腸間膜リンパ節を原発とする犬の消化器型リンパ腫の１例宇野健治１） Kenji UNO 森重正幸 2) Masayuki MORISIGE 4 歳８ヵ月齢の柴犬が、食欲不振、嘔吐、水様性下痢便を主訴に来院した。一般臨床検査、血液生化学検査、腹部Ｘ線検査等により、消化管下部の麻痺性イレウスを疑い試験開腹を実施した。開腹所見では、消化管の通過障害はなく、実質臓器にも著変は認められなかった。肉眼的には、腸間膜リンパ節の腫大と回腸一部領域の肥厚がみられたことから、生検をかねて当該臓器を摘出した。病変部の病理組織診断では悪性リンパ腫であった。消化器型リンパ腫と診断されたことから、ＣＯＰ療法にＬ－アスパラギナーゼ、ドキソルビシンを組み合わせた化学療法を実施したが、確実な寛解が得られず第３９病日死亡した。キーワード：犬、消化器型リンパ腫、腸間膜リンパ節はじめに犬の造血系悪性腫瘍としては、リンパ腫が最も多く、解剖学的部位によって多中心型、消化器型、皮膚型、縦隔型に分類される。このうち、病変が消化器系に限局する消化器型リンパ腫は比較的少なく、７%以下の発生率とされている。消化器型リンパ腫の場合、病変が腹腔内に限局することから診査的開腹が必要なことがあり、また、化学療法による臨床的反応も悪く、寛解は２～３週間しか続かないとされている。今回、確定診断に苦慮した犬の消化器型リンパ腫の症例に遭遇し、外科的処置および化学療法を実施したので、その概要を報告する。症例症例は、柴犬、メス、4 歳 8 ヵ月齢、体重 9kg。１週間前から元気食欲不振。嘔吐、水様性下痢便にて初診来院があった。初診時一般臨床検査所見：体温 38.2 度。検便異常なし。削痩（BCS 2）。腹部触診では特に異常は認められなかった。なお、体表リンパ節に異常はみられなかった。血液生化学検査所見：白血球数の上昇(21340 /μ ℓ)がみられたが、塗抹による百分比では、主に好中球の増加( 17926 /μℓ)であった。異型リンパ球の出現は認められなかった。生化学検査では、ALP の上昇（1101 U/ℓ）、TBil の上昇（2.7 mg/㎗）がみられた。なお、TP（6.2ｇ/㎗）、Alb(2.7g/㎗）は正常値であった。腹部 X 線検査所見：X 線単純撮影では著変は認められなかった。第 10 病日に行った消化管バリウム造影検査では、胃・腸管に通過障害はなく、造影剤の通過遅延もみられなかった。しかし、回腸下部から結腸にかけて造影剤の流れが不整でいびつな造影所見像が認められた。治療および手術所見：初診時は、一般的な慢性胃腸炎に対する治療、すなわちエンロフロキサシン、メトクロプラミド、ファモチジン製剤等による内科的治療を実施し、一時的な回復がみられた。しかしながら、初診時から１０日後に再び嘔吐、水様性下痢便が認められた。術前の各種検査結果から、確定診断はできないものの消化管下部の麻痺性イレウスを疑い、第１２病日試験開腹手術を実施した。開腹すると、胃から結腸にかけての触診で消化管内異物は認められず、腫瘤形成もなく、漿膜面にも肉眼的異常はなかった。実質臓器の肝臓、膵臓、腎臓、脾臓にも腫瘤はなく、肉眼的な変化も認められなかった。唯一の所見として、腸間膜リンパ節の腫大と回腸一部領域の肥厚が観察された。肉眼的所見からは、リンパ球プラズマ細胞性腸炎を始めとする炎症性腸疾患とそれに伴う付属リンパ節の反応性変化が最も疑われたため、生検とＱＯＬの向上をかねて病変部と思われる部分を摘出した。病理組織検査所見：摘出した腸間膜リンパ節の病理組織所見では、皮質髄質構造を破壊する著しいリンパ球様細胞の浸潤性増生が認められた。増生する細胞は、クロマチン豊富な円形異型核と僅少な細胞質を有するリンパ球様の腫瘍細胞で、核分裂像が散見された。腫瘍細胞はび漫性に増生し、リンパ節被膜を超えて腸間膜脂肪組織を浸潤性に拡大していた。回腸では、粘膜層から漿膜におよぶ同様の腫瘍細胞の浸潤性増生が認められた。