食習慣調査票 ※記入または該当する項目に丸をつけてください。身長：　cm　／体重：　kg　／過去最大体重：　kg　／最近の体重の変化（　横ばい　・　減少　・　増加　）職業（具体的に）：家族構成（同居人）：　あり（本人含めて　人）　・　なし料理を作る人：　本人　・　夫　・　妻　・　父　・　母　・　その他（　）栄養指導を受けたことがありますか？　ある（　回目 ;　糖尿病　・　腎臓病　・　高血圧　・　コレステロール　・　中性脂肪　・　その他）　・　ない質問回答現在食事に関して気をつけていることはありますか？ A：ある（具体的に：　）　・　B：ない食事療法をどのくらい実践できていると思いますか？ A：できている　・　B：少しできている　・　C：あまりできていない　・　D：できていない食事の時間は決まっていますか？ A：決まっている　・　B：時々不規則になる　・　C：決まっていない　・　D：夕食は遅いことが多い食事全体の量はどのくらいですか？ A：普通　・　B：少食　・　C：その日によってムラがある　・　D：多い毎食の食事量はどのくらいですか？ A：毎食同じくらい　・　B：朝食が少ない（食べない）　・　C：夕食が多い　・　D：その都度ムラがある外食をしますか？ A：する（頻度：　〔例〕週に1回くらい）　・　B：しないお惣菜、コンビニ、インスタント食品を利用しますか？ A：よく利用する　・　B：時々利用する　・　C：あまり利用しない　・　D：利用しない間食をしますか？ A：よくする　・　B：時々する　・　C：あまりしない　・　D：しない　（どんなもの：　）食べる速さはどうですか？ A：ゆっくり食べる　・　B：普通　・　C：早食いの傾向がある　・　D：とても早食いである味付けの濃さはどうですか？ A：うすい味付け　・　B：普通　・　C：濃い味付けの傾向がある　・　D：濃い味好みであるアルコールは飲みますか？ A：飲まない　・　B：ほぼ飲まない　・　C：週に2、3回くらい　・　D：毎晩飲む（　を　くらい）喫煙は？ A：吸う（1日　本くらい）　・　B：吸わない運動習慣はありますか？ A：ある（　を　くらい　〔例〕ウォーキングを毎日20分くらい）　・　B：ない