2014 小児感染免疫 Vol. 26 No. 4 525 日本小児感染症学会若手会員研修会第 5 回福島セミナー 海外渡航，小児科医の出番です！ グループワーク：グループ E 山 本 昇1） 富 樫 篤 生2） 濱 田 優 季3） 天 目 純 平4） 柳 沼 和 史5） 南 希 成6） チューター 田 中 敏 博7） はじめに Steffen らの報告では，発展途上国に 1 カ月間滞在 した場合，何らかの健康問題の起こる頻度は 50∼ 海外渡航では，旅行者下痢症や蚊媒介疾患など 60％，実際の疾病にかかる頻度は 20∼30％とされ の感染症，動物咬傷，時差ボケ，高山病，うつ病， ている2）．つまり，渡航者が何らかの健康問題に 交通事故などさまざまな健康被害を起こす危険が 遭遇することは決してまれではない．これらを予 ある．近年，日本人の海外渡航者は増え続け，年 防するための実践は，渡航医学の 3 要素である渡 間 1,800 万人以上である ．渡航先や渡航形態にも 航者，渡航内容を把握し評価すること，そして予 変化がみられ，海外渡航に小児を帯同することも 防計画が端緒となる1） （図 1） ． 1） 日常的となっており，成人だけでなく小児の渡航 １．渡航者 者もさまざまな健康被害を被る危険性が増してい 年齢〔小児（16 歳未満），成人，高齢者（65 歳 る．渡航者の健康問題を扱う医療として渡航医学 以上）〕，健康状態（免疫不全の有無，慢性疾患の があるが，日本ではまだ浸透していないのが現状 有無，常用薬の有無，妊娠の有無，アレルギーの である．渡航医学は多分野にわたる総合的なもの 有無），予防接種歴，経済状況，出発までの期間な であり，小児科医は小児疾患全般に精通し，予防 どを把握することが重要である1）．年齢や健康状 接種に馴染みがある点でも，渡航医学に対して大 態の違いは，渡航中の疾病リスクに大きく影響す いに貢献できると考えられる． る．渡航者の死因では，心血管系が最も多く3）， 今回，われわれは，野口英世博士生誕の地であ 特に生活習慣病罹患者や心血管系疾患などの慢性 る福島県で本セミナーが開催されたことから，渡 疾患を有する者は注意が必要である．当人の経済 航医学をテーマとしてとりあげ，グループワーク 状況や出発までの期間によっては，接種できるワ を行った．渡航医学の概要と，その診療の流れを クチンに制限が生じるため，それらの情報収集も 把握するための事例解説が柱であり，本稿で紹介 重要である． する． ２．渡航内容 Ⅰ．渡航医学の 3 要素 海外渡航者の健康問題の発生頻度について， 滞在地域（どこの国か，都市部か，郊外か），滞 在期間（長期か，短期か），滞在目的〔観光か，仕 事 か， 留 学 か，visiting family and relatives 1）産業医科大学小児科 2）留萌市立病院小児科 3）長崎医療センター小児科 4）太田西ノ内病院 5）福 島県立医科大学小児科 6）長野県立こども病院総合小児科 7）JA 静岡厚生連静岡厚生病院小児科 526 2014 リスクアセスメント 渡航者 年齢，性別，予防接種歴 現病歴，既往歴 薬物の服用状況，アレルギー 渡航内容 渡航国・地域・都市 渡航期間 渡航目的（赴任の帯同，観光，VFR） 渡航地での活動内容 リスクマネジメント 予防計画 一般的な健康指導，現地の情報提供 感染症対策，予防接種，抗マラリア薬 基礎疾患の管理 各種書類の作成 図 1 渡航医学の 3 要素（文献 1）より作成） 表 1 外来で使用できる web 情報 WHO http://www.who.int/ith/en/ http://www.who.int/ith/en/index. html CDC http://wwwnc.cdc.gov/travel/ fit for travel http://www.fitfortravel.nhs.uk/ home.aspx FORTH http://www.forth.go.jp 日本渡航医学会 http://www.travelmed.gr.jp/ http://www.mofa.go.jp/mofaj/ 外務省渡航関連情報 