第 18 回 近畿新生児研究会 抄録集 メインテーマ 「新生児医療と標準化―標準化は必要か？」 日時： 平成 21 年 3 月 7 日（土）午後 2 時〜 6 時 35 分 場所： 大阪市立総合医療センター さくらホール 開会の辞（14：00〜14：05） 李 容桂 （愛仁会 高槻病院） 1.「新生児医療と標準化－標準化は必要か？」（14：05～14：40） 座 長 樋口 隆造 （和歌山県立医科大学） 解説講演「新生児医療の標準化と未熟児 PDA ガイドライン」(30 分) 大阪府立母子保健総合医療センター 企画調査室長 森 臨太郎 関連一般演題（14：40～16：30） 座 長 横山 直樹 先生 （神戸大学） 1）千船病院における超早産児の PDA 管理 (10 分(発表 7 分＋質疑応答 3 分)) 愛仁会千船病院 小児科 ○高寺 明弘、楠 典子、水野 洋介、高野 勉、 岩本 公美子、川本 久美、吉井 勝彦 2）当院における超低出生体重児の PDA 管理について (10 分) 京都第一赤十字病院 新生児科 ○中林 佳信、河北 亜希子、林 藍、山村 濱田 裕之、木原 美奈子、光藤 伸人 玲理、 3）大津赤十字病院における動脈管開存症の管理方法 (10 分） 大津赤十字病院 小児科 ○中村 健治 滋賀医科大学 小児科 越田 繁樹 4）当院における未熟児動脈管開存症(PDA)の管理 (10 分) 奈良県立医科大学附属病院 総合周産期母子医療センター 新生児集中治療科 ○釜本 智之、新居 育世、武山 雅博、 井崎 和史、内田 賀子、芳賀 大樹、 村上 志穂、西久保 俊也、高橋 幸博 5）当院における動脈管開存症の管理方法と短期予後 (10 分) 姫路赤十字病院 新生児センター小児科 ○五百蔵 智明、住谷 珠子、柄川 剛、久呉 6）当院における動脈管開存症の管理方法と短期予後 (10 分) 和歌山県立医科大学附属病院 総合周産期母子医療センターNICU ○熊谷 健、平松 知佐子、杉本 奥谷 貴弘、樋口 隆造、吉川 真章 卓也、 徳茂 7）各施設での動脈管開存症の管理方法に関するアンケート調査 (20 分) 滋賀医科大学 小児科 ○越田 繁樹 シンポジウム「新生児医療と標準化」（30 分） 2．事務局報告（16：30～16：40） ―――――――――――――――休憩（15 分）―――――――――――――――― 3．一般演題 （16：55～17：25） 座 長 高橋 幸博（奈良県立医科大学） 1）当院のグリーフケアの現状と今後の課題 (10分(発表7分＋質疑応答3分)) 日本バプテスト病院 NICU 看護部：○伊庭 有紀奈、樋口 真奈美、北村 多江子、 上村 あずさ、松井 公子 牧師室：浜本 京子、柴田 育子 ＭＳＷ：中村 郁奈子、越智 友子 2）陽だまりの会（遺族会）開催までの取り組み (10 分) 大阪市立総合医療センター ○野上 聡子、數原 伸江、金 由美 3）胎児期より緩和ケアについて検討した 20 症例についての後方視的検討(10 分) 淀川キリスト教病院 小児科 ○和田 浩、外村 志保、池上 等、西原 正人 鍋谷まこと、玉井 普、船戸 正久 産婦人科 松本 安代 新生児医療のフロンティア （17：30～18：30） 座 特別講演 閉会の辞 長 北島 博之（大阪府立母子保健総合医療センター） 「亡くなっていく赤ちゃんと家族へのケア」 横浜市立大学附属病院市民総合医療センター 総合周産期母子医療センター 准教授 関 和男 先生 （18：30〜18：35） 市場 博幸（大阪市立総合医療センター） 解説講演 ｢新生児医療の標準化と未熟児ＰＤＡガイドライン｣ 大阪府立母子保健総合医療センター 企画調査室長 森 臨太郎 先生 指定演題 1）千船病院における超早産児の PDA 管理 愛仁会千船病院 小児科 ○高寺 明弘、楠 典子、水野 洋介、高野 勉、 岩本 公美子、川本 久美、吉井 勝彦 【はじめに】 動脈管開存症（PDA）の最終的な転帰は閉鎖か否かの二つに一つである。しかし、 そこに至る過程には再開通が存在するため経過は複雑になる。今回は、PDA 治療成 績改善を目的として、超早産児の PDA の経過を検討した。 【当院の治療方針】 呼吸管理、水分管理等の支持療法を重視し、その上でインドメタシン（IND）投与 や動脈管結紮術を選択している。現在、在胎 24 週未満児には予防的 IND 少量持続 投与を行っている。