以上の組織学的所見から、回腸および腸間膜リンパ節の病理組織診断は、悪性リンパ腫（Malignant lymphoma）であった。術後経過：術後は、一般的な内科的対症療法を実施し通院治療としたところ、比較的良好に推移し嘔吐はなくなり食欲の回復もみられたが、下痢便は続いていた。さらに、手術後８日目に病理組織検査より本例が消化器型リンパ腫と判明したため、第 20 病日より化学療法を実施した。プロトコールは、ビンクリスチン（0.5mg/m2 を第１および 8 日目に IV）、、プシクロホスファミド（50mg/ m2、EOD PO）レドニゾロン（40mg/ m2、SID PO）の COP 療法に L-アスパラギナーゼ（10000IU/ m2 を第２および第９日目に IM）、ドキソルビシン（30mg/m2 を第 4 週に IV）を組み合わせた方法で実施した。しかし、抗癌剤投与期間中も一進一退が続き、間歇的な嘔吐や下痢が続いた。対症的な内科治療も併用しながら抗癌剤治療のプロトコールを進めたが、確実な寛解は得られず第３９病日自宅にて死亡した。考察犬の消化器型リンパ腫は、一般に発生頻度が低く診断においても病変が腹腔内に限局することから、比較的診断が難しいとされている。特に消化管に腫瘤形成がなく、腸管組織にび漫性に腫瘍細胞が増生する場合は診査的開腹手術が必要であるとされている。今回の症例においても、病変は腸間膜リンパ節と回腸の一部領域に限局しており、また腸管に明らかな腫瘤が認められず、肉眼的所見においては悪性リンパ腫と確定診断するには困難なものであった。消化器型リンパ腫の類症鑑別としては、リンパ球プラズマ細胞性腸炎や肉芽腫性腸炎等の蛋白漏出性腸症が挙げられるが、これらの症例は、確定診断として腸管の全層生検による病理組織検査を必要とする。今回の症例においては、病理組織検査により悪性リンパ腫と確定診断されたものの、開腹手術による肉眼所見の段階では、リンパ球プラズマ細胞性腸炎を始めとする炎症性腸疾患に極めて類似するものであった。また、病理組織学的にも増生する腫瘍細胞は結節性ではなく腸管全層にび漫性に浸潤増生するものであり、組織浸潤のタイプとしては、人の非ホジキン病び漫性リンパ腫の範疇に入るものと考えられ、腸管に腫瘤形成がないという肉眼的所見を傍証するものであった。したがって、今回の症例は腸間膜リンパ節を原発とし、腫瘍細胞が近位の回腸を中心に腸管全層に浸潤増生し、粘膜下組織の神経細胞叢にも影響をおよぼし、消化管運動を阻害する麻痺性のイレウスを引き起こしたものと考えられた。消化器型リンパ腫の治療は外科的処置ならびに化学療法が選択されるが、一般に治療に対する反応に乏しいとされている。今回の症例については、腸管に通過障害を引き起こすような腫瘤形成はなく外科的適応ではなかったと考えられたが、患犬の術後のＱＯＬを考え、肉眼的に病変部と思われる腸間膜リンパ節と回腸の一部を外科的に摘出した。しかし、腸間膜リンパ節は腸間膜動脈を巻き込んでおり全摘出は困難であり、回腸においてもリンパ腫病変がどの部位まで浸潤しているのかは明らかでなく、結果的には姑息的外科療法になったことから、本症例が外科的処置の適応であったかは検討の余地があるものと推察された。また、抗癌剤治療についても、消化器型リンパ腫の場合、重篤な消化器症状および全身症状が認められ、多剤併用化学療法を行うことが難しいとされるが、本症例では、ＱＯＬの向上を期待して多中心型で推奨されているプロトコールを実施した。しかし、治療期間中も臨床症状の改善は認められず、消化器障害が持続したことから、化学療法による治療についてもさらに検討する必要があるものと考えられた。１）うの動物病院：〒527-0033 滋賀県東近江市東沖野 1 丁目 6-21 ２）グリーン動物病院：〒740-0035 山口県岩国市海土路町二丁目 4-15-3 連絡先ＴＥＬ：０７４８－２５－００１８ＦＡＸ：０７４８－２５－２４００ Email：[email protected]