ご退職者のみなさまへ入院保障保険（終身型 09）〈60日型〉手術給付特約・死亡保険金不担保特約（入院保障保険（終身型 09）用）付 75歳までお申込みいただけます。簡易な告知で、一生涯安心の医療保障を、ご準備できるチャンスです！簡易な告知でお申込みいただけます。 ◎下記3項目がすべて「いいえ」であれば、お申込みいただけます。ア．申込日現在、病気やけがで入院中、または入院か手術をすすめられていますかイ．申込日より過去1年以内に病気で、継続して10日以上の入院をしたことがありますかウ．申込日現在、妊娠していますか ※ 「継続して10日以上の入院」とは、1日も途切れずに連続して10日以上入院された場合をいいます。ただし、退院後、別の病院へ転院した場合や同一病院で転科した場合でも、入院日数が連続して10日以上であれば、上記イに該当することとなります。告知事項の詳細および注意事項については、重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報・その他重要なお知らせ）に記載の「告知について」「保険金などが支払われない場合について」を必ずご確認ください。なお、告知がすべて「いいえ」の場合でも、アクサ生命の過去の契約状況などを総合的に判断した結果、お引受けができないことがございますので、ご了承ください。また、各給付金のお支払いは、責任開始期以後に発生した不慮の事故あるいは発病した疾病を直接の原因とし責任開始期以後に支払事由に該当した場合に限りお支払いいたします。保障内容・保険金額・保険料・保険期間などがお客さまご自身のご意向に沿った内容となっているかを、必ずご確認のうえ、お申込みください。商品の特長病気やケガによる入院が心配… 日帰りの入院＊1も保障。ガンによる長期入院が心配… 所定のガンによる入院は、お支払日数の制限がありません。高度な先進医療を受けたい… 保障内容 1日以上の入院から、1入院60日限度、通算最高1,095日まで保障します。所定のガンにより入院された場合、ガン入院給付金を日数の制限なくお支払いしますので、入院が長期におよんだ場合でも安心です。先進医療給付特約（12）を付加すると、先進医療＊2にかかる技術料を全額保障します。 1回の療養につき1,000万円限度、通算最高2,000万円まで保障します。入院保障保険（終身型 09）〈60日型〉主契約入院給付金日額：5,000円の場合、保険期間・保険料払込期間：終身このようなときにお支払いします病気で入院主契約主契約ガンで入院主契約手術保障手術給付特約入院給付金日額 5,000円の場合疾病入院給付金所定のガン以外の疾病により 1日以上の入院をされたとき入院給付金日額×入院日数 1入院60日限度、通算1,095日限度所定の不慮の事故により180日以内に開始した1日以上の入院をされたとき災害入院給付金入院給付金日額×入院日数 1入院60日限度、通算1,095日限度所定のガンにより 1日以上の入院をされたときガン入院給付金入院給付金日額×入院日数お支払日数無制限治療を直接の目的として所定の手術を受けられたとき手術給付金手術給付金日額＊3× 40・20・10 1日につき 5,000円一生涯保障基本プランケガで入院お支払額手術の種類に応じて、 1回につき 20・10・5万円プラス手術補完手術補完給付特約生活習慣病生活習慣病入院給付特約（09）〈120日型・Ⅱ型〉先進医療給付金の支払われる療養を受けられたとき治療を直接の目的として所定の手術または所定の放射線治療（新生物根治放射線照射）を受けられたとき（手術給付特約の手術給付金が支払われる場合を除きます。）所定の生活習慣病により 1日以上の入院をされたとき悪性新生物高血圧性疾患糖尿病心疾患脳血管疾患 1回の療養につき先進医療一時金手術補完給付金手術補完給付金日額＊3× 5 放射線治療は60日に1回限度生活習慣病入院給付金生活習慣病入院給付金日額＊3 ×入院日数 1入院120日限度、通算1,095日限度 15万円 1回につき 2.5万円 1日につき 5,000円一生涯保障特約【Ⅲ】先進医療給付特約（12）先進医療にかかる技術料と同額＊4 一生涯保障特約【Ⅱ】先進医療１回の療養につき一生涯保障特約【Ⅰ】先進医療給付金 1回の療養につき 1,000万円限度、通算2,000万円限度所定の先進医療＊2による療養を受けられたとき＊1 日帰り入院（入院日数が1日）とは、入院日と退院日が同一の日である場合のことをいい、病院または診療所に対する入院基本料の支払いの有無などを参考にしてアクサ生命が判断いたします。