オレンジシート　2015ハーフシーズンシートお申込書大宮アルディージャ　行き申込日：　年　月　日ＦＡＸ：０４８－６２１－３０５５ ※お間違えの無い様によくお確かめの上送信願います。 ※お申し込みは手帳貼付シートと一緒にＦＡＸ・郵送または、オレンジスクウエアに直接お持ちください。 ※印は必須です。お客様基本情報 2015シーズン会員ＩＤ □男性別ふりがな ※お申込み者氏名 □継続購入種別 □女 □新規〒 ※ご住所 ※　お電話番号・FAX番号 TEL：　（　） FAX：　（　） ※　メールアドレス携帯電話 ※生年月日 @ 西暦　年　月日ファミリーメンバー登録情報代表者ふりがな ※ファミリー登録 □する　□しない代表者ＩＤ ※既にＩＤをお持ちの方代表者お名前 ☆ファミリー登録で「する」をチェックされたお客様のみ、「ファミリー代表者ＩＤ」、「お名前」、「ふりがな」をご記入下さい。 ☆ファミリーメンバーにご登録いただくと、登録人数分のファミリー特典を進呈いたします。 ☆ファミリーメンバーにご登録いただく方は、同一の住所にお住まいの方とさせていただきます。 ☆シーズンシートお申込いただかない方でも、ファミリーメンバー登録が可能です。その場合は、ファンクラブお申込書にご記入下さい。オレンジシート　2015ハーフシーズンシートお申込欄席　種価　格チェック欄オレンジシートホームバックＳ１４，２５０円 □ オレンジシートホームサポーターゾーン６，５００円 □ 備考 ☆NACK5スタジアム大宮以外のスタジアムの場合はシートレイアウトが異なります。その場合の座席につきましてはクラブにて指定させていただきますので予めご了承下さい。 ☆上記シーズンシート料金に加え、新シーズンシートパス（nanaco）発行のため「サービス利用料」として500円をいただきます。 ☆シーズンシート１組につき、お一人様のお客様情報が必要となります。２組以上お申し込みの場合は、お手数ですが組数分のお申込書にご記入下さい。 ☆ファミリーメンバーの年会費は1,000円/年となります。 ☆ＩＣカード、情報カード、特典はご登録住所に送付いたします。ご要望お支払い方法ご利用カード □ クレジットカード ※お支払い回数は一括のみＦＡＸ・郵送申込の方のの扱いとなります。予めご了承下さい。支払方法 VISA MASTER DC カード番号（16桁) 有効期限(MONTH/YEAR) オレンジスクウェア申込の方の支払方法アルディージャＪＡＣＣＳＪＣＢカード / カード名義 □ コンビニセブンイレブンのみのお取扱となります。お申し込み到着後払込番号をお知らせいたします。 □　現金大宮アルディージャ　クラブショップ「オレンジスクウェア」受付の方のみのお取扱となります。 □　クレジットカード・iD 大宮アルディージャ　クラブショップ「オレンジスクウェア」受付の方のみのお取扱となります。 ◎上記に記載されている個人情報への郵便・メールマガジン等の送付を希望しません。　チェック欄　□ UFJ NICOS