第 登録および宿泊予約申込書 地区 本書式は9月30日（金）までにご提出ください。お問い合わせ：[email protected]。 ご登録方法 1. オンライン登録（www.rotary.org/myrotary/ja/exchange-ideas/events/international-assembly）：オンライン でご登録いただいた場合、確認通知が直ちに送られます。 2. 書式での登録：記入した書式をEメール（[email protected]）またはファックス（1-847-556-2194）で 送信してください。手書きの書式は受理されませんのでご留意ください。登録の確認通知が後日Eメールで送信 されます。 参加者の情報 国際協議会で着用するバッジ（名札）に記載を希望する通りに、必要事項をご記入ください。ガバナーエレクトの情 報は、ガバナーノミニー情報書式でご提供いただいた情報と同じであるべきです。 姓 名 バッジに記載する呼び名（例：Nobu） 現在または過去の職業分類 地区番号 Eメール 配偶者／パートナーは出席しますか？ はい いいえ 「はい」と答えた場合、グレーの部分に情報を記入し てください。配偶者（パートナー）がロータリアンである場合とロータリアンではない場合により、記入箇所が多少異 なりますので、注意してご記入ください。 姓 名 バッジに記載する呼び名 職業分類／以前の職業（ロータリアンのみ） 地区番号 クラブ名（ロータリアン）または都市名（ロータリアン以外）および都道府県 国 ロータリーに関する知識の度合い： ほとんど知らない 配偶者（パートナー）の使用言語 国際協議会で受け取る資料の希望言語： 英語 フランス語 イタリア語 少し知っている よく知っている 韓国語 ポルトガル語 スペイン語 ヒンディ語 イタリア語 日本語 日本語 国際協議会での話し合いで使用する希望言語： 中国語 英語 フランス語 ドイツ語 韓国語 ポルトガル語 スペイン語 スウェーデン語 緊急連絡先（必須） 国際協議会中の緊急連絡先（日本のご家族など） 氏名 電話（国番号と市外局番を含む） 食事 ガバナーエレクトと公式参加者、研修リーダーは、食事プランにご参加いただく必要があります。このプランでお取 りにならなかった食事の分を現金で清算することはできません。 参加者と配偶者（パートナー）の食事について、特別な配慮を必要とする場合は、以下の該当項目に印を付けてく ださい。 糖尿病 無グル. テン食 ハラル. フード 赤身肉なし 豚肉なし 貝類なし 魚類なし 菜食主義 参加者 配偶者／. パートナー （具体的にご明記ください） その他 15 特別な要請事項 ホテルは米国障害者法に準拠しており、皆さまの要請に最も適切な形でお応えできるよう具体的な情報を必要とし ています。RIが事前に把握しておくべき医療上の対処や特別な手配が必要な場合、お知らせください。特別な手配 について、下のリストに記しを付けてください。 シャワー、バスタブ、トイレの壁に手すりのある部屋 車椅子で入れるシャワー室のある部屋 車椅子または電動車椅子が必要 聴覚障害者用の電話と視覚警報がついている部屋 自分の車椅子または電動車椅子を使用 点字の印刷物 . その他 ホテル ガバナーエレクト、公式参加者、研修リーダーには、 マンチェスターグランドハイアット・サンディエゴのスタンダードル ームが用意されます。お部屋のご希望を以下からお選びください。 ベッド数1台 ベッド数2台 テレホンカード ご要請に応じて地区ガバナーエレクトにテレホンカードをご提供いたします。テレホンカードをご希望の場合、下に 印を付けてください。 テレホンカードを希望します イアンの平和のためのポロシャツ（IAN’S POLOS FOR PEACE） “Rotary Leadership Team of 2017-18” （ロータリーの2017-18年度リーダーチーム）を名義とする平和フェローシ ップを支援するために、限定ポロシャツの購入（130ドル）が奨励されています。この限定ポロシャツは協議会場で お渡しいたします。ポロシャツのサイズを以下からお選びください。 S M L 男性 XL 2XL 3XL XS S M 女性 L XL 2XL 3XL ご自身 パートナー. （配偶者） 本登録書式を用いてご注文ください（署名が必要です）。このほかのご注文方法はありません（現地購入はできま せん）。ポロシャツの代金は寄付とはみなされず、ポール･ハリス･フェロー認証ポイントの対象とはなりません。ご注 文の締切日は2016年9月30日（必着）です。支払い方法に関するご質問は、Eメール（[email protected]） でお問い合わせください。 「平和のためのポロシャツ」の注文数（国際協議会の参加者および配偶者／パートナーのみ注文可） × 130米ドル ＝ 合計 米ドル クレジットカードの種類： Visa マスターカード カード番号 JCB アメリカンエキスプレス ディスカバー 有効期限（月／年） セキュリティコード（3桁または4桁の数字） カード所有者の署名 署名 私は署名をもって、本冊子の「一般情報」の項に説明されている方針や条件を順守することに同意します。また、要 請に応じて補足の情報を提供します。 （全書式への署名が必要です。） ご署名（電子書式をEメールで提出した場合は、その提出が署名の代わりとなります） 日付
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