2015/12/8 気道(respiratory tract)の構造 呼吸器各論 上気道と下気道 Upper respiratory tract: (warm, moisten, filter the air) １，上気道疾患，肺の循環障害，慢性閉塞性呼 吸障害，気管支拡張症 ２，肺の炎症，塵肺症 ３，肺の腫瘍 Nasal cavity Paranasal sinuses Pharynx Larynx Lower respiratory tract: (conduit for air flow, gas exchange) Trachea Bronchi Lung 肺小葉 Pulmonary lobule, 2cm 1 2015/12/8 正常肺 正常気管支 杯細胞 Goblet cells 線毛細胞 Ciliated cells 基底細胞 Basal cells 2 2015/12/8 神経内分泌細胞、Neuroendocrine (Kulchitsky) cells 呼吸細気管支 Respiratory bronchiole II型肺胞上皮 細気管支 Bronchiole 無線毛円柱上皮細胞 Clara cells 気管支腺 Bronchial glands (漿液細胞, 粘液細胞） 3 2015/12/8 病理学総論 病変を以下の６つのカテゴリーに分類し記述する。 1. 2. 3. 4. 5. 6. 先天異常（奇形） 循環障害（貧血，うっ血，充血，浮腫など） 進行性病変（肥大症，増生，再生，化生など） 退行性病変（変性，代謝障害，萎縮，壊死など） 炎症 腫瘍 上気道 upper respiratory tract （各論は臓器別，疾患単位で見る） 病理学ではこれらの分類にもとづいて疾患を記述する First Department of Pathology Yamaguchi University School of Medicine 1) 鼻腔・副鼻腔の炎症 (1) 急性鼻炎acute rhinitis a. 感冒common cold (上気道感染症) ウイルス感染症であり，急性鼻咽頭炎acute nasopharyngitisを合併することが多い。ウイルス感 染後，通常2〜3日して二次的細菌感染を合併する。 カタル性鼻炎rhinitis catarrhalisから化膿性鼻炎 rhinitis prulentaに移行する。 b. 過敏性鼻炎hyperstetic rhinitis アレルギー性鼻炎allergic rhinitis(nasal allergy) と血 管運動性鼻炎vasomortor rhinitisがある。鼻汁好酸 球検査によって診断する。 ・ スギ花粉症 (3) 副鼻腔炎sinusitis (2) 慢性鼻炎chronic rhinitis a.慢性肥厚性鼻炎 chronic hypertrophic rhinitis b. 萎縮性鼻炎 atrophic rhinitis Kartagener症候群 上顎洞炎と篩骨洞炎が最も多い a. 急性副鼻腔炎acute sinusitis ほとんど常に鼻炎から炎症が波及する。 感染性，アレルギ―性 急性蓄膿症acute empyema 慢性蓄膿症chronic closed empyema b. 慢性副鼻腔炎chronic sinusitis 真菌感染（アスペルギールス，ムコール） *Kartagener症候群 （immotile cilia syndrome） 気管支拡張症と内臓逆位，慢性副鼻腔炎がみられる。 ① B tubule ② A tubule ③ inner sheath ④ radial spoke ⑤ nexin ⑥ protofilament ⑦ central microtubules ⑧ dynein arm 4 2015/12/8 アレルギー性鼻炎 (4) 鼻茸 nasal polyp 好酸球浸潤 鼻粘膜の浮腫性球状隆起で，慢 性鼻・副鼻腔炎に併発する。 アレルギー性ポリープは間質の浮 腫と好酸球の浸潤が目立つ. (5) 鼻腔・副鼻腔の肉芽腫性炎症 多発血管炎性肉芽腫症 （Granulomatosis with polyangiitis） [Wegener肉芽腫症 Wegener‘s granulomatosis] 多発血管炎性 肉芽腫症 男女比は1：1で明らかな性差は認められない。 推定発症年齢は男性30～60歳代、女性は50 ～60歳代が多い。上気道(鼻，副鼻腔，鼻咽 頭，喉頭) ，肺，腎などを侵し，壊死性肉芽腫， 壊死性血管炎および糸球体腎炎を特徴とす る. 背景に免疫異常が示唆されているが，原 因は不明。免疫抑制剤なしでは予後は不良。 C-ANCA 壊死性半月体形成性糸球体腎炎 Antineutrophil cytoplasmic antibody c-ANCA 抗好中球細胞質抗体 血管炎 5 2015/12/8 2) 鼻腔・副鼻腔の腫瘍 b. 致死的正中部肉芽腫(進行性壊疽性鼻炎) Lethal midline granuloma (rhinitis gangrenosa progressiva) • 鼻腔・副鼻腔に軟骨の破壊を伴う広い壊死性 病変を起こす。現在は，T細胞とその起源を同 一とするNK細胞に由来するNK/T細胞リンパ 腫NK/T cell lymphomaと考えられている。 • EBV 陽性 3) 喉頭の循環障害，炎症，腫瘍様病変 (1) 良性腫瘍 benign tumor a. 乳頭腫 papilloma ・ 扁平上皮乳頭腫 squamous cell papilloma ・ 移行上皮性乳頭腫 transitional cell papilloma (i) 外向性乳頭腫 exophytic papilloma (ii) 内反性乳頭腫 inverted papilloma， (iii) 円柱細胞乳頭腫 columnar cell papilloma 内反性乳頭腫は完全摘除が困難なため術後再発が多く，約10％は悪性化する。 b. 鼻膠腫 nasal glioma (組織奇型) (2) 悪性腫瘍malignant tumor a. 