toko/index.html 海外邦人医療基金 http://www.jomf.or.jp 表 2 トラベラーズワクチンの分類 ・国際的に接種証明が必要なワクチン 黄熱，髄膜炎菌 ・渡航国や地域に応じて推奨されるワクチン A 型肝炎，B 型肝炎，日本脳炎，狂犬病，ポリオ 黄熱，腸チフス，髄膜炎菌，コレラ，ダニ媒介性脳炎 （文献 11）より作成） 示したホームページや地域別の感染症情報ソフト （Tropimed®，TRAVAX® など） を参考にされたい． １）トラベラーズワクチン 渡航時に行うワクチンをトラベラーズワクチン という（表 2）．国内で承認されているワクチンに （VFR）か〕によるリスク評価を行う1）．発展途上 は，A 型肝炎，B 型肝炎，破傷風，狂犬病，日本 国や郊外への渡航，長期の渡航（1 カ月以上） ， 脳炎，黄熱があり，詳細は表 3 に示した．腸チフ バックパッカーなどは感染症のリスクが高くな ス，ダニ媒介性脳炎などのワクチンは国内未承認 る．留学の際は，留学先からワクチン接種の証明 であり，個人輸入という形で限られたトラベルク 書を要求されることや，寮に入る場合は髄膜炎菌 リニックなどでしか接種ができない4）．髄膜炎菌 ワクチンの接種が義務化されていることがあり， ワクチンは，最近国内で承認されたものがあり， それらへの対応も必要となる． 近々わが国でも発売予定である．全国の地域別の ３．予防計画 予防接種実施機関やトラベルクリニックの情報 渡航中の健康維持のため，特定の渡航者や渡航 は，厚生労働省検疫所の FORTH（For Traveler s 先に合わせた健康教育を行う．一般的な健康指導 Health）や日本渡航医学会のホームページ（表 1） を行い，現地の感染症情報，医療情報，危険情報 に掲載されている4）．これらのワクチンは自費診 などの情報提供を行う．そして少なくとも，推奨 療が主体となる．ワクチン価格については，ホー される予防接種，マラリア予防，旅行者下痢症の ムページで検索可能な施設もあるので，そちらを 対処，昆虫媒介疾患の予防などの感染症対策は行 参照されたい． うべきである．事前に情報を得る際には，表 1 に 小児では，まずわが国における定期接種に相当 2014 小児感染免疫 Vol. 26 No. 4 527 表 3 国内承認ワクチンの通常接種スケジュール ワクチン 接種の目安 接種 回数 スケジュール 主な地域 滞在期間 短期 長期 備考 A 型肝炎（不活化） 3 0，2∼4，24 週 発展途上国全域 ○ ○ B 型肝炎（不活化） 3 0，4，20∼24 週 アジア（ 中 国 ） アフリカなど ― ○ ― 破傷風（トキソイド） 3 0，3∼8 週，6 カ月以降 渡航先問わず △ ○ 基礎免疫終了後，10 年以上経過 している場合 狂犬病（不活化） 3 0，4 週，6∼12 カ月 発展途上国全域 △ ○ 曝露前接種は 1 歳以降 曝露後接種も必要 日本脳炎（不活化） 3 0，1∼4 週，1 年後 東アジア（中国） 東南・南アジア △ ○ 黄熱（生） 1 アフリカ 中南米 ○ ○ ― 曝露前接種は 1 歳以降 ― 生後 9 カ月以上 （文献 1）より作成） するワクチンの接種が基本となる．そのうえで， 絶対的適応は，① マラリアの高度流行地域に滞在 渡航先に応じてトラベラーズワクチンを選択する． する場合（サハラ以南のアフリカ，パプアニュー 予防接種スケジュールについては，A 型肝炎， ギニア，ソロモン諸島，南米アマゾン川流域な B 型肝炎，破傷風などの不活化ワクチンは一般的 ど） ，② マラリア発症後に適切な医療対応が期待 に 3 回接種が必要となるが，2 回目と 3 回目の接 できない場合，のいずれかである6）． 種間隔は 6 カ月∼1 年あり（表 3） ，出発前に少な ３）蚊媒介疾患の予防 くとも 2 回目まで終了するようにスケジュールを 蚊媒介疾患としてはマラリアや黄熱，日本脳炎 立てるべきである1）． の他に，最近国内での感染が問題となっているデ また，渡航先によっては，国内未承認の輸入ワ ング熱などがある．媒介する蚊の種類により活動 クチンの使用が避け難い．