オレンジシート 2015ハーフシーズンシートお申込書

オレンジシート 2015ハーフシーズンシートお申込書
大宮アルディージャ 行き
申込日: 年 月 日
FAX:048-621-3055
※お間違えの無い様によくお確かめの上送信願います。
※お申し込みは手帳貼付シートと一緒にFAX・郵送または、オレンジスクウエアに直接お持ちください。
※印は必須です。
お客様基本情報
2015シーズン会員ID
□男
性別
ふりがな
※お申込み者氏名
□継続
購入種別
□女
□新規
〒
※ご住所
※ お電話番号・FAX番号
TEL: ( )
FAX: ( )
※ メールアドレス
携帯電話
※生年月日
@
西暦 年 月 日
ファミリーメンバー登録情報
代表者ふりがな
※ファミリー登録
□する □しない
代表者ID
※既にIDをお持ちの方
代表者お名前
☆ファミリー登録で「する」をチェックされたお客様のみ、「ファミリー代表者ID」、「お名前」、「ふりがな」をご記入下さい。
☆ファミリーメンバーにご登録いただくと、登録人数分のファミリー特典を進呈いたします。
☆ファミリーメンバーにご登録いただく方は、同一の住所にお住まいの方とさせていただきます。
☆シーズンシートお申込いただかない方でも、ファミリーメンバー登録が可能です。その場合は、ファンクラブお申込書にご記入下さい。
オレンジシート 2015ハーフシーズンシートお申込欄
席 種
価 格
チェック欄
オレンジシート ホームバックS
14,250円
□
オレンジシート ホームサポーターゾーン
6,500円
□
備考
☆NACK5スタジアム大宮以外のスタジアムの場合はシートレイアウトが異なります。その場合の座席につきましてはクラブにて指定させていただきますので予めご了承下さい。
☆上記シーズンシート料金に加え、新シーズンシートパス(nanaco)発行のため「サービス利用料」として500円をいただきます。
☆シーズンシート1組につき、お一人様のお客様情報が必要となります。2組以上お申し込みの場合は、お手数ですが組数分のお申込書にご記入下さい。
☆ファミリーメンバーの年会費は1,000円/年となります。
☆ICカード、情報カード、特典はご登録住所に送付いたします。
ご要望
お支払い方法
ご利用カード
□ クレジットカード
※お支払い回数は一括のみ
FAX・郵送申込の方の の扱いとなります。予めご了
承下さい。
支払方法
VISA
MASTER
DC
カード番号(16桁)
有効期限(MONTH/YEAR)
オレンジスクウェア
申込の方の支払方法
アルディージャ
JACCS
JCBカード
/
カード名義
□ コンビニ
セブンイレブンのみのお取扱となります。お申し込み到着後払込番号をお知らせいたします。
□ 現金
大宮アルディージャ クラブショップ「オレンジスクウェア」受付の方のみのお取扱となります。
□ クレジットカード・iD 大宮アルディージャ クラブショップ「オレンジスクウェア」受付の方のみのお取扱となります。
◎上記に記載されている個人情報への郵便・メールマガジン等の送付を希望しません。 チェック欄 □
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