予防投与は 0.1mg/kg を 12 時間で投与し、12 時間間隔 2 回まで を 1 クール、治療投与は 0.2mg/kg を 1 時間で投与し、12 時間間隔で 3 回までを 1 クールとしている。結紮術は心不全徴候を認め、内科的治療に抵抗する症例や IND 禁忌の症例に選択している。 【対象と方法】 2005 年 4 月から 2008 年 12 月までに当院 NICU で出生時より入院管理した在胎 28 週未満の超早産児 101 例を対象とした。在胎 24 週未満と在胎 24～27 週の症例に分 類し、診療録を用いて後方視的に PDA の経過を検討した。 【結果】 在胎 24 週未満症例は 18 例で、生後 72 時間以内に死亡した 4 例と IND 非投与の 2 例を除く 12 例に IND 予防投与し 11 例が閉鎖した。うち 1 例は再開通したが IND 再 投与で閉鎖。非閉鎖の 1 例は IND 再投与を要さず日齢 60 に閉鎖した。予防投与に よる腹部所見の悪化や乏尿等の副作用は認めなかった。在胎 24～27 週症例は 83 例 で生後 72 時間以内に死亡した 1 例を除く 82 例の経過を検討した。初期の IND 投与 は 38 例、非投与が 44 例で結紮術を選択した症例はなかった。1 クールの IND 投与 で 38 例中 33 例が閉鎖し、うち 7 例が再開通した。この 7 例中 6 例は後に閉鎖した が、1 例に結紮術を要した。1 クールの IND 投与で非閉鎖の 5 例は以後も全例閉鎖 しなかった。この 5 例中 2 例が結紮術を要し、残り 3 例は開存のままであった。 【結論】 在胎 24 週未満児の PDA に対する予防的 IND 少量持続投与は安全かつ効果的であっ た。超早産児の PDA 治療においては IND 不応例も存在するため、時機を逸すること なく外科的介入を考慮しなければならない。 指定演題 2）当院における超低出生体重児の PDA 管理について 京都第一赤十字病院 新生児科 ○中林 佳信、河北 亜希子、林 藍、山村 玲理、 濱田 裕之、木原 美奈子、光藤 伸人 当センターは認可 NICU 9 床，GCU18 床の計 27 床からなり，昨年一年間の入院症 例は 236 名，そのうち超低出生体重児は 26 例であった。 当院での超低出生体重児の PDA 管理としては生後 24 時間の時点で PDA が閉鎖し ていない症例にはほぼ全例インダシン投与を施行している。以前は IVH 予防目的で インダシン予防投与を施行していた時期もあったが現在は施行していない。インダ シンは原則 0.1mg/kg/回，1 時間点滴静注で閉鎖するまで 24 時間毎に 3 回まで投与 している。インダシン投与期間中は WQ は通常より 10－20ml/kg 程度減量し，尿量 減少時には DOA,利尿剤を併用している。栄養はインダシン投与後 24 時間は原則絶 対母乳とし増量はしない。貧血(Hb 10-12g/dl 以下)のある症例は輸血を施行してい る。 インダシン投与の禁忌，中止基準は 1)高度な腎障害(Cr2.0mg/dl 以上，開始前 8 時間尿量が 1ml/kg/h 未満)，2)IVH Ⅲ度以上，3）出血傾向，4）NEC またはその疑 い，5）血小板減少（10 万/μl 未満）としている。外科的治療は 1)心不全が進行性 で内科的治療を繰り返す余裕がないとき，2)インダシンを 3 回投与しても無効の場 合，3)合併症のためインダシンが投与できない場合，4)内科的治療で再発を繰り返 す場合に選択している。急性期以降で全身状態が安定している症例の PDA に関して は PDA flow が少量(PDA 内径，左肺動脈血流比，脳腎血流などで判断)の場合は治療 せず経過観察としている。ただし WQ，EQ が増量できない場合は治療を行なってい ることが多い。 昨年一年間，超低出生体重児で PDA に対するインダシン投与を施行したのは 18 例，外科的治療を要した症例は 7 例（うち 2 例は手術目的で他院から紹介）であっ た。NEC 症例，IVHⅢ以上の症例は 1 例（22 週 2 日，602g），cysticPVL 症例(26 週 3 日，842g，晩期循環不全発症例)は 1 例であった。 当センターは 2007 年から認可 NICU が 6 床から 9 床に増床された。