扁平上皮癌squamous cell carcinoma 副鼻腔では上顎洞に最も多く(上顎癌maxillary carcinoma) ，篩骨洞 がこれに次 ぐ。 b. 鼻咽頭癌nasopharyngeal carcinoma リンパ上皮腫 lymphoepitheliomaが大半を占める。東南アジア，特に中国に多い。 Epstein-Barr virus(EBV) の感染と密接な関係を示す。 c. 嗅神経芽腫 olfactory neuroblastoma d. その他， Lymphoma（NK/T cell lymphoma）, Malignant melanoma 喉頭結節 Laryngeal nodule (1) 声門水腫 edema of the glottis (2) 喉頭炎 laryngitis a. 急性喉頭炎acute laryngitis ジフテリア性喉頭炎diphtheritic laryngitisでは，強力な外毒素 であるジフテリア毒素により粘膜が侵されて壊死に陥り，偽 膜pseudo-membraneが形成される。 b. 慢性喉頭炎chronic laryngitis c. 喉頭結核tuberculous laryngitis 肺結核の患者に、稀に合併する。 d. 声帯ポリープpolyp of the vocal cord 重喫煙者や歌手などの声を出す職業の人に多い(謡人結節 singer's nodule) 。 (1) 上皮性腫瘍epithelial tumor 4) 喉頭の腫瘍 a. 乳頭腫papilloma (HPV6,11) b. 異形成dysplasiaと上皮内癌carcinoma in situ c. 喉頭癌laryngeal carcinoma 喉頭癌の大部分は扁平上皮癌で，男性に多い。 喫煙との相関関係が認められる。発生部位により 症状，治療法，予後が異なる。 ・ 声門上癌supraglottic carcinoma ・ 声門癌glottic carcinoma ・ 声門下癌subglottic carcinoma 声門癌が最も多く(60〜65％) ，声帯の前1/3， 男性は声門癌，女性は声門上癌が多い。 6 2015/12/8 喉頭癌 laryngeal carcinoma 5) 気管・気管支の発生異常 1. 気管憩室 tracheal diverticulum 2. 気管食道瘻 esophagotracheal fistula • 先天性食道閉鎖症congenital esophageal atresia に合併することが多い。 3. 先天性気管瘻 congenital tracheal fistula 先天性食道閉鎖 6) 気管炎および気管支炎 (1) 気管炎tracheitis (2) 急性気管支炎acute bronchitis および 細気管支炎acute bronchiolitis 約8割がC型 肺の発育異常 2. 肺 lung (1) 肺の無発生agenesisおよび無形成aplasia (2) 肺の発育不全(低形成hypoplasia) (3) 副肺accessory lung (4) 肺分画症bronchopulmonary sequestration a. 肺葉内肺分画症intralobular sequestration b. 肺葉外肺分画症extralobular sequestration (5) 先天性肺嚢胞congenital lung cyst (6) 先天性嚢胞性腺腫様肺奇形 congenital cystic adenomatoid malformation 死産児，新生児から生後4週までに発生し，生後か ら重傷の呼吸障害をきたす。多くは下葉あるいはそ の一部にみられる。 7 2015/12/8 正常肺 2) 肺の循環障害 鬱血水腫 1. 肺うっ血pulmonary congestion 主に心筋梗塞myocardial infarctionなど で左心不全のときに生じる。 肺は血液量が著しく増加して暗赤色と なり，多くは肺水腫pulmonary edemaを 伴う。うっ血が持続すると肺胞内への出 血をきたし，その結果、ヘモジデリンを 貪食した心臓病細胞 heart failure cell が肺胞内に出現する。 心不全細胞 Heart failure cells 鉄染色 (3) 肺水腫pulmonary edema (2) 肺出血pulmonary hemorrhage 局所性localizedとびまん性diffuseとに分けられる。 a. 特発性肺ヘモジデリン沈着症idiopathic pulmonary hemosiderosis 原因不明のびまん性肺出血を反復する. 小児または 若年者に発生する。 b. Goodpasture症候群 Goodpasture‘s syndrome びまん性の肺出血と半月体形成性糸球体腎炎 crescentic glomerulonephritisがみられ，血中に抗 GBM(腎糸球体基底膜glomerular basement membrane) 抗体が存在する。Ⅱ型アレルギー。 若年男性に多い。 肺出血のひどいものは喀血や呼吸困難を示すことが ある。 c. 新生児肺出血 （胎児感染→DIC） (4) 肺塞栓症pulmonary embolism •栓子： 血栓，脂肪，骨髄，空気，羊水 肺の浮腫edemaであり，肺胞壁の毛 細管から液体成分が肺胞腔内に漏出 し，肺胞内に液体が貯まった状態であ る。 心不全やショックなどの際に発生し， しばしば直接の死因となる。 8 2015/12/8 (5) 肺梗塞pulmonary infarction 血栓性塞栓 肺出血性梗塞 (6) 肺高血圧症pulmonary hypertension •原発性肺高血圧症 primary pulmonary hypertension 女性に多い，右心肥大(肺性心)，呼吸困難 • 続発性肺高血圧症 secondary pulmonary hypertension 強い肺高血圧が持続すると抹消の肺動脈の枝 に閉塞性の病変が発生し、進行する. 肺動脈の 変化は直径100〜200μmの細動脈に生じる。 その程度はHeath-Edwards分類によって分類され る。 