別記様式（第５条関係）富田林市飼い犬等不妊手術費助成申請書年（あて先）富田林市長月日申請者(飼い犬等登録者) 住所氏名ＴＥＬ印飼い犬等の不妊手術を下記のとおり行いましたので、富田林市飼い犬等不妊手術費の助成に関する要綱第５条の規定に基づき、助成の申請をします。記犬・猫の種類犬･猫の(愛称) 性別オスメス年齢毛犬の登録年月日狂犬病予防注射実施日助成申請額色犬の登録番号年年月月日日円不妊手術実施証明書上記の犬・猫不妊手術を年月日に行ったことを証明します。ただし、手術の内容は、（卵巣摘出･子宮摘出･精巣摘出）です。年月日住所医院名獣医師名印ＴＥＬなお、助成金は、下記の預金口座に振り込んで下さい。金融機関名口座種別フリガナ口座名義人（申請者氏名） ※ 普通・当座銀行(農協）口座番支店(支所) 号裏面の注意事項をよくお読みください。領収書（猫の場合は写真も）は裏面に貼付してください。申請における注意事項 1. 犬・猫は、飼い犬（狂犬病予防法による登録済みであること及び申請年度の狂犬病予防注射を受けていること）・飼い猫であること。 2. 助成は、手術を受けた年度の次年度４月３０日までに行ってください。 3. 振込先の口座名義人は、申請人と同一であること。 4. 同一年度において、１世帯に１頭分の助成申請しかできません。 5. 助成金は、メス犬が４，０００円、オス犬及びメス猫が３，０００円、オス猫が２，０００円となります。 6. 助成は、予算額を超える申請があった場合、できないことがあります。 7. 詳しいことは、市役所衛生課公衆衛生係（0721-25-1000）まで、お問合わせください。 ※明細書ではなく必ず領収書を添付してください。印のない領収書、但し書きのない領収書、氏名が上様や記載のない領収書は不可です。領収書及び猫の場合は写真貼付欄