記入例 （様式１－１） 平成２１年度拉致問題広報活動応募申請書 ・個人からの応募はアイデアの提案についてのみ受付けします。 応募団体等名 ○ ○ ○ ○ 申請書は、様式２になります。 代表者 ○ ○ ○ ○ 印 印 【記入例】 申請者 （代表者） ふりがな 氏 名 職名 〒・住所 TEL FAX メールアドレス 連絡担当者 ・地方公共団 体と共同で実 施する場合 は、その担当 者の連絡先を 記載して下さ ふりがな 氏 名 所属団体 所属部署 職名 〒・住所 TEL FAX メールアドレス 所属団体 所属部署 職名・氏名 〒・住所 TEL・FAX メールアドレス い。 ○○○○ ○○○○ ○ ○ ○ ○ ○○○○ 〒XXX-XXXX ○○県○○市○○区１－１ XXX-(XXX) -XXXX XXX-(XXX) -XXXX ････@････････.jp 【記入例】 ○○○○ ○○○○ ○ ○ ○ ○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○担当 ○○○○ 〒XXX-XXXX ○○県○○市○○区１－１ XXX-(XXX) -XXXX（勤務先） XXX-(XXX) -XXXX（勤務先） ･････@････････.jp 【記入例】 ○○県（○○市、○○県教育委員会） ○○課 ○ ○ 係 長 ○ ○ 〒XXX-XXXX ○○県○○市○○区１担当 ○○○○ XXX-(XXX) -XXXX FAX XXX-(XXX) -XXXX ････@････････.jp 応募団体の主な活動実績（過去５ヶ年程度）※活動の種類は問いません。） 通年 平成 20 年 12 月 【記入例】 ○○社会福祉施設でボランティア活動を毎週日曜日に実施。 ○○市において、拉致問題の集会「○○○○」を開催（○○○との共催によ る。○○○人が参加） ・拉致問題に限らず、応募団体の主な活動実績についてご記入ください。 ・また、拉致問題に関する活動を実施している場合は、それらの活動について可能な限り全てご記入下さい。 応募の動機 （該当するものを○で囲んでください） ・この広報活動を何で知りましたか ①ポスター ②チラシ ③ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ ④知人からの紹介 ⑤その他（具体的に ） 1 応募団体名 ・応募申請する提案事業の名 【記入例】 提案事業名称 称を簡潔にご記入下さい。 児童生徒用の教材と教員用指導資料の作成 （広報活動の事業の概要を簡潔に記載してください。当該応募団体が果たそ 提案事業概要 うとする役割、本部に期待する役割が分かるように記載してください。 ） ・記入例は、簡単な記載となっています。様式に拘らず、複 【記入例】 ・提案事業の目 数ページとなっても結構ですので、外部有識者を含む審査員 重大な人権問題であ 的、期待される が内容を理解できるよう、分かりやすく記述して下さい。 る拉致問題について、県内における児童・生徒の理解を深めるため、教育委 効果を含め広報 員会との連携の下、拉致問題に関する児童・生徒用教材と教員用指導資料を 活動の概要を簡 作成し、総合学習の時間等で活用する。 潔に記述すると 教材と指導資料については、県内 の全小学校（○○○校）及び中学校（○○校）に配付し、アニメ「めぐみ」 ともに、応募団 の上映等と組み合わせ学校で活用し、その活用状況も把握する。 体が果たそうと （応募団体の役割） する役割、本部 ・教材作成のための協力者会議の立ち上げ・運営 に期待する役割 ・教材及び資料の作成と印刷（印刷は業者に発注） が分かるよう ・各学校への送付と活用の呼びかけ に、具体的内容 ・活用状況の把握（県教育委員会により実施） を記載して下さ （国に期待する役割） い。 ・原案作成に資料素材の提供等の協力 ・提案事業の広報における主な訴求対象者 ・ 教材・資料の版下作成・印刷 を、若年層、一般の方、外国人（欧米）、職 に要する経費の一部負担 業等がわかるようご記入下さい。 主な訴求対象 【記入例】 者 県内の小学生、中学生、小中学校の教職員及び保護者等、 事業全体のスケジュール・実施場所 月 日 業 務 内 容 実施場所 【記入例】 担当者打合せ（企画・ｽｹｼﾞｭｰﾙ詳細） ・外部委託が必要な業務につ ８月～9 月 企画会議等の開催（有識者参加） いてはその旨記載して下さ 10 月 下旬 教材、指導資料原案作成、修正作業 い。 