3) 無気肺atelectasis (虚脱collapse) 粥腫形成 中膜肥厚 肺高血圧症 pulmonary hypertension Plexiform lesion 叢状病変 4) 肺気腫pulmonary emphysema 末梢肺胞・呼吸細気管支腔の壁の破壊と気腔の拡大 (1) 汎小葉型肺気腫 panlobular emphysema (α1ACT 欠損症) (2) 小葉中心型肺気腫 centrilobular emphysema （喫煙） (3) 傍隔壁型肺気腫paraseptal emphysema (4) 嚢胞性肺気腫bullous emphysema (1) 胎児性無気肺 atelectasis fetalis, primary atelectasis (2) 新生児呼吸窮迫症候群 infantile respiratory distress syndrome (IRDS) 肺硝子膜症hyaline membrane disease (3) 後天性無気肺secondary atelectasis a. 圧迫性無気肺compressive atelectasis b. 閉塞性無気肺obstructive atelectasis ・ 中葉症候群middle lobe syndrome 肺気腫 Emphysema 小葉中心性 汎小葉性 傍隔壁性 不規則性 a. ブラbulla (5) 間質性肺気腫interstitial emphysema 9 2015/12/8 5) 慢性閉塞性肺疾患 Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 1. 2. 3. 4. 慢性気管支炎chronic bronchitis 気管支拡張症 bronchiectasis 肺気腫 pulmonary emphysema びまん性汎細気管支炎 diffuse panbronchiolitis 気管支喘息bronchial asthma 気管支喘息（Bronchial asthma） 抗原の吸入、運動、感染、ストレスが原 因で，軌道の狭窄により，発作性の呼吸 困難、喘鳴ぜんめい、咳せきを繰り返す 疾患で、慢性的な炎症が気道に起こり、 気道の過敏性が亢進する。 閉塞性換気障害を示すCOPD • Forced expiratory volume in 1 second (FEV1) 1秒量（努力肺活量測定時に最初の1秒間に 呼出される気量） • Forced vital capacity (FVC) 努力肺活量（最大吸気から最大努力の呼出 して） • FEV1% 1秒率 = FEV1⁄ FVC • FEV1%: < 70% では，気管支の狭窄 気管支喘息 bronchial asthma Charcot-Leyden結晶：気管支喘息患者の喀 痰にみられる構造で好酸球ホスホリパー ゼに由来する。 クルシュマン螺旋体：粘液などに由来する 6) 拘束性肺疾患 restrictive lung disease (1) 間質性肺炎intestinal pneumonia 2002年のATS/ERSの分類 (Liebow分類 ) 1.通常の間質性肺炎 UIP (usual interstitial pneumonia) 2.非特異性間質性肺炎 NSIP (non-specific interstitial pneumonia) 3.COP (cryptogenic organizing pneumonia)- BOOP （bronchiolitis obliterans with organizing pneumoniae:器質 化肺炎を伴う閉塞性細気管支炎）と言われていたもの 4.剥離性間質性肺炎DIP (desquamative interstitial pneumonia) 5.RB-ILD (respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease) 6.急性間質性肺炎AIP（acute interstitial pnaumonia） Hamman-Rich症候群Hamman-Rich syndrome 7.リンパ性間質性肺炎LIP (lymphocytic interstitial pnaumonia) 10 2015/12/8 拘束性肺疾患 %VCの低下(80%以下)，FEV1%変化なし (2) 閉塞性細気管支炎性器質化肺炎 bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia(BOOP) (3) 肺線維症pulmonary fibrosis 蜂窩肺honeycomb lung 間質性肺炎 Interstitial pneumonia 1. 肺弾性の過剰亢進（硬化） 間質性肺炎（肺線維症）、肺サルコイドーシス、 塵肺症 2. 肺換気スペースの減少 無気肺、外科手術後（肺切除術後、胸郭形成術後） 肺炎 3. 胸郭の異常 胸水、胸膜癒着、大量腹水、高度皮下気腫 4. 呼吸筋力低下 重症筋無力症、ALS, 脊髄損傷 通常型間質性肺炎 usual interstitial pneumonia UIP Temporal heterogenity 蜂窩肺（ Honeycomb lung ） Fibroblastic foci 非特異型間質性肺炎 Nonspecific interstitial Pneumonia NSIP 蜂窩肺 Honeycomb lung KL6 腺癌合併 Fibrosing Cellular 予後良 病変の均一性 11 2015/12/8 7) 気管支拡張症bronchiectasis 気管支拡張症 Bronchiectasis (1) 先天性気管支拡張症congenital bronchiectasis (2) 肺炎後性気管支拡張症postpneumonic bronchiectasis a. 筒状型 b. 嚢状型 (3) 無気肺性気管支拡張症atelectatic bronchiectasis 嚢状線維症cystic fibrosis immotile cilia症候群 8) 気管支炎bronchitis (1) 急性気管支炎 acute bronchitis (2) 慢性気管支炎 chronic bronchitis (1) 肺炎の分類 9) 肺炎pneumonia 気管支肺炎 bronchopneumonia a. 