その際，国内で承認さ 時間が異なるため，蚊の対策をとる時間帯はそれ れている定期予防接種に該当するワクチンでは ぞれの流行状況に応じて判断する必要がある1）． 「予防接種健康被害救済制度」 ，任意予防接種に該 予防法として，危険な時間帯は外出を控え，屋内 当するワクチンでは 「医薬品医療危機総合機構法」 への蚊の侵入を防ぐために殺虫剤や蚊取り線香を による救済制度が適応される．しかし，未承認ワ 用い，就寝時は蚊帳も使用する．外出時は，長袖， クチンはそれらの補償の対象とはならないことの 長ズボンを着用し，露出部に昆虫忌避剤を塗布す 説明が必要となる． る1）．昆虫忌避剤（いわゆる「虫除け」）は，N,N ２）マラリア予防 蚊の曝露予防と予防内服に大別され，ここでは 予防内服について述べる． 現在，国内ではメフロキン，アトコバン/プログ アニル合剤が承認されている ．後者は，費用が 1） ジエチル 3 メチルベンザミド（DEET）を含んだ ものが最も効果が高く，使用が推奨される．製品 により DEET の濃度が異なり，海外ではより濃度 の高いものが販売されている． ４）旅行者下痢症対策 高価なため長期滞在者には好まれない傾向がある 海外渡航者の健康被害のなかで最も頻度が高い が，他の抗マラリア薬と比較しても安全性と忍容 ものである7）．1 日 3 回以上の非有形便，腹部の疝 性が高く，副作用の出現による中断率が最も低い 痛，倦怠感，嘔気・嘔吐などを呈するもので，平 といわれている5）．マラリアに対する予防内服の 均罹病期間は 3∼4 日である8）．予防が重要であ 528 2014 り，汚染された水や食物（生野菜，果物類など） 渡航医学に関する専門外来で，渡航者の背景の を避ける必要がある．スタンバイ治療のため，抗 情報を得るためには時間を要することから，病院 菌薬や下痢止め，経口補水液（ORS）を持参する ホームページのフォーマットにあらかじめ入力し ことも推奨される．経口抗菌薬として成人ではレ てもらうなどの工夫がなされていることもある． ボフロキサシンが使用され，小児ではアジスロマ 実際の診療では，経済的な事情や出発までの時間 イシンが使用されることが多く，ORS としては により予防対策に制限があることもあるが，本症 OS 1® の粉末製剤などがある． 例では最大限の対策を行う場合を想定した． ５）高山病予防 １．渡航者の情報 高山病は，2,400 m 以上の高度へ急速に上昇し 年齢：夫婦（ともに 35 歳），子ども 1 人（8 歳） ． た際に生じる3）．低酸素により，ホルモン調節の 居住地：横浜市内． 失調を通じて体液貯留の異常をきたし，間質の浮 既往歴：基礎疾患なし，アレルギーなし． 腫を起こすことが病態の中心となる．頭痛に加 予防接種歴：家族全員が小児期の定期接種はす え，消化器症状（食欲不振，嘔気，嘔吐） ，倦怠感 べて接種済み． または虚脱感，めまいまたはもうろう感，睡眠障 罹患歴：水痘・ムンプスは全員が罹患済み． 害を伴う1）． 経済状況：渡航にかかわる費用に制限は不要と 高山病予防は，ゆっくり登ること（2,400 m 以 のこと． 上では 1 日 300 m 以下の登上速度）8）が最も有効と される ．予防薬としてアセタゾラミドが代表的 9） 出発までの期間：2 カ月間 ２．渡航内容 である ．治療は，高度降下が最も簡単かつ効果 地域：ケニア． 的である． 期間：10 日間． 10） ６）海外での医師の探し方 短期渡航者の場合，宿泊先のホテルの紹介や， 目的：観光（サファリツアー）． ３．予防計画 海外旅行保険のコールセンターに連絡し，提携病 ワクチン推奨度は，渡航者における頻度の高い 院の紹介を受けることが勧められる．長期渡航者 疾患と重症化するリスクの高いものが対象となる の場合，予めホームドクターを確保し，日頃から （図 2）．渡航先での最新の感染症情報は，表 1 に 健康管理をしてもらう方法が推奨されている．こ 示したホームページなどから収集し必要な予防計 れにより，健康問題の発生時に迅速に対応しても 画を立案する． らうことができる1）． 