close

Enter

Log in using OpenID

問 診 表 - くぼ眼科クリニック

embedDownload
問
診
表
年
職業(
ふりがな
)
月
日
kg)
小児の場合 体重(
受診者氏名
明
(男・女)生年月日
住所
大
昭
平
年
月
日
(
)才
〒
TEL(
)
-
あなたの症状を○で囲んでください。
1. どうされましたか?
・ 痛い
・まぶたがはれた
・何かはいった
・学校で用紙をもらった
・めやに
・何かできた
・見にくい(近く・遠く)
・めがね処方希望
・かゆみ
・眼がかわく
・かすむ
・コンタクトレンズ処方希望
・充血
・眼がつかれる
・二重にみえる
・眼科検診希望
・涙がでる
・ゴロゴロする
・黒いものがみえる
・その他(
2. どちらの目ですか?
・右目
3. いつごろからですか?
・左目
(
)
・両目
ころから)
4. 今までに目の病気にかかったことはありますか?
・ない
・ある(アレルギー性結膜炎・緑内障・白内障・網膜剥離・外傷・その他
)
5. 今までに手術を受けたことはありますか?
・ない
・ある(眼科:
・それはいつ頃ですか?
(
他科:
)
年頃)または(
年前)
6. 現在かかっている病気、かかったことのある病気はありますか?
・ない
・糖尿病
・高血圧
・ぜんそく
・その他(
)
7. 現在内服中のお薬はありますか?
・ない
・ある
→本日、お薬手帳またはお薬の説明書はお持ちですか?
・ある
・ない
・お薬手帳お薬の説明書をお持ちでない場合、お薬の名前をご記入下さい
(
)
8. 薬や注射のアレルギーはありますか?
・ない
・ある
→薬剤名(
)
9. あなたのご家族・ご親族の中に目の病気や全身的な病気をした方がありますか?
・ない
・ある
続柄(
)
10. コンタクトレンズをお持ちの方へ
病名(
該当の箇所を丸で囲み、ご記入ください
・本日、コンタクトは着けていらっしゃいますか?
・ハードレンズ
・ソフトレンズ
・レンズ名(
11. 本日、車を運転する予定がありますか?
・はいの方
妊娠中(
・いいえ
・使い捨て(1day
)
12.女性の方へお伺いします
)
現在、妊娠中・授乳中ですか?
週目)
・2Week
度数:右(
・いいえ
・はい
・1 ヶ月)
.
)左(
.
)
・はい
・いいえ
・はい
・授乳中
13.当院を何でお知りになりましたか?
・友人知人から ・看板広告 ・ホームページ ・タウンページ ・バス案内 ・直接みて ・他院からの紹介
くぼ眼科クリニック
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
2
File Size
578 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content