脳卒中の診療と再発予防(その２)脳卒中一般 脳外科 薬剤科の業務について薬剤科 佐野 哲郎 下山 鎮徳 在宅における体位変換の方法 看護部 西２階スタッフ メニュー 新人ドクター紹介 栄養科 お知らせ 松田 依子 休日・診療日 脳卒中の診療と再発予防（その２）脳梗塞 脳神経外科 部長 佐野哲郎 はじめに 日本人の死亡原因として第3位を占める脳卒中の死亡数は年間12万6000人であり、概ね5人に1人は 脳卒中で亡くなります。臓器別でみると、脳卒中は第1位となります。その約60∼75％は脳梗塞であ ると言われています。 平成17年の推計では、全国で27万3000人の方が毎年脳卒中になり、約160万人の方が要介護となっ ています。脳卒中の有病者数（患者数）は271万6000人です。今後平成37年から42年までの間、年々 脳卒中患者は増加傾向と推測されています。最大で、発症者数は35万人、要介護者数は175万8000人、 有病者数は286万5000人に上ると予想されます。計算上、約2.2分に1人の割合で脳梗塞を発症します。 介護が必要となった方の約25%は脳卒中による後遺症が原因であり、寝たきりの約50％は脳卒中が原 因とされています。 脳卒中の分類 脳卒中は、脳梗塞（虚血性脳血管障害） 、脳出血、クモ膜下出血に大きく分類されます。日本脳卒 中データバンクによると、脳梗塞（虚血性脳血管障害）が76.9％を占め、脳出血が16.7％、クモ膜 下出血が6.4％となっております。さらに脳梗塞（虚血性脳血管障害）を病型別にみると、一過性脳 虚血発作（TIA）5.8％、アテローム血栓性梗塞24.1％、ラクナ梗塞22.7％、心原性塞栓19.2％、そ の他の脳梗塞5.1％となります。アテローム血栓性梗塞は、頸部から頭蓋内の比較的太い動脈のアテ ローム硬化が原因となります。ラクナ梗塞は、頭蓋内の小血管病変の閉塞によるものです。心原性 塞栓は心房細動などの不整脈や心臓弁膜症などの心疾患が原因となります。日本では従来からラク ナ梗塞多く、約半数を占めるとされてきましたが、近年ではアテローム血栓性梗塞が増加傾向です。 表１ 脳梗塞の分類 分類 脳卒中データバンクの頻度 脳梗塞 一過性脳虚血発作(TIA) アテローム血栓性梗塞 ラクナ梗塞 心原性塞栓 その他の脳梗塞 76.9％ 5.8％ 24.1％ 22.7％ 19.2％ 5.1％ 脳出血 高血圧性脳出血 その他の脳出血 16.7％ 13.7％ 3.0％ クモ膜下出血 6.4％ 一過性脳虚血発作（TIA）の治療と脳梗塞発症予防 ＜推奨＞ 一過性脳虚血発作（TIA）を疑えば、可及的速やかに発症機序を確定し、脳梗塞発症予防 のための治療を直ちに開始しなくてはならない。 TIAの急性期（発症48時間以内）の再発防止には、アスピリン160∼300mg/日の投与が推 奨される。 非心原性TIAの脳梗塞発症予防には抗血小板療法が推奨され、本邦で使用可能なものはア スピリン75∼150mg/日、クロピドグレル75mg/日、シロスタゾール200mg/日、チクロピジ ン200mg/日である。必要に応じて降圧薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬など）、ス タチンの投与も推奨される。 非弁膜症性心房細動(NVAF)を中心とする心原性TIAの再発防止には、第一選択薬はワルフ ァリンによる抗凝固療法（目標INR：70歳未満では2.0∼3.0、70歳以上では1.6∼2.6）で ある。 狭窄率70％以上の頸動脈病変によるTIAに対しては、頸動脈内膜剥離術（CEA）が推奨さ れる。狭窄率50∼69％の場合は年齢、性、症候などを勘案しCEAを考慮する。心臓疾患合 併、高齢などCEAハイリスクの場合は、頸動脈ステント留置術（CAS）を行っても良い。 