＊2 給付対象となる医療行為や医療機関の範囲には制限があります。＊3 手術給付金日額・手術補完給付金日額・生活習慣病入院給付金日額は、主契約の入院給付金日額と同額です。＊4 公的助成などにより自己負担額が発生しない場合など、先進医療にかかる技術料が「0」となる場合は、先進医療給付特約（12）からのお支払いはありません。 ※先進医療給付特約（12）について、同一の先進医療において複数回にわたって一連の先進医療給付金のお支払事由に該当する療養を受けられたときは、それらの一連の療養を1回の療養とみなします。なお、既に先進医療給付特約（12）・限定告知型先進医療給付特約・ガン先進医療給付特約（12）・先進医療給付特約（09）・高度先進医療給付特約（03）・高度先進医療給付特約（新医療保険用）・ガン先進医療給付特約を付加しているご契約がある場合、今回のお申込みにあたっては、先進医療給付特約（12）を付加できません。ご契約のお取扱い重要申込資格 ●アクサ生命の契約団体をご退職された方とその配偶者の方で、契約日現在、満年齢で75歳以下の方。（契約者は、ご退職者本人となります。）契約日・責任開始期 ●契約日／責任開始期：第1回保険料を契約者指定口座から自動振替する日。 ●第1回保険料が振替不能の場合・残高不足によりご契約者が定められた預金口座から第1回保険料の振り替えが行われず、振替不能となった場合には、ご契約は成立いたしません。あらかじめ払込保険料相当額を預金口座にご用意いただきますようご注意ください。・「口座振替依頼書」の印鑑相違や記入不備により、第1回保険料の振り替えが行われず、振替不能となった場合には、ご契約は成立いたしません。保険料 ●別紙保険料表をご覧ください。保険期間・保険料払込期間 ●この保険の保険期間は終身です。 ●この保険の保険料払込期間は終身、保険料払込方法は口座振替扱月払です。告知について ●ご契約に際しては、各被保険者について下記告知項目（ア∼ウの3項目）をご確認のうえ、申込書兼告知書の被保険者告知欄にある「いいえ」または「はい」いずれか該当する方を必ず○で囲んでいただきます。【被保険者の告知事項】次の事項についてお尋ねします。はい・いいえのいずれか該当する方に○をしてください。なお、下記告知内容が事実とちがっていた場合には、主契約や特約が解除されたり、諸給付金などの支払いが受けられないことがあることを了知いたします。また、病気または傷害による諸給付金などは、責任開始期以降発病または受傷した場合に限り支払いを受けられることを承諾いたします。ア. 申込日現在、病気やけがで入院中、または入院か手術をすすめられていますかイ. 申込日より過去1年以内に病気で、継続して10日以上の入院をしたことがありますかウ. 申込日現在、妊娠していますか ※「継続して10日以上の入院」とは、1日も途切れずに連続して10日以上入院された場合をいいます。ただし、退院後、別の病院へ転院した場合や同一病院で転科した場合でも、入院日数が連続して10日以上であれば、上記イに該当することとなります。【ご注意】各給付金のお支払いは、責任開始期以後に発生した不慮の事故あるいは発病された疾病を直接の原因とし責任開始期以後に支払事由に該当した場合に限りお支払いいたします。発病とは具体的に以下のような場合をいいます。 ①その入院・手術などの治療の原因となった疾病（これと医学的重要な関係があると会社が認めた疾病を含む）の治療を受けていたとき ②その入院・手術などの治療の原因となった疾病と関連のある異常（要精密検査・要観察なども含む）を診察・検査など（健康診断・人間ドックも含む）で指摘されていたとき ③その入院･手術などの治療の原因となった疾病と関連のある症状や徴候などの存在が客観的に認められたとき ※責任開始期前に発生した傷害または病気が原因で入院した場合には、各給付金のお支払いの対象となりません。引受保険金額 ●主契約の入院給付金日額は5,000円∼15,000円です。 ●71歳以上の方の主契約入院給付金日額は5,000円となります。 ●アクサ生命引受の他のご契約との通算引受限度により、ご契約が制限される場合があります。各給付金の受取人 ●各給付金の受取人は被保険者となります。払いもどし金について ●この保険の主契約は保険料払込期間中の払いもどし金はありません。このご契約の場合、主契約の保険料払込期間が終身のため払いもどし金はありません。 ●この保険の特約の払いもどし金はありません。