予防接種：ケニアは，① 衛生環境が良好である 医療機関情報は，外務省渡航関連情報や海外邦 とはいい難く，腸チフスや A 型肝炎などへの備え 人医療基金（表 1） ，旅行保険会社のホームページ が必要である，② WHO の黄熱汚染国に指定され などから得られる．医療システムに関する情報 ている，③ 髄膜炎ベルトの地域に含まれている． も，外務省渡航関連情報の中で国別に詳しく紹介 また一般論として，④ 野生動物と接触の恐れがあ されている． る場合は狂犬病のリスクもある，⑤ B 型肝炎は性 Ⅱ．事例解説 「家族 3 人（父 35 歳，母 35 歳，男児 8 歳）で， 2 カ月後にケニアにサファリツアーに行く予定 なのですが，どんなワクチンを接種しておくの がよいでしょうか？ ワクチン以外にも何か気 をつけたほうがよいことはありますか？ お金 のことは気にせず，できる対策はすべてとって いきたいと思っています」 行為や汚染された医療器具の使用で感染し得る が，感染経路が不明な場合もあり，実際にはいつ， どこで，感染の危険性に曝されるかはわからな い，⑥ 破傷風菌は世界中の土壌に存在し，傷口か ら体内に侵入し感染する．以上のことから，渡航 前に接種するワクチンとして腸チフス，A 型肝 炎，黄熱，髄膜炎菌，狂犬病，B 型肝炎，破傷風 が候補として考えられた．渡航の期間や目的を踏 まえると，各疾患の頻度やリスクが最大であると 2014 小児感染免疫 Vol. 26 No. 4 529 IMPACT High CFR＞10％ or Frequent Sequelae Meningococcal Yellow Fever Disease Poliomyelitis Vaccination Essential Japanese Encephalitis Hepatitis B Intermediate CFR＜10％ and/or Sequelae Tetanus Rabies Diphtheria Hepatitis A （risk exposure） Typhoid Fever Low CFR＜2％ Cholera Measles Influenza INCIDENCE Very Low ＜0.1 Low 0.1∼0.9 Intermediate 1∼99 High 100 per 100,000 図 2 開発途上国への旅行者におけるワクチンの評価（文献 12）より引用） 表 4 事例解説：本症例におけるワクチン接種スケジュール案 ＊1 黄熱（生） A 型肝炎 髄膜炎菌 B 型肝炎 破傷風＊2 狂犬病＊3 腸チフス 0 週 2週 4週 6週 8 週 は 2 回目ワクチン接種推奨期間 ＊1 黄熱ワクチンは検疫所で接種するため，基本的に他のワクチンとの同時接種ができない． ＊2 破傷風ワクチンは，DPT の追加接種後 10 年経過していない小児には不要である． ＊3 国産品は，現在，曝露前接種用としては入手困難である．今回は，輸入ワクチンを用いる計画とした． （文献 1，6）を参考に作成） は評価されないものの，要望もあることから，す トリパノソーマ症（アフリカ睡眠病），サンチョウ べての接種を行う計画とした．その場合の接種ス バエによるリーシュマニア症，ブユによるオンコ ケジュール案を表 4 に示す．この場合，約 5 週間 セルカ症などがある．前述の通り，虫除け対策は で必要な予防接種が完了する． 重要である． マラリア予防：ケニアでは，ナイロビを除くほ その他：旅行者下痢症や，現地での観光プラン ぼ全域で 1 年を通してマラリアへの注意が必要と によっては高山病対策についても考慮する必要が なる．特に流行地域に長期滞在する場合は，マラ リア予防薬の服用が勧められる． ある． ４．症例のまとめ 昆虫媒介疾患の予防：蚊媒介疾患である黄熱， 家族 3 人で，2 カ月後からサファリツアーのた マラリア，デング熱の他に，ツェツェバエによる めケニアへ 10 日間旅行する予定である．