小葉性肺炎lobular pneumonia (気管支肺炎bronchopneumonia) b. 大葉性肺炎lobar pneumonia c. 間質性肺炎interstitial pneumonia 12 2015/12/8 (2) 細菌性肺炎 a. 肺炎球菌肺炎pneumococcal pneumonia 大葉性肺炎 大葉性肺炎 ・ 充血期stage of congestion ・ 赤色肝変期stage of red hepatization ・ 灰白色肝変期stage of gray hepatization ・ 融解期stage of resolution b. ブドウ球菌肺炎staphylococcal pneumonia c. 連鎖球菌肺炎streptococcal pneumonia d. クレブシエラ肺炎Klebsiella pneumonia e. 緑膿菌肺炎Pseudomonas pneumonia f. ヘモフィルスインフルエンザ菌肺炎 Hemophilus influenzaepneumonia g. レジオネラ肺炎Legionella pneumonia （大葉性肺炎） (在郷軍人病Legionnaire's disease) h. 放線菌症actinomycosis i. ノカルジア症nocardiosis (3) 肺化膿症 肺膿瘍pulmonary abscessと 肺壊疽pulmonary gangreneがある。 a. 気管支性肺膿瘍 bronchogenic abscess b. 塞栓性肺膿瘍 embolic pulmonary abscess 肉芽腫性炎 Granulomatous inflammation 肺結核 (4) 肺結核症pulmonary tuberculosis a. 初感染巣primary focus (Ghon focus) および初期変化群primary complex b. 増殖型結核productive tuberculosisと 滲出型結核exudative tuberculosis c. 一次結核症primary tuberculosis d. 二次結核症secondary tuberculosis (reactivation tuberculosis) e. 被包乾酪巣(結核腫tuberculoma) f. 乾酪性肺炎caseous pneumonia g. 粟粒結核症miliary tuberculosis 結核結節 壊死（＋） Langhans-type giant cell 抗酸菌染色 tuberculosis 13 2015/12/8 (5) ウイルス性肺炎viral pneumonia 巨細胞封入体（ＣＭＶ）肺炎 a. インフルエンザ肺炎 influenzal pneumonia b. 麻疹肺炎 measles pneumonia c. 巨細胞封入体肺炎 cytomegalic inclusion-body pneumonia d. アデノウイルス肺炎 adenovirus pneumonia (6) マイコプラズマ肺炎 mycoplasma pneumonia (7) 肺真菌症pulmonary mycosis a. カンジダ症 pulmonary candidiasis b. アスペルギルス症 pulmonary aspergillosis c. クリプトコッカス症 pulmonary cryptococcosis d. ヒストプラズマ症 pulmonary histoplasmosis e. ムコール菌症 mucormycosis (8) カリニ肺炎 pneumocystis jirovecii pneumonia βＤグルカン 10) 結核以外の肉芽腫性肺疾患 サルコイドーシス 壊死（-） (1) サルコイドーシスsarcoidosis Kveim反応陽性 ツベルクリン反応陰転 血清angiotensin converting enzyme (ACE) 増加， 両側肺門リンパ節腫脹(BHL) (2)多発血管炎性肉芽腫症 Granulomatosis with polyangiitis（GPA） (以前は，Wegener肉芽腫症) 非乾酪壊死性肉芽腫 Noncaseating granuloma 14 2015/12/8 11) 塵肺症pneumoconiosis • DAD (びまん性肺胞障害 ) ARDS • 肺胞たんぱく症 • PIE (Eosinophilic pneumonia) Loffler 症候群 (1) 炭肺症pulmonary anthracosis (2) 硅肺症pulmonary silicosis a. 硅肺結節silicotic nodule b. 硅肺結核silicotuberculosis (3) アスベスト肺症(石綿肺症) pulmonary asbestosis アスベスト小体asbestos body 石綿関連疾患 塵肺症 Pneumoconioses 珪肺 silicosis 石綿塗装 • 限局性線維性斑、瀰漫性胸膜線維症 • 胸水 • 実質性間質性線維症（石綿症） • 肺癌 • 中皮腫 • 喉頭及び肺外腫瘍、結腸癌 amosite 胸膜斑 Pleural plaques 56 M Chrysotile 白石綿 15 2015/12/8 Pleural plaque 胸膜斑 Pleural plaques • 境界明瞭で、密な膠原線維からなる斑で、 石灰化を伴う。 • 壁側胸膜の前面、後側面及び横隔膜の domeの上に好発 • 大きさと数は、石綿曝露のレベルあるいは 期間と相関しない。 • 通常石綿小体は見られない。 71M 内装業 Asbestosis 石綿肺 ３型（重症） 71M 内装業 Asbestosis (485:490g) 塵肺症 Pneumoconioses 石綿症asbestosis 石綿小体 Asbestos body 鉄染色 16 2015/12/8 12) 肺の原発性腫瘍 (1)良性上皮性腫瘍 benign epithelial tumor a. 