問診表年職業（ふりがな）月日 kg）小児の場合体重（受診者氏名明（男・女）生年月日住所大昭平年月日（）才〒 TEL（）－あなたの症状を○で囲んでください。 1. どうされましたか？・痛い・まぶたがはれた・何かはいった・学校で用紙をもらった・めやに・何かできた・見にくい（近く・遠く）・めがね処方希望・かゆみ・眼がかわく・かすむ・コンタクトレンズ処方希望・充血・眼がつかれる・二重にみえる・眼科検診希望・涙がでる・ゴロゴロする・黒いものがみえる・その他（ 2. どちらの目ですか？・右目 3. いつごろからですか？・左目（）・両目ころから） 4. 今までに目の病気にかかったことはありますか？・ない・ある（アレルギー性結膜炎・緑内障・白内障・網膜剥離・外傷・その他） 5. 今までに手術を受けたことはありますか？・ない・ある（眼科：・それはいつ頃ですか？（他科：）年頃）または（年前） 6. 現在かかっている病気、かかったことのある病気はありますか？・ない・糖尿病・高血圧・ぜんそく・その他（） 7. 現在内服中のお薬はありますか？・ない・ある →本日、お薬手帳またはお薬の説明書はお持ちですか？・ある・ない・お薬手帳お薬の説明書をお持ちでない場合、お薬の名前をご記入下さい（） 8. 薬や注射のアレルギーはありますか？・ない・ある →薬剤名（） 9. あなたのご家族・ご親族の中に目の病気や全身的な病気をした方がありますか？・ない・ある続柄（） 10. コンタクトレンズをお持ちの方へ病名（該当の箇所を丸で囲み、ご記入ください・本日、コンタクトは着けていらっしゃいますか？・ハードレンズ・ソフトレンズ・レンズ名（ 11. 本日、車を運転する予定がありますか？・はいの方妊娠中（・いいえ・使い捨て（1day ） 12.女性の方へお伺いします）現在、妊娠中・授乳中ですか？週目）・2Week 度数：右（・いいえ・はい・1 ヶ月）．）左（．）・はい・いいえ・はい・授乳中 13.当院を何でお知りになりましたか？・友人知人から・看板広告・ホームページ・タウンページ・バス案内・直接みて・他院からの紹介くぼ眼科クリニック