指定代理請求人 ●ご契約者は、被保険者の同意を得てあらかじめ次の範囲内で、主契約につき1名の方を指定代理請求人としてご指定いただけます。 ①被保険者の戸籍上の配偶者 ②非保険者の直系血族（子、孫、父母、祖父母など） ③被保険者の兄弟姉妹 ④被保険者の3親等以内の親族＊（おじ、おば、甥、姪など）＊被保険者と同居し、または、被保険者と生計を一にしている方に限ります。 ※アクサ生命所定の書類などによりその事実が確認でき、かつ、給付金などの受取人のために保険金などを請求すべき適当な事由があるとアクサ生命が認めた方に限り、以下の範囲でご指定いただけます。・被保険者と同居、または、生計を一にしている④以外の方・被保険者の療養看護に努め、または、被保険者の財産管理を行っている方ご契約スケジュールお申込みからご契約成立までの流れ 1 お申込希望書のご返送 2 申込書類（契約申込書・意向確認書・口座振替依頼書）へのご記入込書契約申保険会社または団体・募集代理店替口座振書頼依認書意向確記入例を参照しながらご記入ください ◆ 捺印をお忘れなく！ 3 申込書類のご返送からご契約成立までの日程［契約日11月27日の例］ 9月 10 月 12 月上旬契約日・責任開始期保険証券お届け 27日保険料振替日中旬保険料振替ご案内ハガキ送付査定結果のご通知下旬∼上旬総合判定期間申込書類受付締切日末日 11 月 ※申込書類の記入不備あるいは保険会社の調査などの関係上期間がずれる場合もあります。 ※お客さまの口座から自動振替により、引き去りした日が責任開始期（保障が開始される日）となります。 ※ご指定の金融機関から振替できない場合にはご連絡させていただきます。別の金融機関をご指定願います。「ご契約のしおり・約款」をご覧ください。 ■ 給付金などをお支払いしない場合などの制限事項について、詳しくは｢ご契約のしおり抜粋｣または ※給付金などのお支払いは、保障が始まる日（責任開始期）以後に発病された病気または発生した事故を直接の原因としてお支払事由に該当した場合を対象としています。保障が始まる日より前に発病された病気または発生した事故を直接の原因とする場合には、お支払いの対象とはなりません。ただし、保障が始まる日から2年を経過して開始した入院などについては、保障が始まる日より前に発病した病気または発生した事故を原因とするものであっても、給付金などをお支払いする場合があります。 ■ この保険には、払済保険への変更のお取扱いはありません。 ■ この保険には、満期保険金・契約者配当金はありません。「重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報・その他重要なお知らせ）「」ご契約のしおり抜粋」または「ご契約のしおり・約款」 ■ ご契約の際には、を必ずご覧ください。「重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報・その他重要なお知らせ）「」ご契約のしおり抜粋」およびお申込受付後に送付する「ご契約のしおり・約款」は、ご契約についての大切な事項、必要な保険の知識などについてご説明しています。必ずご一読のうえ、大切に保管してください。 ■ 生命保険募集人についてアクサ生命の担当者（生命保険募集人）は、お客さまとアクサ生命の保険契約締結の媒介を行う者で、保険契約締結の代理権はありません。したがいまして、保険契約は、お客さまからの保険契約のお申込みに対してアクサ生命が承諾したときに有効に成立します。 ■ この保険の販売資格についてこの保険の販売資格などに関しまして確認をご希望の場合には、アクサ生命カスタマ−サービスセンタ−（TEL：03-6757-0310 受付時間：9:00 ∼ 17:00 土・日・祝日、年末年始のアクサ生命休業日を除く）までご連絡ください。 ■ このパンフレットに記載の内容は2013年7月現在のものです。引受保険会社お問合せ・担当者同封の送付状をご覧ください。