様式第１号（第４条、第７条、第 13 条関係）福祉医療費（障害者・一人親家庭等・子ども・65 重度）受給資格 □認定（更新）申請書取申請理由対象者 □出生得 □再交付申請書 □転入 □公費変更 □変更届 □手帳交付 □生保廃止 □喪失届 □離婚・死別 □所得該当 □その他（再交付 □紛失 □破損 □その他（変更 □氏名 □住所 □保険証喪失 □死亡 □転出 □公費変更）平成 □振込口座 □保護者等 □手帳返還・非該当月 □その他（ □生保受給性日） □その他（別）男生年月日・女年月日桑名市 TEL（）個人番号－保護者氏名（年月配偶者･扶養義務者氏名（年月日）個人番号日）個人番号申請・届出内容（変更後）変更前生年月日個人番号氏名世帯主被保険者組合員加入医療保険年）ｶﾅ氏名住所届出事由発生日 □同上住所 □同上全国健康保険協会（発行機関 (保険者) 年日対象者からみた続柄）支部健康保険組合共済組合( 名称月全国健康保険協会（ )支部桑名市国民健康保険三重県後期高齢者医療広域連合記号番号年資格取得(認定)年月日銀行信用金庫農協振込口座月本店支店出張所左づめ日負担割合種別普通 (総合) )支部桑名市国民健康保険三重県後期高齢者医療広域連合左づめ保険者番号）支部健康保険組合共済組合( 変更年月日口座番号（左づめ）年月日ｶﾅ名義人当座上記のとおり申請・届出をします。なお、医療費助成に関して診療報酬明細書（レセプト）及び所得状況等の必要事項を調査されることを承諾します。平成年月日申請者住所桑名市（あて先）桑名市長対象者から氏名（みた続柄） ※振込口座名義人が対象者（子ども医療費の場合は加入医療保険の被保険者）と異なる場合は、窓口にみえた方の住所・氏名をご記入ください（一人親家庭等医療費の子どもを除く）。上記申請・届出内容につきまして、私が一切の責任を負うことを承知しています。住所 □申請者と同じ所得区分県市区分障害等級一人親家庭等子ども資格取得日対象者から氏名㊞（みた続柄上位(ア・イ)・一般(ウ・エ)・低所得(オ) 県単・市単身体・療育・精神級父・母・子・養育者 □児扶手確認転居日（平成年月日） □世帯内多子確認 □受給者証発行（認定・再交付・変更）平成（平成年月日から受給者番号年月受付印）受付者日郵送）保護者・扶養義務者・・□１月１日桑名市住民票の有無確認済 □所得・課税証明書依頼済（子ども医療費・・□世帯内多子確認済 ※該当する中学生の申請には「多子世帯届出書」が必要）