脳梗塞・超急性期の治療 血栓溶解療法（静脈内投与） ＜推奨＞ 遺伝子組み換え組織プラスミノゲンアクチベーター（rt-PA、アルテプラーゼ）の静脈内 投与は発症から3時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害で慎重に適応判断された患者 に対して強く推奨される。 脳梗塞・急性期の治療 血栓溶解療法（動脈内投与） ＜推奨＞ 神経脱落症候を有する中大脳動脈塞栓性閉塞においては、来院時の症候が中等症以下で、 CT上梗塞巣を認めないか軽微な梗塞にとどまり、発症から6時間以内に治療開始が可能な 症例に対しては、経動脈的な選択的局所血栓溶解療法が推奨される。 ただし、発症後3時間以内に薬剤投与が可能な患者に対しては、rt-PA静注療法が第一選 択となっていることに留意する。 大動脈解離を合併する脳梗塞ではアルテプラーゼ静注療法は禁忌である。 抗凝固療法 ＜推奨＞ 発症48時間以内で病変最大径が1.5cmを超すような脳梗塞（心原性脳塞栓症を除く）には、 選択的トロンビン阻害薬のアルガトロバンが推奨される。 発症48時間以内の脳梗塞ではヘパリンを使用することを考慮しても良いが、十分な科学 的根拠はない。 抗血小板療法 ＜推奨＞ オザグレルナトリウム160mg/日の点滴投与は、急性期（発症5日以内）の脳血栓症（心原 性脳塞栓症を除く脳梗塞）患者の治療法として推奨される。 アスピリン160∼300mg/日の経口投与は、発症早期（48時間以内）の脳梗塞患者の治療法 として推奨される。 脳保護薬 ＜推奨＞ 脳保護作用が期待されるエダラボンは脳梗塞（血栓症・塞栓症）患者の治療法として推 奨される。 抗浮腫対策 ＜推奨＞ 高張グリセロール（10％）静脈内投与は、心原性脳塞栓症、アテローム血栓性梗塞のよ うな頭蓋内圧亢進を伴う大きな脳梗塞の急性期に推奨される。 開頭減圧術 ＜推奨＞ 中大脳動脈灌流域を含む一側大脳半球梗塞において、一定の基準を満たせば、発症48時 間以内に硬膜形成を伴う外減圧術が推奨される。 脳梗塞・回復期、維持期の治療 一般 ＜推奨＞ 脳梗塞の再発予防では、降圧療法が推奨される。目標とする血圧レベルは少なくとも 140/90mmHg未満とする。 インスリン抵抗性改善薬のピオグリタゾンによる糖尿病の治療は、脳梗塞の再発予防に 有効である。 高用量のスタチン系薬剤は脳梗塞の再発予防に有効である。 低用量スタチン系薬剤で脂質異常症を治療中の患者において、EPA製剤の併用が脳卒中再 発予防に有効である。 適量を超える飲酒は脳梗塞の発症を増加させるが、少量飲酒は脳梗塞の発症率を低下さ せる。 禁煙は脳梗塞発症率を低下させる。 弁膜症を伴わない心房細動（NVAF）を持つ脳梗塞患者の再発予防にワルファリンが有効 であり、一般にINR 2.0∼3.0の範囲でコントロールすることが推奨される。 70歳以上のNVAFのある脳梗塞または一過性脳虚血発作（TIA）患者では、やや低用量（INR 1.6∼2.6）が推奨され、出血性合併症を防ぐためINR 2.6 を超えないことが推奨される。 抗血小板療法 ＜推奨＞ 非心原性脳梗塞の再発予防には、抗血小板薬の投与が推奨される。 現段階で非心原性脳梗塞の再発予防上、最も有効な抗血小板療法（本邦で使用可能なも の）はアスピリン75∼150mg/日、クロピドグレル75mg/日、シロスタゾール200mg/日、チ クロピジン200mg/日である。 非心原性脳梗塞のうち、ラクナ梗塞の再発予防にも抗血小板薬の使用が奨められる。 ＜註＞ 出血時の対処が容易な小手術（抜歯など）の施行時は、抗血小板薬の内服は続行してよい。生 検を含む消化管内視鏡検査などを行う場合、アスピリンは 3 日前に、クロピドグレルやチクロ ピジンは 5 日前、シロスタゾールは 2 日前を目安に中止する。出血時の対処が容易でない処置 （ポリペクトミー、胃瘻造設など）、大手術（開腹手術など）の施行時は、アスピリンは手術の 7日前に、クロピドグレルは手術の14日前に、チクロピジンは手術の10∼14日前に、シロスタゾ ールは 3 日前を目安に中止する。