医師記入アデノ溶連菌インフル＋＋ A・B －－－平成　年　月　日明治・大正・昭和・平成　年ふりがなお名前月　日生男・女歳女性の方妊娠中(　ヶ月) ・可能性有・授乳中ご希望の薬の形何でも飲める・粉・シロップ・錠剤・カプセル体重 kg ※初めてご来院の方、住所・電話番号に変更がある方のみご記入ください住　所　〒　－電話番号　部　位（　）いつからヶ月前みみはなのど・口日前ヶ月前携帯電話　（　）どんな症状ですか？　〇をしてください耳あか痛い( 右　左 )　かゆみ( 外側聞こえが悪い( 右　左 ) つまる( 右　左 ) 耳鳴り( 右　左 ) ヶ月前日前めヶ月前めまいヶ月前その他ヶ月前日前日前日前花粉症せきにおいが分からない (その他の耳症状) 日前 ➡どんな音?( ) ヶ月前鼻水鼻づまり ( 右　左 ) 日前内側 ) 耳だれ( 右　左 ) たん痛いくしゃみ鼻出血 ( 右　左 ) その他(　口内炎 ) 声のかすれその他( ) 痛い ( 右　左 ) かゆい目ヤニ ( 右　左 ) その他( ) めまい(ぐるぐる回る　ふわふわ浮く嘔吐いびき ) 吐き気頭痛関節痛禁煙外来　その他( ) 舌下免疫療法( スギ　ダニ )の相談　レーザー手術の相談 ● 熱は？ □あり　□なし ●食べ物などのアレルギーは？ ●薬や注射で具合が悪くなったことは？（今日 ℃） □あり　□なし □あり　□なし（昨夜 ℃）卵　牛乳　小麦　そば (薬や注射の名前) (その他) ※37.5℃以上の方は発熱外来にご案内します ● 熱性けいれんを起こしたことは？ □あり □なし歳時 ●現在、治療中の病気は？高血圧　糖尿病　心臓病腎臓病　喘　息　風　邪気管支炎　前立腺肥大　●服用中の薬？ □あり➡お薬手帳を受付に提出 □なし ●(お薬手帳を忘れた方) 服用中の薬名は？　※市販薬も記入緑内障　白内障 (その他の病気) 次回持参・スキャン済当院は自費診療による美容皮膚科も併設しております。何かご興味はありますか？ □ニンニク注射（疲労回復） □ビタミン注射 □プラセンタ注射 □脱毛 □シミ □肝斑 □くすみ □毛穴 □ニキビ　□ニキビ跡　□しわ　□赤ら顔　□ワキ汗　□そばかす　□ダイエット　□ドクターズコスメ ✩診療明細書の発行を希望しますか？ □はい当院記入薬　情