乳頭腫papilloma b. 腺腫adenoma ・ 腺扁平上皮癌(腺表皮癌) Adenosquamous carcinoma (Combined epidermoid and adenocarcinoma) ・ カルチノイドCarcinoid (定型的) カルチノイド(typical) carcinoid 非定型的カルチノイドatypical carcinoid [神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor: NET] ・ 腺様嚢胞癌Adenoid cystic carcinoma ・ 粘表皮癌Mucoepidermoid carcinoma ・ 癌肉腫Carcinosarcoma ・ その他の癌 ・ 分類不能癌 (2)肺癌 pulmonary carcinoma, bronchogenic carcinoma a. 中心型(肺門型) 肺癌と末梢型肺癌 b. 肺癌の組織型分類 1. 扁平上皮癌(類表皮癌) Squamous cell carcinoma(Epidermoid carcinoma) 2. 小細胞癌Small cell carcinoma ・ 燕麦細胞型(リンパ球様型) oat cell type(lymphocyte-like type) ・ 中間細胞型intermediate cell type 3. 腺癌Adenocarcinoma ・ 腺管型tubular type ・ 乳頭型papillary type ・ 肺胞上皮型bronchioloalveolar type 4. 大細胞癌Large cell carcinoma ・ 粘液形成型with mucin ・ 粘液非形成型without mucin ２０１１ 死因順位別死亡数の年次推移 死因順位別死亡数の年次推移 死亡者の約3割（344000/1144000=30.07%） 17 2015/12/8 肺 癌 の 臨 床 事 項 • 肺癌による死亡数は増加の一途をたどり，日本では男性で１位（5.1万 人），女性で大腸癌に次いで2位（２万人）である（2012年）。近年，女性 での増加が目立つ。 • 肺癌の好発年齢は50～60歳代であり，各組織型の割合は① 腺癌 40％，② 扁平上皮癌35％，③ 小細胞癌10％，腺扁平上皮癌5％，大 細胞癌5％，カルチノイド腫瘍4％，その他1％である。 • 男性には扁平上皮癌と小細胞癌が多く，女性には腺癌が多い。 • 予後は小細胞癌が最も悪く（5年生存率1％），大細胞癌がこれに次ぐ （5年生存率6％）。カルチノイド腫瘍は比較的予後良好である（5年生存 率90％）。 • 予後の決定には組織型の他に腫瘍の進展状況，すなわち病期stageが 重要であり，TNM分類に基づき決められる（Tは腫瘍の大きさ，Nは局 所リンパ節への転移，Mは遠隔転移）。 肺癌の臨床事項ー続き • 肺癌にはホルモン様物質を分泌して腫瘍随伴症候群を呈する ものが多い（異所性ホルモン産生腫瘍）。最も多彩な症候群を 随伴するのは小細胞癌で，Cushing症候群（ACTH分泌），低ナ トリウム血症（ADH分泌），低カルシウム血症（カルシトニン分 泌）などがある。 • 高カルシウム血症は主に扁平上皮癌により（上皮小体ホルモン 様物質の分泌），カルチノイド症候群はカルチノイド腫瘍，まれに 小細胞癌による（セロトニン分泌）。 現在 早期肺がん 局所のみの治療で 生存率が変わらない 以前 pT1: 腫瘍径 3cm以下 肺がん治療の進歩 胸腔鏡下肺切除術 定位放射線治療 内視鏡レーザー治療 治療前 治療後 肺扁平上皮癌 • 角化あるいは細胞間橋の認められる悪性腫瘍。扁平上皮癌は全 肺癌の中の約３０％で，５０～６０歳代に多く，男女比はほぼ１０： １。喫煙が危険因子（喫煙指数：ブリンクマン指数が４００以上）。 肺門部に発生することが多いが，最近，末梢部扁平上皮癌の頻 度が上昇し，女性の扁平上皮癌は殆どが末梢部に存在。 • 扁平上皮癌 squamous cell carcinoma ［特殊型］ 1) 乳頭型 papillary 2) 淡明細胞型 clear cell 3) 小細胞型 small cell 4) 類基底細胞型 basaloid 肺癌取扱い規約，改訂第６版より引用 18 2015/12/8 肺扁平上皮癌の進展 • 扁平上皮化生 Squamous metaplasia • 異形成 軽度 Squamous dysplasia 中等度 高度 • 上皮内癌 (Carcinoma in situ) • CIS + 微小浸潤癌 • 浸潤癌 異形成、中等度 Dysplasia, moderate 異形成、高度 Dysplasia, severe Squamous cell carcinoma, 76M 肺門部 早期肺癌 Tis 無気肺 扁平上皮癌 癌真珠 Cancer pearl 角化 細胞間橋 19 2015/12/8 扁 平 上 皮 癌 ， 高 分 化 型 扁平上皮癌、低分化型 Pancoast tumors Squamous cell carcinoma 72M ６１M 左胸部痛 SCC 肺 腺 癌 腺管への分化あるいは粘液産生が認められる悪性腫瘍。組織型として は，以下のように分類。腺癌は増加しつつあり，男女比は２：１で，他の 組織型に比べて女性に多い。末梢肺に発生し，孤立性結節性病変を形 成することが多い。混合型の場合は，腫瘍中心部に炭粉沈着を伴う瘢 痕が形成され，胸膜が陥入する。 • 4．