed technology, and medical advances. These rates are also commonly included as part of standard of living evaluations in economics. There are many cultural differences among the six countries such as population density, ethnic background, founding history, dietary habit, and residential setting. The present study showed a plausible explanation for the observed discrepancy in the prevalence of PTSD following injury. These observations may provide clues regarding the estimated prevalence of accident-related PTSD and ways to reduce the number of patients that do develop PTSD. The present Japanese study has methodological strengths, including consecutive sampling and standardized assessment. However, we also consider important limitations related to representativeness, such as sampling from only one hospital and a relatively high dropout rate. Furthermore, a higher prevalence of © 2009 S. Karger AG, Basel 0033–3190/10/0791–0056$26.00/0 Accessible online at: www.karger.com/pps - 191 - All authors declare no conflict of interests with this work. We thank Mss. Noguchi, Sakuma, Sano, Akutsu and Kamoshida for their research assistance. Prevalence of chronic PTSD (%) 25.0 20.0 Shalev et al. [4] (ISR] Zatzick et al.* [3] (USA) References Mayou et al.* [2] (GB) 15.0 O�Donnell et al. [5] (AUS) 10.0 5.0 Hamanaka et al. [6] (JPN) This study (JPN) Schnyder et al. [7] (CH) Schnyder et al. [8] (CH) 0 3 4 5 6 7 Infant mortality rate (deaths/1,000 live births) Fig. 1. Infant mortality and prevalence of chronic PTSD following accidental injury. In a multinational comparison of data, correlation using the quadratic model indicates a potentially substantial interaction between prevalence of PTSD at 4–12 months following accidental injury and infant mortality rate for the year in which the study was finished or the manuscript was received for publication. *Self-reported measures for PTSD were applied. PTSD is well known among women in the general population [17] as well as among motor vehicle accident survivors [2]. Therefore, our low rate of PTSD seems to have been affected by the small proportion of women in our sample. In conclusion, this study gave a concrete sociocultural explanation for the observed discrepancy in the prevalence of PTSD across countries. This explanation may work in terms of preventing PTSD. Acknowledgments This work was supported by grants (Research on Psychiatric and Neurological Disease and Mental Health: 16190501, 19230701 and 2030701) from the Japanese Ministry of Health, Labor, and Welfare. Dr. Matsuoka has received research support from the JST, CREST. Dr. Nishi has received research support from the Mental Health Okamoto Foundation and Toray Industries Inc. Dr. Yonemoto has received research support from the Japan Society for the Promotion of Science and the Japanese Ministry of Health, Labor and Welfare. Dr. Nakajima has received research support from Research Institute for Social Safety, Japan. She is a member of a support program for victims of traffic accidents and an intellectual special member in the Council for the Promotion of Measures for Crime Victims within in the Cabinet Office, Government of Japan. Dr. Kim has received research support from the Japanese Ministry of Health, Labor, and Welfare, JST, CREST, and a grant from Japanese Glaxo Smith Klein pharmaceutical company for serving as a director for the clinical trial of paroxetine for PTSD. He has been a speaker for Glaxo Smith Klein, Pfizer, Meiji Pharmaceutical, Yoshitomi and Meiji Yasuda Insurance Co. 1 Krug EG, Sharma GK, Lozano R: The global burden of injuries. Am J Public Health 2000;90:523–526. 2 Mayou R, Bryant B, Ehlers A: Prediction of psychological outcomes one year after a motor vehicle accident. Am J Psychiatry 2001; 158: 1231– 1238. 3 Zatzick DF, Rivara FP, Nathens AB, Jurkovich GJ, Wang J, Fan MY, Russo J, Salkever DS, Mackenzie EJ: A nationwide US study of posttraumatic stress after hospitalization for physical injury. Psychol Med 2007;37:1469–1480. 4 Shalev AY, Freedman S, Peri T, Brandes D, Sahar T, Orr SP, Pitman RK: Prospective study of posttraumatic stress disorder and depression following trauma. 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