第 16 巻，2001 年症例採卵後に原因不明の腹痛が持続した一例弘前大学医学部産科婦人科学教室谷口綾亮・福井淳史・藤井俊策高建華・ Beatriz Paulina Ayala ・水沼英樹ＡＣａｓｅｗｉｔｈＣｏｎｔｉｎｕｏｕｓＵｎｅｘｐｌａｉｎｅｄＡｂｄｏｍｉｎａｌＰａｉｎａｆｔｅｒＯｏｃｙｔｅ-ｐｉｃｋｕｐＲｙｏｓｕｋｅＴＡＮＩＧＵＣＨＩ，ＡｔｓｕｓｈｉＦＵＫＵＩ，ＳｈｕｎｓａｋｕＦＵＪＩＩＪｉａｎｈｕａＧＡＯ，ＢｅａｔｒｉｚＰａｕｌｉｎａＡＹＡＬＡ，ＨｉｄｅｋｉＭＩＺＵＮＵＭＡＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ, ＨｉｒｏｓａｋｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ protocol にて過排卵刺激を施行した。pure はじめにＦＳＨ製剤（フェルチノームＰ）150ＩＵを 7 日産婦人科で遭遇する急性腹症には様々な原間，計 1,050 ＩＵ投与した。因疾患があり，しばしばその鑑別診断に苦慮 9 月11日； pure ＦＳＨ最終投与（血清 estradiol する。一方，体外受精・胚移植（in vitro （Ｅ2）値： 3,069 pg/ml，progesterone（Ｐ）値： fertilization and embryo transfer；ＩＶＦ- 1.0 pg/ml)。ＥＴ）は過排卵刺激，採卵，胚移植など，種々 9 月14日；採卵 (穿刺卵胞数15個，採卵数 10 の非生理的侵襲を伴い，それらも急性腹症の個，Ｅ2 値： 1,722 pg/ml)。原因となりうる。今回，我々はＩＶＦ-ＥＴの採 9 月15日；下腹痛を訴え来院した。経腟超音卵後から原因不明の下腹痛が持続した一症例波断層法（ＴＶ-ＵＳ）にて，右卵巣は長径約を経験したので報告する。 40 mm，左卵巣は長径約 60 mm に腫大し，内部エコーも伴っていた。また，ダグラス窩に少症例量の腹水貯留も認めた。しかし，卵巣腫大は患者：30 歳，1 妊 0 産。軽度であり，腹膜刺激症状はなく，末梢血検家族歴：特記すべきことなし。査にて特に異常を認めなかったため，外来経既往歴：12 歳，17歳に胃潰瘍，28歳にメニ過観察とした。エール病。 9 月 17 日；胚移植（移植胚数 2 個，Ｅ2 値：現病歴：26 歳で結婚し，婚前交渉を含め 1,823 pg/ml） 2 年間の不妊を主訴として，平成 9 年に前医 9 月 22 日；左下腹痛を訴え 2 回目の来院となを受診した。性交のタイミング指導，配偶者った。ＴＶ-ＵＳで右卵巣は長径約 50 mm，左卵間人工授精を受けたが妊娠は成立しなかっ巣径は長径約 90 mm に腫大し，少量の腹水貯た。平成 13 年 2 月13日に不妊症の精査・加療留も認めた。左卵巣茎捻転も考え，カラーを希望して当科を受診し，原因不明不妊と診ドップラーを行なったところ，左卵巣門部に断され，ＩＶＦ-ＥＴの適応となった。血流を確認でき，血流の途絶などはなかっＩＶＦ-ＥＴの経過：平成13 年 8月25日を最終た。血液検査も異常を認めなかったため，自月経として，ＧｎＲＨ agonist を併用した long 宅安静を指示した。 ― 33 ― 青森臨産婦誌 9 月28日（妊娠 4 週 0日)；尿妊娠反応陽性 (血表 1．産婦人科で遭遇する主な急性腹症清ｈＣＧ値： 27.9 Ｉ mＵ/ml，Ｐ値：265.9 pg/ml）妊娠に伴うもの流産（切迫流産・進行流産など）子宮外妊娠妊娠時の下腹部痛（切迫流産・生理的水腎症など）となった。左下腹痛は間欠的に持続していた。 10 月 1 日（妊娠 4 週 3日)；下腹痛が増強した妊娠以外の婦人科疾患骨盤内感染性疾患卵巣腫瘍茎捻転・破裂ため，来院した。左卵巣とダグラス窩に限局した圧痛を認めたが，腹膜刺激症状はなかっ月経に伴うもの卵巣出血（排卵出血）月経痛，排卵痛た。卵巣膿瘍を除外するために左卵巣の腫大部を経腟的に穿刺し，淡赤色漿液性の液体を約 50 ml 吸引した。しかし，卵巣径が縮小したで右卵巣径は 42.3×35.4 mm，左卵巣径は86.5 他科疾患消化器系：虫垂炎，憩室炎，消化管穿孔，消化管腫瘍，イレウス，腸間膜血栓症，急性膵炎，急性腸炎など尿路系：尿路結石，尿路感染症など他臓器の出血（脾臓，肝臓，腎臓の外傷，腫瘍の破裂など）精神科疾患 × 48.4 mm であった。子宮腔内に類円形のその他後も症状が改善せず，同日，原因不明の下腹痛にて入院となった。入院後の経過：平成 13 年10月 2日（妊娠 4 週 4 日)；ＴＶ-ＵＳ echo -free space（ＥＦＳ）を認め，ダグラス窩に少量の腹水貯留も認めた。血算は異常な表 2．当科におけるＩＶＦ-ＥＴ後の急性腹症く，血清ＣＲＰ値は 0.2 mg/dl であった。原因周期数（％） 10 月 8 日（妊娠 5 週 3 日)；ＴＶ-ＵＳにて子宮卵巣過剰刺激症候群腔内にＥＦＳの他に，長径 4.3 mm の胎嚢（ＧＳ）感染（ 3 11.5）を確認した。