禁煙専門外来診療録 （老人保健事業／喫煙者個別健康教育記録票） 初診日：平成 年 月 日 お手数ですが、下の太枠内にご記入下さい。わからないところは空欄でかまいません。 記入頂いた個人情報はすべて、公務員法及び医師法により厳重に守秘義務が課せられ、プライバシー は守られますので、安心してありのままをお書き下さい。 ふりがな 氏名 男 ・ 女 M・T・S・H 生年月日 年 月 日 年齢 歳 職業 住所 電話 □NTT □CATV □携帯 メールアドレス(あれば) こちらからの連絡方法 （禁煙開始 3･6･12 ヵ月 □電話 後に連絡予定） □メール 喫煙開始年齢 歳 喫煙本数 本／日 起床後 1 本目のタバコ を吸うまでの時間は？ □5 分以内 過去の禁煙経験は？ 回 ) □連絡して欲しくない □その他( 喫煙年数 年 タバコ銘柄 □6∼30 分 最長禁煙期間 □31∼60 分 年 □61 分以上 月 日 時間 今回、禁煙しようと思っ た動機や理由を自由に お書き下さい 今のところ、いつから禁 □すでに禁煙中（いつからですか？ 煙を始めようと思って □１ヵ月以内 □禁煙したいが６ヵ月以内ではない おられますか？ 禁煙に成功する自信はど □かなりある のくらいありますか？ □少しだけある 現在、通院しています □通院していない か？ □通院している（病院名 禁煙サポート記録 H 年 月 ニコチン依存度 日( ) 初回 喫煙本数 ） □６ヵ月以内 □その他（ □ほとんどない ）病名（ (低 0-3 普 4-6 高 7-10) 本/日 呼気 CO ） 社会的依存度 ppm 担当者 ） /30 帳票２ 禁煙治療に関する問診票 Q1.現在、タバコを吸っていますか？ □吸う □やめた（ 年前/ ヵ月前） □吸わない 以下の質問は、吸うと回答した人のみお答え下さい。 Q2.1 日に平均して何本タバコを吸いますか？ 1 日（ ）本 Q3.習慣的にタバコを吸うようになってから何年間タバコを吸っていますか？（ ）年間 Q4.あなたは禁煙することにどのくらい関心がありますか？ □関心がない □関心はあるが、今後 6 ヵ月以内に禁煙しようとは考えていない □今後 6 ヵ月以内に禁煙しようと考えているが、直ちに禁煙する考えはない □直ちに禁煙しようと考えている Q5.下記の質問を読んであてはまる項目に÷を入れてください。該当しない項目は「いいえ」 とお答え下さい。 設問内容 はい いいえ 1点 0点 問1. 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありまし たか。 問2. 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか。 問3. 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたま らなくなることがありましたか。 問4. 禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。（イライ ラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃の むかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加） 問5. 問 4 でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあり ましたか。 問6. 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うこ とがありましたか。 問7. タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うこと がありましたか。 問8. タバコのために自分に精神的問題が起きているとわかっていても、吸うこ とがありましたか。 問9. 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。 問10. タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありまし たか。 合 計 Q6.禁煙治療を受けることに同意されますか？ □はい □いいえ 氏 名 記入日 18 年 月 日
© Copyright 2024 Paperzz