腺癌 Adenocarcinoma (1) 腺房型 Acinar (2) 乳頭型 Papillary (3) 細気管支肺胞上皮癌 Bronchioloalveolar carcinoma a) 粘液非産生性 Non-mucinous b) 粘液産生性 Mucinous c) 粘液産生性・非産生性混合型あるいは不確定型 Mixed mucinous • and non-mucinous or indetermined cell type (4) 粘液産生充実型腺癌 Solid adenocarcinoma with mucin (5) 混合型腺癌 Adenocarcinoma with mixed subtypes • ［特殊型］ 1) 高分化胎児型腺癌 Well-differentiated fetal adenocarcinoma 2) 膠様（コロイド）腺癌 Mucinous (colloid) adenocarcinoma • 3) 粘液嚢胞腺癌 Mucinous cystadenocarcinoma 4) 印環細胞癌 Signet-ring adenocarcinoma 5) 淡明細胞腺癌 Clear cell adenocarcinoma 肺癌取扱い規約，改訂第６版より引用 細気管支肺胞上皮癌 bronchioloalveolar carcinoma, BAC 既存の肺胞壁にそっての増殖様式をとり（高分解能CT（HRCT）ですりガラス状 陰影 ground-glass opacity, GGO)，間質への浸潤を示さない腺癌で（非浸潤 癌），以下の２型に分類。 １．粘液非産生性 通常，φ１ｃｍ～２ｃｍ前後の結節で，Ⅱ型肺胞上皮細胞やクララ（Clara）細胞由 来の腫瘍と考えられており，間質への浸潤を示さないが，しばしば腫瘤の中心部 で肺胞が虚脱し線維化を伴うことがある。 ２．粘液産生性 細胞質内に種々の量の粘液を有する高円柱状の細胞からなり，肺胞内はしばし ば粘液で充満されている。腫瘍細胞の核は基底部に存在しているが，軽度の異 型を示し，濃染する小型～中型の核まで大小不同がみられる。このタイプは肺内 に娘結節をつくることがあり，経気道的な広がり（転移）と解釈されている。 ＊異型腺腫様過形成 atypical adenomatous hyperplasia, AAH 末梢型肺腺癌との境界病変あるいは前癌病変と考えられ，非粘液産生性 のBACに類似した増殖様式をとるが，細胞密度が低く，また，細胞の異型も 弱く，大きさも通常１ｃｍ以下である。 20 2015/12/8 前癌病変 Atypical adenomatous hyperplasia： AAH 肺腺癌 AAH ７１F Atypical adenomatous hyperplasia Atypical adenomatous hyperplasia Low grade High grade 核内封入体 Bronchioloalveolar carcinoma (BAC) 腺癌の画像 21 2015/12/8 乳頭状腺癌 Papillary adenocarcinoma 腺癌 末梢原発 胸膜陥凹 炭粉沈着 55F Surfactant apoprotein 細気管支肺胞上皮癌 BAC BAC, non-mucinous BAC, mucinous PAS+Alcian blue 22 2015/12/8 小細胞癌 Small cell carcinoma (SCLC) • [特殊型] 混合型小細胞癌 Combined small cell carcinoma 小細胞癌 small cell carcinoma 肺癌の中でも最も悪性度の高い癌で，胸郭外へ転移しやすいが，化 学療法が奏効。光顕的には，分化傾向が明らかでないが，超微形態， 遺伝子発現や免疫染色で，神経内分泌細胞の特徴を示す（以前は， 気管支粘膜の神経内分泌細胞クルツィッキー （Kulchitsky） 細胞由来 と云われていた。）全肺癌の約１０％，好発年齢は５０歳代で，男女比 は４：１，喫煙との関係が深い。 腫瘍随伴症状： ＡＣＴＨ過剰産生によるCushing症候群，抗利尿ホルモン過剰産生に よるSIADH（ADH不適合分泌症候群：低ナトリウム血症による消化器 症状，神経症状，意識障害）や小脳変性症，末梢神経障害など。約８ ０％の患者においてペプチドホルモンやアミン系の生理活性物質が認 められる（ガストリン放出ホルモンGRP，ACTH，カルシトニン，セロトニン など）。 Laboratory Sciences, Yamaguchi Univ. Sch. 小細胞癌ー続き 小細胞癌 Small cell carcinoma • 肺門部に好発し，気管支粘膜上皮下に浸潤する。腫瘍内に，しばしば出 血・壊死がみられるが，空洞を形成することはまれ。 • 腫瘍細胞は小型で（小リンパ球の３倍未満），円形，卵円形，または紡錐 形などの形態を示し，N/C比が高く，核クロマチンは微細顆粒状。核小体は ないか，あっても目立たない。核の相互圧排像 nuclear molding または， 木目込み細工様配列が著明で，核分裂像が多い。 • 組織学的には，腫瘍細胞は，胞巣状構造，ロゼットrosette形成，リボン状 配列などを呈し，壊死を伴うことが多い。 • 免疫組織化学では，クロモグラニン，シナプトフィジン，CD56(N-CAM)な どの神経内分泌マーカーが陽性（約２５％の症例は陰性）。 【特殊型】 • 混合型小細胞癌 combined small cell carcinoma 小細胞癌に加え，非小細胞癌の成分を含む癌。合併する組織型は，腺癌， 扁平上皮癌，大細胞癌が多く，紡錘細胞癌や巨細胞癌との合併はまれ。 合併した非小細胞癌の成分はその組織型を記載。 Laboratory Sciences, Yamaguchi Univ. Sch. 小細胞癌 Small cell carcinoma 23 2015/12/8 Cushing syndrome 肺癌 Neuroendocrine bodies 69M SCLC CD56 大細胞癌 49 F 大細胞癌 • 未分化な悪性上皮性腫瘍で，小細胞癌の細胞学的特徴や腺や扁平 上皮への分化を欠く。腫瘍細胞は，大きな核，顕著な核小体と中等 量の細胞質を持つ。 • 大細胞癌は除外診断的な名称であり，扁平上皮癌，腺癌，小細胞癌 の成分がないことが必要。多数の粘液産生細胞がある場合は，粘液 産生型充実性腺癌に分類する。少数の粘液陽性細胞は大細胞癌に あってよい。 ［特殊型］ １） 大細胞神経内分泌癌 Large cell neuroendocrine carcinoma， LCNEC a) 混合型大細胞神経内分泌癌 ２） 類基底細胞癌 ３） リンパ上皮腫様癌 ４） 淡明細胞癌 ５） ラブドイド形質を伴う大細胞癌 Laboratory Sciences, Yamaguchi Univ. Sch. LCNEC 大細胞神経内分泌（LCNEC） rosette 索状，ロゼット様，柵状配列など，神経内分泌分化を示唆す る組織学的特徴を持つ大細胞癌。その分化は，免疫組織化 学的染色あるいは電子顕微鏡的観察で確認。 一般に腫瘍細胞は大きく，中等量から豊富な細胞質を有し， 核クロマチンは淡明から微細顆粒状のものまである。広い範 囲の壊死をみるのが特徴で，核分裂像も多く，高悪性度の腫 瘍。 Synaptophysin (+) Laboratory Sciences, Yamaguchi Univ. Grad. Sch. 24 2015/12/8 腫瘍マーカー その他の肺がん • 小細胞癌 ProGRP (pro-gastrin releasing peptide) NSE (neuron specific enolase) • 扁平上皮癌 CYFRA21-1 (cytokeratin 19 fragment) SCC (squamous cell carcinoma related antigen) • 腺癌 CEA (carcinoembryonic antigen) SLX (Sialyl LewisX-i antigen) ＊EGFR, ALK （分子標的薬の標的分子） The World Health Organization (WHO) classification scheme places neuroendocrine tumors （NET） into three main categories カルチノイド腫瘍 Carcinoid tumours • 1. 定型的カルチノイド Typical carcinoid • 2. 非定型的カルチノイド Atypical carcinoid 定型的カルチノイド Typical carcinoid 1. well-differentiated neuroendocrine tumours, further subdivided into tumors with benign and those with uncertain behavior 2. well-differentiated (low grade) neuroendocrine carcinomas with low-grade malignant behavior 3. poorly differentiated (high grade) neuroendocrine carcinomas, which are the large cell neuroendocrine and small cell carcinomas カ ル チ ノ イ ド 唾液腺型癌 Carcinomas of salivary-gland type • 1. 粘表皮癌 Mucoepidermoid carcinoma • 2. 腺様嚢胞癌 Adenoid cystic carcinoma • 3. その他 Others 神経内分泌顆粒 グリメリウス染色 25 2015/12/8 過 その他の腫瘍 Miscellaneous Tumous 1. 過誤腫 Hamartoma 2. 硬化性血管腫 Sclerosing hemangioma (TypeⅡ pneumocytoma) 3. 淡明細胞腫 Clear cell tumour 4. 胚細胞性腫瘍 Germ cell tumours 1. 成熟奇形腫 Teratoma, mature 2. 未熟奇形腫 Teratoma, immature 3. その他の胚細胞性腫瘍 Other 5. 肺内胸腺腫 Intrapulmonary thymoma 6. 悪性黒色腫 Malignant melanoma 誤 腫 1 cm 線毛上皮 軟骨 硬 化 性 血 管 腫 充実性 硬 化 性 血 管 腫 乳頭状 surfactant apolipoprotein 血管腫様 thrombomodulin リンパ組織増殖性疾患 Lymphoproliferative tumous 1. 低悪性度辺縁帯B細胞リンパ腫 (MALT) Marginal zone B-cell lymphoma of the MALT type [BALToma] 2. 瀰漫性大細胞性B細胞リンパ腫 Diffuse large B-cell lymphoma 3. リンパ腫様肉芽腫症 Lymphomatoid granulomatosis 4. ランゲルハンス細胞組織球症 Langerhans cell histiocytosis Low grade marginal zone B-cell lymphoma of MALT 26 2015/12/8 間葉系腫瘍 Mesenchymal tumours • • • • • • • • • Epithelioid hemangioendothelioma / angiosarcoma Pleuropulmonary blastoma Chondroma Congenital peribronchial myofibroblastic tumour Diffuse pulmonary lymphangiomatosis Inflammatory myofibroblastic tumour Lymphangioleiomyomatosis Pulmonary vein / artery sarcoma Synovial sarcoma 13) 肺の続発性腫瘍 • 転移性腫瘍 • 血行性転移 – 腎がん – 骨肉腫 – 絨毛癌 c. 肺癌の症状,合併症および進展 • 機能性腫瘍functioning tumor 神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor 癌性ニューロパチー 癌性胸膜炎 Pancoast腫瘍 Horner症候群 （頸部交感神経麻痺） 大静脈症候群 (3)非上皮性腫瘍および腫瘍様病変 Metastatic Tumors 転移性腫瘍 • 多発性、両側性、境 界明瞭、急速に発育 • 粟粒大結節から “Cannon ball” • 乳癌、消化器癌、腎 癌、肉腫、黒色腫 52才M 腎癌術後3Ｍ 転 移 性 肺 癌 （ 大 腸 癌 ） 14)胸膜の病変 (1) 血胸hemothoraxと水胸hydrothorax (2) 膿胸pyothorax (3) 気胸pneumothorax (4) 胸膜炎pleuritis (5) 胸膜の腫瘍 a. 