事務局長 事務局次長
課
長
課　員
借受人退職報告書
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
香川県市町村職員共済組合 理事長 殿
職名 ○○○○
所属所長
氏名 ○○○　○○○○
記号
（ ○○○
当所属所の組合員
共
公
印
印
番号
－ ○○○○ ）
済
太
郎
は下記の貸付金借受人であるが、
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 退職（死亡）したのでお届けします。
記
貸
付
種
別
貸付 記号番号
普通貸付
○○○○○○○○
退 職（死亡）月 末 の 未 償 還 額
備
住宅貸付
貸付金額
災害貸付
特別貸付
○，○○○，○○○ 円
○，○○○，○○○ 円
考（未償還金の処理）
退職金から控除する。
※ 摘
要
注 1 備考欄には、未償還元利金の償還方法等について、連絡事項を具体的に記入してください。
2 貸付種別については、該当部分を（
）で囲んでください。
3 ※印欄は記入しないでください。