予防対策 530 2014 をとることが可能な疾患として腸チフス，A 型肝 2010 5）Schlagenhauf P, Tschopp A, Johnson R, et al： 炎，黄熱，髄膜炎菌，狂犬病，B 型肝炎，破傷風， Tolerability of malaria chemoprophylaxis in マラリアなどがあげられ，出国までに予防接種や non immune travelers to Sub Saharan Africa： 予防内服の実施が推奨される．その他にも昆虫媒 multicentre randomized, double blind, four arm study. BMJ 327：1078 1081, 2003 6）マラリア予防専門家会議：日本の旅行者のための マラリア予防ガイドライン 2005．フリープレス， 東京，2005 7）Gary B, Phyllis E, et al：CDC Health Information for International Travel 2014：The Yellow Book, Oxford University Press, Oxford, 2013 8） Jong, EC Sanford C：The travel and tropical medicine manual forth edition. MEDSI, 2008, 322 332 9）Beidleman BA, Fulco CS, Muza SR, et al：Effect of six days of staging on physiologic adjustments and acute mountain sickness during ascent to 4300 meters. High Alt Med Biol 10： 253 260, 2009 10）Leaf DE, Goldfarb DS：Mechanism of action of acetazolamide in the prophylaxis and treatment of acute mountain sickness. J Appl Physiol 102：1313 1322, 2007 11）Hill DR, Ericsson CD, Pearson RD, et al：The practice of travel medicine：guidelines by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 43：1499 1539, 2006 12）Steffen R, Connor BA：Vaccines in travel health：from risk assessment to priorities. J Travel Med 12（1） ：26 35, 2005 介疾患や旅行者下痢症，高山病などの対策が必要 である． 結 語 日本人の海外渡航者は増え続けているが，渡航 者や医師の渡航医学に関する知識や認識はいまだ 不十分といわざるを得ない．われわれは，渡航の 際に考慮すべき事項をまとめ，事例解説を行うこ とで，一連の診療の流れを提示した．近年，小児 を含む海外渡航者が増加していること，また渡航 医学自体がさまざまな領域にまたがる総合的な学 問であることから，われわれ小児科医が大いに貢 献できる分野ではないかと考えられた． 文 献 1）濱田篤郎：トラベルクリニック 海外渡航者の診 療指針．医学書院，東京，2013 2）Steffen R, Rickenbach M, Wilhelm U, et al： Health problems after travel to developing countries. J Infect Dis 156：84 91, 1987 3）Dupont HL, Steffen R：Textbook of Travel Medicine and Health, BC Dcker, 2001 4）日本渡航医学会 海外渡航者のためのワクチンガ イドライン 2010 作成委員会：海外渡航者のため のワクチンガイドライン 2010．協和企画，東京， ＊ ＊ ＊
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