夜間に下腹部痛が増強すること卵巣・腹腔出血（ 2 7.7）があったが，内診・ＴＶ-ＵＳ所見は著変がな不明（ 1 3.8）かった。計 20 （ 76.9） 26 （100.0） 10 月 12 日（妊娠 6 週 0 日）；ＴＶ-ＵＳ所見は不変であったものの，血算・生化学検査は異常なく，下腹部痛は軽快傾向にあったため退を要した症例のうちわけを示した。卵巣過剰院した。刺激症候群（ＯＨＳＳ）が20 例と圧倒的に多く，退院後の経過：その他に，感染や腹腔内出血などがあった。 10 月19 日（妊娠 7 週 0 日）に胎児心拍を確認今回の症例では，腹痛の発症が採卵翌日でした。両側卵巣のＴＶ-ＵＳ所見は変わらなあったため，まず採卵操作による卵巣またはかったものの，10 月26日（妊娠 8 週 0 日）に腹腔内出血，上行性卵巣感染，および卵巣茎は左下腹部痛ならびに子宮腔内のＥＦＳも消捻転が疑われた。しかし，腹水貯留や卵巣腫失した。その後の妊娠経過は良好で，現在妊大は軽度であり，血液検査で貧血あるいは炎娠継続中である。症所見が認められなかったため，出血や感染は否定的であった。さらに，卵巣感染につい考察ては，入院時に施行した左卵巣の穿刺吸引で，産婦人科で遭遇する主な急性腹症を表 1 に腫大した卵巣の内容液が膿様ではなかったこ示した。このうち，妊娠に伴うものを除いたとで完全に除外された。一方，卵巣茎捻転は疾患が鑑別の対象となった。通常，臨床症状や診察所見によって疑いが持表 2 に，当科で施行したＩＶＦ-ＥＴ（2,500 周たれ，腹腔内を直視することによって確定診期）施行後に発生した急性腹症のうち，入院断がなされることが多い。本症例では，腹膜 ― 34 ― 第 16 巻，2001 年刺激症状を認めず，卵巣血流をカラードップ本症例では，胚移植前から腹痛を発症してラーにて確認できたため，否定的であると判いたため，子宮外妊娠や流産は鑑別診断の対断した。しかし近年，卵巣茎捻転患者の約象外だった。しかし，妊娠 4 週でＧＳを確認 60 ％ではカラードップラーによって卵巣血できなかった時期に，子宮腔内にＧＳ様にも流を確認できるため，カラードップラーではみえる円形のＥＦＳを認めたため，入院後は異卵巣茎捻転を診断できないとも報告されてい常妊娠にも注意して管理した。ＩＶＦ-ＥＴにる 1）。一方，心筋梗塞など虚血性変化に伴っよる妊娠では，自然妊娠と比較して子宮外妊て血中に増加する interleukin- 6（ＩＬ-6）が，娠の発生率が高いとされている。当科でも子卵巣茎捻転の補助診断に有用であることが報宮外妊娠は 449 妊娠中 8 妊娠（1.8 ％）で，内 2）告されている。本症例のように診断に苦慮外同時妊娠も 3 妊娠（0.7 ％）で発生しており，する腹痛に遭遇した場合，ＩＬ-6 の測定が可能ＩＶＦ-ＥＴによる妊娠周期では，内外同時妊娠であれば，補助診断として役に立つかもしれも含めて注意深く観察する必要がある。ない。今回の症例では，腹痛の原因となる主な疾さらに，採卵後に発症する腹痛の原因とし患を除外することはできたが，診断を確定すてはＯＨＳＳがある。今回の症例では左卵巣ることはできなかった。もともと左卵巣周囲が約 9 cm と腫大し，少量の腹水貯留も認めら癒着などがあり，卵巣が腫大することによっれたが，血算・生化学検査値は正常で，腹部て牽引痛が発生した可能性も考えられる。本膨満，嘔気・嘔吐，呼吸障害などの症状も認症例の腹痛は約 3 週間を要したとはいえ自然められず，ＯＨＳＳの重症度分類上は 2 度と軽快したが，さらに持続した場合は確定診断診断された。しかし，ＯＨＳＳでは腹水貯留にのために腹腔内の観察を必要とした可能性もよる腹部膨満感はしばしば認められるが，あったと思われた。ＯＨＳＳそれ自体が腹痛を引き起こすわけでは文献ない。当科で過去に入院治療を要したＯＨＳＳ症例においても，そのほとんどが12 cm 以上の卵巣腫大，血液濃縮，電解質異常などの所見を認めた 3 度以上の重症例であり，腹痛や腹部緊満感は多量に貯留した腹水によるものであった。また，ＯＨＳＳの臨床症状は，採卵の数日後に発症する場合がほとんどであり，発症時期の点からもＯＨＳＳによる腹痛とは考え難かった。 1．Pena JE, Ufberg D, Cooney N and Denis AL. Usefulness of Doppler sonography in the diagnosis of ovarian torsion. Fertil Steril, 73, 1047-1050, 2000. 2．Cohen SB, Wattiez A, Stockheim D, Seidman DS, Lidor AL, Mashiach S and Goldenberg M. The accuracy of serum interleukin-6 and tumour necrosis factor as markers for ovarian torsion. Hum Reprod, 16, 2195-2097, 20001. ― 35 ―