〒108-8020 東京都港区白金1-17-3 TEL 03-6737-7777 （代表）アクサ生命ホームページ http://www.axa.co.jp/life/ Form No.0D1703（1.0）AXA-A1-1307-1726/9F7 2013.08.01 入院保障保険（終身型 09）〈60日型〉手術給付特約・死亡保険金不担保特約（入院保障保険（終身型 09）用）付男性保険料表重要プラス特約特約特約【Ⅰ】【Ⅱ】【Ⅲ】先進医療給付特約（12）手術補完給付特約生活習慣病入院給付特約（09）〈120日型・Ⅱ型〉プラス契約年齢契約年齢基本プラン入院保障保険（終身型 09）〈60日型〉主契約入院給付金日額：5,000円の場合、保険期間・保険料払込期間：終身（口座振替扱月払単位：円）基本プラン特約特約特約【Ⅰ】【Ⅱ】【Ⅲ】先進医療給付特約（12）手術補完給付特約生活習慣病入院給付特約（09）〈120日型・Ⅱ型〉 18歳 1,265 113 185 320 51歳 3,410 113 205 1,770 19歳 1,295 113 185 335 52歳 3,535 113 205 1,860 20歳 1,330 113 185 350 53歳 3,665 113 210 1,960 21歳 1,370 113 190 370 54歳 3,810 113 210 2,060 22歳 1,405 113 190 390 55歳 3,960 113 210 2,155 23歳 1,440 113 190 410 56歳 4,115 113 215 2,260 24歳 1,475 113 190 435 57歳 4,275 113 215 2,370 25歳 1,515 113 190 455 58歳 4,435 113 215 2,475 26歳 1,555 113 195 480 59歳 4,610 113 220 2,590 27歳 1,595 113 195 505 60歳 4,785 113 220 2,715 28歳 1,640 113 195 530 61歳 4,965 113 225 2,835 29歳 1,685 113 195 560 62歳 5,150 113 225 2,970 30歳 1,725 113 195 590 63歳 5,340 113 230 3,115 31歳 1,780 113 195 625 64歳 5,535 113 230 3,250 32歳 1,830 113 195 660 65歳 5,740 113 235 3,400 33歳 1,885 113 195 700 66歳 5,945 113 235 3,545 34歳 1,945 113 195 740 67歳 6,160 113 240 3,700 35歳 2,000 113 195 780 68歳 6,375 113 245 3,855 36歳 2,065 113 195 820 69歳 6,605 113 245 4,025 37歳 2,125 113 195 860 70歳 6,840 113 250 4,205 38歳 2,200 113 195 905 71歳 7,075 113 255 4,400 39歳 2,270 113 195 955 72歳 7,315 113 260 4,610 40歳 2,345 113 195 1,005 73歳 7,550 113 265 4,825 41歳 2,425 113 195 1,065 74歳 7,790 113 270 5,035 42歳 2,510 113 200 1,120 75歳 8,035 113 275 5,235 43歳 2,590 113 200 1,180 44歳 2,680 113 200 1,245 45歳 2,775 113 200 1,310 46歳 2,870 113 200 1,380 47歳 2,970 113 205 1,450 48歳 3,070 113 205 1,520 49歳 3,175 113 205 1,600 50歳 3,295 113 205 1,685 ※2013年10月2日以降のご契約に適用される保険料を記載しています。 ※基本プランの保険料には、主契約、手術給付特約の保険料が含まれています。 ※契約年齢とは、ご契約日における被保険者の年齢のことをいいます。被保険者の契約年齢は満年齢で計算し、1年未満の端数については、切捨てます。 ※71歳以上の方の主契約入院給付金日額は5,000円となります。 ※主契約入院給付金日額が5,000円以外の場合の保険料につきましては、取扱店までお問合せください。なお先進医療給付特約（12）は、主契約入院給付金日額が変更となっても保険料は変わりません。保障内容の詳細につきましては、パンフレットをご参照ください。