中皮腫mesothelioma ・ 限局性中皮腫localized mesothelioma ・ びまん性中皮腫diffuse mesothelioma b. 膿胸関連悪性リンパ腫 pyothorax-associated lymphoma 27 2015/12/8 胸水貯留 pleural space fluid accumulations 状態 関連疾患 炎症 • 漿液性線維素性胸膜炎 肺の炎症,膠原病性血管性病変 • 化膿性胸膜炎（蓄膿） 肺の化膿性感染症 • 出血性胸膜炎 腫瘍 非炎症性 • 胸水 鬱血性心不全 • 血胸 大動脈瘤破裂、外傷 • 乳糜胸管 腫瘍によるリンパ管閉塞 液の性状 漿液性線維素性浸出 膿 血性浸出液 漏出液 血液 乳糜 右血性胸水1200ml 79M AMMoL 悪性中皮腫 Malignant mesothelioma 36M 石綿塗装 crocidolite 家屋解体 siding 瀰漫性悪性胸膜 中皮腫 28 2015/12/8 悪性中皮腫 Sarcomatoid Mesothelioma 肉腫型中皮腫 二相型 Biphasic 上皮型 Epithelioid 悪性中皮腫 非喫煙者の肺と喫煙者の肺 Alcian blue陽性 ヒアルロン酸 PAS陽性 Glycogen First Department of Pathology Yamaguchi University School of Medicine 平成１６年度 死因別 死亡数・死亡率（人口１０万人対） 喫煙の健康に対する影響 ー 死因として ー • １位 ２位 ３位 ４位 ５位 全死因 悪性新生物 心疾患 脳血管疾患 肺炎 不慮の事故 • 死亡数 1028708 320 315 159 490 129 009 95 480 38 125 • 死亡率 815.3 253.9 126.4 102.2 75.7 30.2 • • ６位 ７位 ８位 ９位 １０位 自殺 死亡数 30 227 死亡率 24.0 老衰 腎不全 24 121 19 101 19.1 15.1 First Department of Pathology Yamaguchi University School of Medicine 肝疾患 慢性閉塞性 肺疾患 15 867 13 433 12.6 10.6 • 実に死因の第１位から第４位まで、多少なりとも 喫煙が、その発症や経過に関与する疾患群であ ることは特記すべき事ではないでしょうか。 悪性新生物のうちでも、肺癌の増加は、極めて 顕著なものといえるでしょう。（癌死の中で肺癌が 第１位） H16 気管，気管支及び肺の悪性新生物 死亡数： 59 910死亡率：47.5 （不慮の自己 38125 30.2） 肺癌の発生では、喫煙の寄与危険率が約７割 たばこを吸わなければ、死ななかったであろう 人々が、肺癌だけでも日本で年間約４万人いる ということになります。その他のたばこ関連疾患 を含めれば、おおよそ10万人あるいはそれ以上 が、喫煙により命を縮めていると考えられます。 これは交通事故死者数の約3倍以上ということに なります。 主な死因別頻度 First Department of Pathology Yamaguchi University School of Medicine 29 2015/12/8 たばこの害と麻薬性 （中日新聞昭和63年８月９日夕刊コラム「紙つぶて」より） ８月12日は３年前、日航ジャンボ・ジェット機の墜落した日だ。坂本九ちゃんのような有名人を含めて数 百人が死亡した。「金属疲労」という言葉とともに思い出される悲惨な事件だ。『ノーモア、悲劇』と心から叫 びたい。 一機墜落でもこのように大事件だが、同じ日に20機のジャンボ・ジェット機が墜落したとすると世界中は 恐怖のどん底にたたき込まれるだろう。実はその20機墜落に相当する膨大な数の死亡が毎日、喫煙に よって起きていると、ＷＨＯ（世界保健機関）事務総長のマーラー博士が1987年11月、東京で開催された 「喫煙と健康世界会議」の冒頭で警告された。１年間に7000機の墜落となるからゾッとする。日本だけでも、 １年間にジャンボ・ジェット400機墜落に相当する犠牲が、たばこを吸うことで起きている。 この「見えない大惨事」防止の重要性は厚生省のたばこ白書を見ても明らかだが、一体どうして、日本で は有識人や行政当局者によってこの大惨事が今なお無視されつづけているのであろうか。欧米諸国では 少なくとも知識階級の人でたばこを吸う人はもうほとんどいない。だからたばこは輸出商品になったのだ。 日本では閣僚まで、まだ吸っているので訪れる外国記者たちから知識や判断力がなくても日本では政治 家になれるのか、と失礼な質問を受け返答に苦しんでいる。 害が分かってもなぜたばこはやめられないのか。それが謎だが、米国公衆衛生総監のクープ博士は、 たばこに「麻薬性」があるからだとその根拠となる膨大な報告書とともに強調している。朝起きてすぐ吸う。 40分すぎに吸うといった強い習慣性は他のどの中毒物質より強い。だから、やめられない。 害ありと分かっていても、たばこは依然として広く吸われ、行政当局者はただ傍観するだけ、テレビのＣ Ｍはますます活発、その結果たばこ病患者で病院診療所は満員、国民医療費はうなぎ上り、そして連日 ジャンボ機墜落に匹敵する死亡が続くのだ。 （平山雄＝予防がん学研究所長、元国立がんセンター疫学部長） First Department of Pathology Yamaguchi University School of Medicine 30
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