11 月 中旬 資料原稿完成・資料版下作成（発注） 11 月 末 教材・指導資料完成・各学校に送付 県下小学校、中学校（○○校）に送付 12 月 ５日 教員対象研修会実施 県民ホールで教職員対象事前研修会 ８月 上旬 12 月中旬～ 拉致問題啓発週間 12 月 10 日～12 月 16 日を中心に、各学校で活用 翌年 2 月上旬 活用状況調査実施・集計・評価 活用状況の評価会議（内閣官房） ※事業に係る業務の実施予定月日、業務内容、実施場所を記載してください。講演会など開催 日・実施場所を特定する場合はその旨を記載してください。 2 応募団体名 事業の実施体制 氏名 年齢 性別 本事業の役割 職業 ○○ ○○ ５０ 男 代表者 ○○ ○○ ○○ 女 交渉連絡・経理 ○○○○ その他参考となる事項 ○○○○ ○○県救う会代表 ○○○ 事業実施経費の計画（政府負担欄にわかる範囲で概算額を記入してください。） 費 目 内 会場借料 訳 団体負担 （会場借料）協力者会議、研修会など会場を借り 政府負担 合 計 円 円 525,000 525,000 円 円 上げるための経費です。 ○会場使用料 １）ホール使用料（１日）525,000 円 ２）評価会議は内閣官房会議室を活用 消耗品費 （無償施設を利用） （消耗品費）文房具、コピー用紙、封筒など消耗品を購入するための経費です。 ○コピー用紙 通信・運搬費 （通信・運搬費）郵送料や宅急便などの経費です。一般的な電話代な － どは認められません。 ○切手代（○○宛）＠８０円×１，０００カ所 80,000 円 80,000 210,000 円 210,000 ○教材配送経費一式 印刷費 2,100 円 2,100 ＠210 円×１０部 （印刷費）報告書や印刷物作成を行うための印刷、製本代のための経費です。 広報宣伝費 210,000 円 210,000 ○教材印刷費＠105 円×2000 部 （広報宣伝費）WEB 制作や広報誌などに掲載するための経費です。 ○ 52,500 円 52,500 広報用 WEB 制作・掲載 機器等借料 （機器等借料）会議、集会等で使用する機器・機材などの借料です。パソコンなど汎用性が高 く本事業とのみ関係があるといえないものは、本部では負担できません。 ○ 謝金 スクリーン・プロジェクター借料 50,000 50,000 円 － 15，000 円 (謝金)講演料や原稿執筆のお礼は、本部では負担できません。 ○研修会講師の謝礼 15,000 @5，000 円×3 時間 旅費 （旅費）申請者の旅費・交通費は負担できません。講師等を招聘する旅費につきましては、 － 本部にお問い合わせください。 ○申請者：東京～新潟県（往復） ○県内移動交通費 合 計 20,540 － 20，540 円 9,460 － 9,460 円 177,500 997,100 1,174,600 円 ※ １．内訳欄は、具体的に記入してください。 ※ ２． 「政府負担」欄には、政府に負担を要請する経費を記入願います。なお、負担できる費目 は、募集要項の「４ 政府が負担する経費」を参照してください。 3 応 募 団 体 の 概 要 （様式１－２） （平成２１年度拉致問題広報活動応募申請書） 団体名 ・ 様式１－２は、既存の資料で代替可能です。 ・ 団体の定款等、資料がありましたら添付して下さい。 〒 団体の所在地 TEL ふりがな 代表者 氏 名 設立年月日 月 日 年 月 日） （任意団体 年 団体の目的 会員 個人会員 名 団体会員 名 賛助会員 名 その他の会員 名 主な活動地域 ① 平成 17 年度決算 円 団体の財政規模 ② 平成 18 年度決算 円 （収入ベース） ③ 平成 19 年度決算 円 ④ 平成 2１年度予算 円 有 機関誌の発行 ホームページ 機関誌名（ ） 発行期間（定期 有 URL 無 回／年、不定期） 無 備考 ※ ①団体の定款、規約、会則等、②役員、会員名簿、③前年度活動報告書及び④前年度収支計 算書がありましたら添付してください。 4
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