女性保険料表重要プラス特約【Ⅱ】特約【Ⅲ】先進医療給付特約（12）手術補完給付特約生活習慣病入院給付特約（09）〈120日型・Ⅱ型〉プラス契約年齢契約年齢基本プラン特約【Ⅰ】入院保障保険（終身型 09）〈60日型〉主契約入院給付金日額：5,000円の場合、保険期間・保険料払込期間：終身（口座振替扱月払単位：円）基本プラン特約【Ⅰ】特約【Ⅱ】特約【Ⅲ】先進医療給付特約（12）手術補完給付特約生活習慣病入院給付特約（09）〈120日型・Ⅱ型〉 18歳 1,340 113 240 260 51歳 2,980 113 270 1,310 19歳 1,365 113 240 275 52歳 3,085 113 270 1,370 20歳 1,395 113 245 285 53歳 3,190 113 270 1,435 21歳 1,430 113 250 300 54歳 3,300 113 270 1,495 22歳 1,460 113 250 315 55歳 3,420 113 275 1,565 23歳 1,495 113 255 335 56歳 3,545 113 275 1,635 24歳 1,520 113 255 350 57歳 3,665 113 275 1,715 25歳 1,550 113 260 370 58歳 3,800 113 275 1,795 26歳 1,585 113 260 390 59歳 3,945 113 275 1,875 27歳 1,615 113 260 410 60歳 4,085 113 280 1,970 28歳 1,650 113 260 430 61歳 4,240 113 280 2,065 29歳 1,675 113 260 450 62歳 4,410 113 280 2,165 30歳 1,705 113 260 475 63歳 4,580 113 285 2,270 31歳 1,735 113 260 495 64歳 4,760 113 285 2,385 32歳 1,760 113 260 520 65歳 4,955 113 285 2,505 33歳 1,795 113 260 545 66歳 5,145 113 285 2,635 34歳 1,830 113 260 575 67歳 5,345 113 285 2,770 35歳 1,870 113 260 605 68歳 5,550 113 280 2,915 36歳 1,910 113 260 640 69歳 5,750 113 280 3,065 37歳 1,960 113 260 670 70歳 5,960 113 280 3,220 38歳 2,010 113 260 705 71歳 6,160 113 280 3,395 39歳 2,065 113 260 740 72歳 6,365 113 275 3,570 40歳 2,115 113 260 780 73歳 6,565 113 275 3,755 41歳 2,180 113 265 820 74歳 6,770 113 270 3,940 42歳 2,245 113 265 855 75歳 6,970 113 270 4,125 43歳 2,305 113 265 895 44歳 2,380 113 265 940 45歳 2,450 113 270 985 46歳 2,530 113 270 1,035 47歳 2,610 113 270 1,090 48歳 2,700 113 270 1,145 49歳 2,785 113 270 1,195 50歳 2,885 113 270 1,250 ※2013年10月2日以降のご契約に適用される保険料を記載しています。 ※基本プランの保険料には、主契約、手術給付特約の保険料が含まれています。 ※契約年齢とは、ご契約日における被保険者の年齢のことをいいます。被保険者の契約年齢は満年齢で計算し、1年未満の端数については、切捨てます。 ※71歳以上の方の主契約入院給付金日額は5,000円となります。 ※主契約入院給付金日額が5,000円以外の場合の保険料につきましては、取扱店までお問合せください。なお先進医療給付特約（12）は、主契約入院給付金日額が変更となっても保険料は変わりません。 ■ご契約の際には、「パンフレット」「重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報・その他重要なお知らせ）「」ご契約のしおり抜粋」または「ご契約のしおり・約款」を必ずご覧ください。引受保険会社お問合せ・担当者同封の送付状をご覧ください。〒108-8020 東京都港区白金1-17-3 TEL 03-6737-7777 （代表）アクサ生命ホームページ http://www.axa.co.jp/life/ Form No.0D1705（1.0）AXA-A1-1307-1728/9F7 2013.08.01