休薬期間中の血栓症や塞栓症のリスクが高い例では、脱水回 避、輸液、ヘパリン投与などを適宜考慮する。 抗凝固療法 ＜推奨＞ 心原性脳塞栓症の再発予防は通常抗血小板薬ではなく抗凝固薬ワルファリンが第一選択 薬である。ワルファリン禁忌の例にのみアスピリンなどの抗血小板薬を投与する。 弁膜症を伴わない心房細動（NVAF）のある脳梗塞または一過性脳虚血発作（TIA）患者の 再発予防では、ワルファリンが第一選択であり、INRを2.0∼3.0に維持することが推奨さ れる。 70歳以上のNVAFのある脳梗塞またはTIA患者では、INR 1.6∼2.6が推奨される。 出血性合併症はINR 2.6を超えると急増する。 リウマチ性心臓病、拡張型心筋症などの器質的心疾患を有する症例にはINR 2.0∼3.0が 推奨される。 機械人工弁を持つ患者では、INR 2.0∼3.0以下にならないようコントロールすることが 推奨される。 出血時の対処が容易な処置・小手術（抜歯など）の施行時は、ワルファリンの内服続行 が望ましい。消化管内視鏡検査・治療施行時は、ワルファリンを3∼4日間休薬する。血 栓・塞栓のリスクが低い症例における4∼5日以内のワルファリン休薬では、ヘパリン投 与などの橋渡し治療は通常行わない。血栓症や塞栓症のリスクが高い例では、脱水回避 のための輸液、ヘパリン投与（橋渡し）などを症例に応じて考慮する。 その他 ＜推奨＞ 脳卒中後うつ状態に対して、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）を含む抗うつ 薬の投与が推奨される。 外科的治療 ＜推奨＞ 症候性頸動脈高度狭窄（＞70％、NASCET法）では、抗血小板療法を含む最良の内科的治 療に加えて、頸動脈内膜剥離術を行うことが推奨される。 症候性頸動脈中等度狭窄では、抗血小板療法を含む最良の内科的治療に加えて、頸動脈 内膜剥離術を行うことが推奨される。 無症候性頸動脈高度狭窄では、抗血小板療法を含む最良の内科的治療に加えて、頸動脈 内膜剥離術を行うことが推奨される。 ＜推奨＞ 内頸動脈狭窄症において､頸動脈内膜剥離術の危険因子を持つ症例に対して､頸動脈ステ ント留置術を行うことが奨められる。 ＜推奨＞ 脳梗塞、一過性脳虚血発作（TIA）再発予防の面から、症候性内頸動脈および中大脳動脈 閉塞、狭窄症を対象とし、適応を満たした症例に限り、extracranial-intracranial （EC-IC）bypass術を考慮して良い。 薬剤科の業務紹介 薬局 医薬品情報室 係長 下山 鎮徳 患者様にとって看護師や医師より話す機会が少なくなってしまいがちですが、私達は他の職種と は違う見えない分野でも仕事をしていますので、この紙面をお借りして薬剤科の紹介をさせて頂き ます。まず、薬剤師になる為には、6 年間大学に通い（2009.３月までは 4 年）、国家試験に合格し て資格を取得します。現在、当院には 15 名薬剤師がおりますが、出身大学は全国に散らばり様々で す。薬剤師として働く場所もまた、病院の他に、調剤薬局・ドラッグストア・薬剤の卸会社・製薬 会社など様々な道があります。それでは当院薬剤科の業務紹介です。 ★業務内容★ １：入院患者様のお薬を調剤する 内服・外用・注射の処方箋をみて、それぞれの部署で調剤しています。場合によっては医師に 処方箋の疑問点を問い合わせします。患者様の希望や状態に応じて、内服の錠剤を内服１回分毎に 分包機で調剤したり、粉砕したりもしますが、錠剤の特性をみながら調剤しています。 ２：注射（抗がん剤を含む）を清潔に混ぜる クリーンベンチ（清潔でほこりが入らない箱みたいなもの）の中で、無菌的に注射を混ぜます。 特に食事の代わりに点滴をされるものについて薬剤科が担当しています。 ３：入院患者様全員の入院中に使用した薬剤の記録を書く 入院中はもちろんですが、入院前に使用していた薬剤も記録しています。患者様には二度手間で 御迷惑をおかけすることもありますが、これは、患者様の手元にいつまでお薬があるのか把握して、 次回の処方日の参考にしておきたいためで、入院してから最初の薬剤科の仕事になりますので、よ ろしくお願いします。 ４：患者様への薬剤の説明 入院中・退院後に使用するお薬の説明を随時行っております。特に退院時は、かかりつけ調剤薬 局さんの方へも情報をお渡しするため，薬剤情報提供書・お薬手帳などを使って説明させていただ きます。 ５：医薬品管理・調剤に関係する機器管理 毎月、医薬品の期限をみて在庫調製したり、定期的に冷蔵庫の温度管理・クリーンベンチや調剤 機のメンテナンスを行っています。また、患者様の処方を医師が入力するパソコンのメンテナンス も毎月行っています。 ６：医薬品情報の提供 院内で使用される薬剤は約 1400 種類あります。この薬剤情報は、厚生労働省・製薬 会社・納入業者などから情報管理する担当者に提供され、まとめて定期的に院内各部署にお知らせ しています。また、薬剤科内外問わず、薬剤に関する質問・要望にお答えしています。 当院薬剤科は正面玄関奥（調剤室）と西館 1 階（注射室）にあります。また、入院中の薬剤につ いて質問のある場合は、各病棟の担当者が伺いますので、宜しくお願い致します。 プチ介護情報＜からだの向きを変えてみよう＞ 西２階病棟スタッフ一同 私たちの病棟、西 2 階に入院されている患者様は介護を必要としている方が多く、 今回は昼の勤務帯に最低でも 3 回は行っている、からだの向きを変えること⇒体位変 換 についてほんの少しですが紹介させていただきます。 ＊病棟スタッフにからだの向きを変える時のポイントを聞いてみました。 床ずれができないように工夫しています。 ・床ずれは長時間同じ箇所を圧迫することで起こりやすく 骨の出っ張った部分などの圧迫はできるだけ避けます。 タオルを背中に引いている人は、 なるべく体に近い所を持ち体の向 きを変えると楽にできます。 ビックリさせないようにボディタ ッチし声をかけてから行動します。 ・声をかけることで対象者にも意識 してもらいます。 体の向きを変えた後、下側の腕が体で下敷き になっていないか確認します。 ・腕を組んだまま寝ていたことがありますが、 しびれてとても痛かったです。 定期的に体の向きを変えることは、床ずれ予防にとても大切な行為です。 ＊ そして、毎日行う介助に、腰部は慢性的な負担がかかり腰痛の原因となります。 腰痛予防のためにボディメカ二クス（人体の筋・骨格の動作を力学的に分析した、身体に負担を かけない効率的な行動動作）を用いて実施しています。 ・ボディメカニクスを利用した体位変換の行動をひとつあげてみます。（ベッドの場合） ① 腰に負担がかからないように、作業のしやすい高さまでベッドを上げます。 ↓ ② 足をやや開き膝を軽く曲げて移動させる。 （重心を低く保ち、基底面を広くできて安定します。 ） ↓ ③ 摩擦を最小にする。（摩擦を避けることは、床ずれ予防にもなります。） 例えば、対象者を持ち上げた場合に引きずりやすい腰・肩を中心に持って引くように持ち上げ ることで、摩擦を取り除けて、より少ない力で介助ができます。 お互いの安楽のために是非活用してみてください。 ＊最後に、病棟編集長よりスタッフのＴさんへ質問。 仕事への活力を養うためにどんな休日を過ごしていますか？ 私は、家でのんびりすごす派です。実家大好き。 おしゃべりしてストレス発散？おやつ＆お茶していま す。暖かくなったので、ガーデニングもしたいです。 皆さんも上手に気分転換をして下さいね。 端午の節句と旬の食材 栄養科 管理栄養士 係長 松田 依子 ５月５日 端午の節句・・・ ＜メニュー＞ グリーンピース御飯 焼き魚（かつお） 若竹煮 汁物 かしわ餅 今年も端午の節句の気分を味わっていただこうと思っています。 ＜５月の食材＞ か つ お （鰹） 初夏に捕れるかつおを「初がつお」、秋に捕れるかつおを「戻りがつお」というのはご存知と思 います。初がつおは、さっぱりとした味が特徴です。戻りがつおより脂肪が少ないそうです。 栄養成分としては、たんぱく質やビタミンＢ群、Ｄが豊富。血合いに鉄分が含まれています。 また、タウリンや不飽和脂肪酸のＥＰＡ・ＤＨＡなども含んでいます。 ビタミンＢ群やタウリンは疲労回復効果、ビタミンＤは骨を丈夫にする事、鉄分は貧血予防・改 善などが知られています。 今回、焼き魚にしていますが、やはり定番はかつおのたたきでしょうか？ポン酢などでさっぱりと 食べるのはおいしいですよね！また、少しアレンジをきかせて、お野菜いっしょに和えてサラダ 風にしたり、香味野菜（みょうが、しそ、生姜など）と塩昆布をまぜて食べても簡単であっさり と美味しいですよ？いかがでしょうか？ それから・・・ ☆かしわ餅☆ 柏の葉は新芽が出ないと古い葉が落ちないという特徴があるそうです・・・ 家系が途絶えないという縁起に結び付けて、 柏の葉 = 子孫繁栄 という意味を持つそうです。 ちなみに・・・ ☆粽（ちまき）☆もこの時に食べますが、餅団子を茅（ちがや）の葉に包んだもので、 難を避けるという縁起的な意味があるのだそうです。 整形外科 渡會 恵介(わたらい Ｈ15 年埼玉医科大学卒業 けいすけ) 専門分野 『整形外科一般・整形外科専門医』 外来診察日 月：午後 火：午前 土：午前 ひとこと こんにちは、５月１日付けで赴任いたしました、整形外科の渡會と申します。 平成１７年８月∼１９年１月まで西東京中央総合病院に勤務しており、今回２度目の赴任となりま した。整形外科医として、出来ること一つ一つ行っていきたいと思っております。よろしくお願い 致します。 ２２年５月２３日（日） ■西東京市休日診療日について ２２年６月２０日（日） 今後の当院の休日診療日は右記の通りです。 9:00∼17:00 内科、小児科、外科の診療をお受け致します。 ２２年７月１８日（日） 急患については、随時受付致します。 バックナンバー ２００９年２月、vol．26 ※循環器疾患に対する取組みと特徴(１)虚血性心疾患に対する検査法） など。 ２００９年３月、vol．27 ※環器疾患に対する取組みと特徴(2)(虚血性心疾患に対する治療法) など。 ２００９年 4 月、vol．28 ※循環器疾患に対する取組みと特徴(3) (虚血性心疾患治療後の再発防止) など。 ２００９年５月、vol．29 ※循環器疾患に対する取組みと特徴(4) (不整脈) など。 ２００９年６月、vol．30 ※循環器疾患に対する取組みと特徴(5) (下肢静脈瘤) など。 ２００９年７月、vol．31 ※循環器疾患に対する取組みと特徴(6) (足の動脈硬化・閉塞性動脈硬化 ASO) など。 ２００９年８月、vol．32 ※変形性膝関節症と治療 ２００９年９,10 月、vol．33 ※脳と嚥下体操についてなど。 ２００９年１１月、Vol．34 ※腰部脊椎狭窄症について ※頚椎症について ２００９年 1２月、vol．35 2010 年 1 月、Vol．36 ※大動脈解離についてなど。 ※研修医制度について 2010 年 2,34 月、Vol．37 ※脳卒中について ご覧になりたい方は事務職員までご連絡ください。 発行所 医療法人社団東光会 西東京中央総合病院 発行人 〒188-0014 東京都西東京市芝久保町２−４−19 編集長 ＴＥＬ ０４２−４６４−１５１１［代表］ ＦＡＸ ０４２−４６７−８９２２ ＵＲＬ http：//[email protected] 院 長 種子田 斎 副院長 木屋 啓一 発行日 ２０１０年５月
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