糖尿病科（PDF：140KB）

問診票（糖尿病内科）平成
ふりがな
氏名：
cm
身長
生年月日：大・昭・平
年
月
年
日
月
Kg
体重
年齢：
受付印
日
歳
わかる範囲でなるべく具体的にお答えください。
１．今日の朝食(午後の診察を受ける方は昼食)は食べましたか？
□食べた
□食べていない
２．初めて糖尿病と診断されたのはいつですか？
（
）年（
）月：
□健診で
□症状があった
□他の病気で受診した時
□その他（
）
その際の血糖値はどの位の値でしたか？：（
）くらい
□わからない
３．以下の症状があれば◎、以前あれば✔をつけて下さい。
□夜尿のために起きる(
回/晩)
□失禁がある
□体がだるい、疲れやすい
□手足がしびれる
□手足の感覚が鈍い
□のどが非常に渇く
□たくさん水分を摂る
□尿が多い
□便秘がちである
□下痢しやすい
４．今までどのような治療をしてきましたか？
＊食事療法： □特にしていない
□控えめにしている
どのような食事を摂っていますか？（具体的に）
□手足がむくむ
□視力低下
□胸痛
□その他
（
□(
)kcal 又は(
）
)単位
朝：
昼：
夜：
間食：□しない
＊運動療法：
□する：いつ？(
□特にしていない
) どんなもの？(
□している(具体的に)（
）
職業(内容・多くとる体位)（
＊薬物療法：□なし
)
）
□あり
お薬を飲んでいる方は、いつから何をどれ位飲んでいますか？
（
）
インスリン注射をしている方は、いつから何を何単位使っていますか？
（
）
⇒ 裏面もあります。
⇒
表面からの続き
５．若い頃(20 歳位)の体重はどの位でしたか？
（
）Kg
６．体重が一番増えたのはいつ、何 Kg 位でしたか？
（
）年（
）月頃（
７．体重が急に減ったことはありますか？
□ない
□ある(
)年(
)月：（
）Kg くらい
)年(
）Kg→(
)月：（
）Kg
８．糖尿病以外で大きな病気をした、あるいは治療中の病気があれば記入下さい。
(いつ、病名、どのような治療をしましたか)
９．家族の方で大きな病気をした、あるいは治療中の方がいらしたらご記入ください。
父：
（
）母：
（
）兄弟：
（
）子：
（
１０．飲酒しますか？
□飲まない
□禁酒した：以前は何を(
) どれ位(
)
(
)歳から(
)歳まで
□飲む：何を(
) どれ位(
)
□毎日
□週に(
)日
１１．喫煙しますか？
□吸わない
□禁煙した以前は 1 日(
□吸う 1 日(
)本
)本
(
１２．目の検査を受けたことがありますか？
□ない
□ある：最後はいつごろですか？(
)年(
結果： □問題なし
□治療中
治療：具体的に(
)歳から(
)月
□(
）
)歳まで
)ヶ月後再検査
)
１３．女性のみお答えください
妊娠・出産をしたことはありますか？
妊娠(
)回
出産(
)回
中毒症などの問題の有無：有・無
子供の出産時の体重(
)g 位
□妊娠・授乳はしていない □現在妊娠中 □妊娠の可能性がある □授乳中
DM 問診
②
葛西昌医会病院 2016.8

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