登録番号 [子育てステーション世田谷］ほっとステイ利用登録申請書 2016.03.16改訂版 ふりがな 男 児童氏名 女 家庭内での呼び名： 〒 住所 生年月日 西暦 ２０ 年 月 日 登録時年齢 （ 歳 ヶ月） 血液型 RH -・＋ A・AB・B・O 型 電話： （ ） 世田谷区 携帯電話： （ ） 勤務先： TEL： 携帯電話： （ ） 保護者氏名 ふりがな （父親又は第二 勤務先： 連絡先の方） TEL： 兄弟姉妹 いる ( 兄・姉・弟・妹 歳 兄・姉・弟・妹 歳 ） ・ いない 携帯電話の メールアドレス 保護者氏名 （母親） ふりがな 身長・体重・平熱 出生時 既往歴 cm ㎏ 現在 cm ㎏ 平熱 度 分 インフルエンザ・百日咳・はしか・おたふくかぜ・風疹・水痘・プール熱・結核・とびひ・肺炎・手足口病・突発性発疹・腸管出血性大腸菌感染症 はやり目・急性出血性結膜炎・溶連菌感染症・喘息・ひきつけ・その他（ ） 発生時の年齢 けいれん時間 病院に行ったか 入院したか 薬を服用したか 行った ・ 行っていない した ・ していない した ・ していない 行った ・ 行っていない した ・ していない した ・ していない 熱性 行った ・ 行っていない した ・ していない した ・ していない けいれん 行った ・ 行っていない した ・ していない した ・ していない 行った ・ 行っていない した ・ していない した ・ していない 保育中発熱時の対応： ℃でどなたに（名 ）連絡 脱臼 箇所： 保育中気をつけること： 川崎病 通院しているか： はい ・ いいえ 医者から言われていること： なし ・ ある 【食品（ ） ・ 花粉（ ） ・ その他（ ）】 食物アレルギー 除去 摂取時の症状 症状が出た時の対処法 歳 ヶ月 歳 ヶ月 歳 ヶ月 歳 ヶ月 歳 ヶ月 アレルギー 分 分 分 分 分 している・していない している・していない 障害者手帳又は愛の手帳 健康生活 ない ・ ある（ ）級・ 度 ない 発達等で相談している病院や施設 ある 施設名（ ）病名等（ ） 利用にあたり健康・発達等気になる点 かかりつけ医 小児科/名称： 電話番号： 発達 お座りできない ・ お座りできる ・ ハイハイ ・ つかまり立ち ・ つたい歩き ・ 歩く 食事 生活 睡眠 排泄 遊び 預かり経験 食欲： 旺盛 ・ 普通 ・ 食が細い ・ 食べむらがある 方法： 食べさせている ・ 自分で食べる（ 手づかみ ・ スプーン ・ フォーク ･ はし ） 好きな食べ物： 嫌いな食べ物： ミルク又は母乳： 時間起きに ｍｌ飲む おやつ： １日 回 時頃 就寝時間： ： ～ ： 昼寝時間： １日 回 時頃から 時間位 どのように眠るか：抱っこ ・ 布団 ・ おしゃぶり ・ 添い寝 ・ 添い乳 ・ その他（ ） オムツ ・ トレーニングパンツ ・ オムツ 尿意・便意： 知らせる ・ 知らせない 遠い ・ 普通 ・ 近い トイレ： 一人で行く ・ 大人と一緒に行く 好きなおもちゃ・遊び： 好きな歌： なし ・ あり：祖父母 ・ 親戚 ・ 保育ママ ・ 一時預かり ・ その他（ ） 職員記入欄 備考欄： 印 ＊母子手帳と乳児医療証のコピーと一緒にご提出をお願い致します。 ＊登録の際にお預かりした母子手帳・乳児医療証についても同様に厳重に保管し、本来の目的以外には使用いたしません。 登録申込書（同意書） 私は、子育てステーション世田谷 ほっとステイ SHIP DAY NURSERYのご利用案内（社会情 勢の変化により改定する場合あり）と、以下の事項について承認のうえ登録を申し込みます。 （１）お子さまのご病気の対応について ア お子さまの体調が普段と異なる場合には、入室時に必ずお申し付けください。 イ 以下の様な感染症にかかっている疑いがある場合には、スタッフの判断によりお断りさせてい ただく場合がございます。 麻疹（はしか）／百日咳／風疹（三日はしか）／水痘（水ぼうそう）／結核／肝炎／ 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）／インフルエンザ／流行性角結膜炎（はやり目）／ 咽頭結膜炎（プール熱）／腸管出血性大腸菌感染症（O－１５７等）／ 急性出血性結膜炎／溶連菌感染症／手足口病／とびひ（症状による） など （２）緊急時の対応について ア 事故やけが・お子さまの体調が急変した場合の応急処置、災害等による緊急避難を要する場合 には、スタッフの判断により緊急対応をさせていただきます。 イ 医師の手当てが必要と判断した場合には、保護者へ連絡すると同時に、近隣の医療機関へお子 さまをお連れいたします。 （３）特別な保育が必要になった場合の対応について ア 保護者のご希望に添い登録前検診と面接のうえでお預かり可能と判断した場合には、以下の内 容をご了承ください。 ⅰ スタッフから療育施設等に直接連絡をとり、指導を受ける場合がございます。 ⅱ 保育中にお子さまの症状が急変するようなことがあった場合、最大限努力いたしますが、当 施設では責任を負いかねる場合がございますのであらかじめご了承ください。 イ お子さまの成長段階において、スタッフが集団でのお預かりが困難であると判断した場合、お 預かりを中止するご相談をさせていただく場合がございます。 ウ 食物アレルギー、宗教上の理由による食品除去はできる限り対応しますが、万一、不可抗力や 事故等により除去食品を摂取してしまった場合、当施設では責任を負いかねる場合がございます。 （４）利用時間の厳守 本施設は、多くの方が利用する公共施設です、他の方のご迷惑とならないよう、利用時間は厳守 してください。止むを得ない事情が生じた場合は、すぐにご連絡ください。 度重なるお迎えの遅れがある場合は、お預かりをご遠慮いただく場合がござい ます。 児童名： 保護者氏名： 保護者住所： TEL： 確認日：西暦 年 月 日 確認者：
© Copyright 2024 Paperzz
