ホテル問診票兼同意書利用日月日時分～月日時分（泊日） ※診察時間外の入退室は別途 1000 円かかる場合がございますので詳しくは受付にご相談下さい。食事 1 日＿＿回 1 回＿＿＿＿＿ g またはカップフードの種類＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿当日に持参する / しないトイレ室内 / 外 / 他（ □特になし）お預かり中に気をつけたほうがよいことがあれば、ご記入下さい。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ホテル中の処置の希望爪切り（ホテル中は無料）/ 肛門腺（ホテル中は無料）耳掃除（500 円：治療が必要な場合は相談） / 足裏バリカン（500 円）その他（）ノミ・ダニの予防薬について 1 ヶ月以内につけている / ホテル中につけてほしい / 希望しない ※動物病院はいろいろな犬猫の出入りがある場所ですので、寄生を予防するためにお勧めしています。予防薬の使用は、ホテル宿泊料とは別途かかります。ホテル中に寄生が認められた場合はご希望にかかわらず獣医師の判断にて駆除いたします。下痢などの体調不良の場合電話連絡の上検査治療する / 電話連絡なしで検査治療する ※治療には実費がかかります。その他注意事項 □ お迎えが早まったり、遅れたりする場合は、事前にご連絡下さい。 □ 容態のお問い合わせ等は、診察時間内にお願いします。 □ 天変地異や災害による動物の逃走、死亡、損傷の場合、損害賠償、補償等の請求はお受けできません。 □ お支払いはお返しのときにお願いいたします。未入金の状態での動物のお返しはできかねます。 □ お迎え予定日を一週間経過して飼い主様から連絡ない場合、当院は当該動物に対し法令に基づいた手続きを開始いたします。飼育管理責任者はこのことに関する異議を唱えることはできません。以上の条件で、ホテルを希望します。飼い主（代理人）氏名緊急連絡先① （） - 緊急連絡先② （） - ★お預かり中の様子をブログ内で報告させていただいてよろしいですか？（写真とお名前の使用があります。飼主様のお名前は掲載しません。）はい・いいえ