その際にマニ ュアルの再検討を行ない，1)母体ステロイドの徹底，2)臍帯血ミルキングの施行を 決定した。また母体ステロイド投与がなされていない症例で入院時に低血圧を認め る症例には積極的にステロイドを投与するようにした。充分な比較検討は出来てい ないが以前と比べ超急性期の呼吸，循環動態が安定し PDA も閉鎖しやすい印象があ る。 指定演題 3）大津赤十字病院における動脈管開存症の管理方法 大津赤十字病院 小児科 ○中村 健治 滋賀医科大学 小児科 越田 繁樹 【施設概要】 当院は 2005 年 4 月に滋賀県唯一の総合周産期センターとして承認され、滋賀県の 新生児医療の中核を担っている。認可 NICU9 床、GCU21 床の計 30 床の規模で年間約 240 人の入院があり、うち超低出生体重児の入院は約 20 人である。施設内での動脈 管開存症(PDA)の外科的結紮術は不可能である。 【PDA の管理方針および短期予後】 当院では PDA に対して身体所見や臨床症状、心エコー所見、レントゲン所見などの 悪化がある場合治療を開始している。以前はメフェナム酸を用いることが多かった が、ここ 2 年くらいでインドメタシン(INDO)を積極的に使用するようになった。INDO 投与量は添付文書通りであり、2 時間かけて投与している。複数回投与の場合は 24 時間の間隔を設けている。治療中の水分量は 10-20ml/kg/day 制限し、INDO 投与後 ルーチンにフロセミドを 1mg/kg 投与している。ルーチンのカテコラミン投与はせ ず、FiO2 の設定は変えていない。 院内での PDA 結紮術が不可能であり、外科的治療を決定する判断基準は設けていな い。 過去１年間に INDO 投与したのは超低出生体重児 14 例であり、外科的治療例はなか った。IVHⅢ度や cystic PVL 症例はなく１例壊死性腸炎にて外科的治療を行い、2 例特発性消化管穿孔を認めた。 【考察】 当院を含め滋賀県内には PDA の外科的結紮術を施行できる施設はない。このため INDO 投与を複数回行う機会が多く、尿量減少、血小板減少、頭蓋内出血が多少みら れても INDO 減量し投与していることが多い。施設内で PDA に対する外科的治療が 行える環境になれば、外科的治療例が増加するものと考える。 指定演題 4）当院における未熟児動脈管開存症（PDA）の管理 奈良県立医科大学附属病院 総合周産期母子医療センター 新生児集中治療部門 ○釜本 智之、新居 育世、武山 雅博、 井崎 和史、内田 賀子、芳賀 大樹、 村上 志穂、西久保 俊也、高橋 幸博 奈良県立医科大学 NICU で 2007 年 1 月から 2008 年 12 月に入院した極低出生体重 児の未熟児動脈管開存症（PDA）に対する治療経験と当院での管理方針を示す。同 期間の総入院数 307 名のうち染色体異常や先天奇形を除く極低出生体重児は 64 名 で、平均在胎週数 29 週、平均出生体重 1,042g であった。そのうち、インドメタシ ン(IDN)予防投与例は 11 名、IDN 治療投与例は 12 名（うち IDN 予防投与と治療投与 両方を行ったのは 3 名）、結紮術を必要とした例は 3 名であった。IDN 投与日齢は日 齢 2-3 が多く（日齢 2-23）で、投与回数は 3 回投与が多かった（1-3 回）。 当院では PDA 閉鎖までの酸素投与は SpO2 90-95%を目標として、強心剤は平均血 圧が出生時の平均在胎週数未満に低下した時や心臓超音波検査で心収縮が低下し た時に使用し、利尿剤は尿量低下や胸部単純レントゲン線像で肺うっ血の所見があ る場合に使用している。水分管理は 120-130ml/kg/day まで 1 日 10-20ml/kg ずつ増 量し、貧血時の輸血は Hb10-12g/dl 未満で考慮している。 症候性の未熟児 PDA の治療開始の基準は、頻脈、無呼吸、多呼吸、SpO2 低下、尿 量低下、血圧低下などの所見を認め、心臓超音波検査で左肺動脈拡張期血流が収縮 期血流の 1/3 を超える場合としている。 未熟児 PDA に対する内科的治療として①水分制限（80-100ml/kg/day まで）②利 尿剤（1mg/kg/day）持続投与（尿量低下時）③昇圧剤（DOA1.5-5γ）投与（血圧・ 尿量低下時）④酸素投与（SpO2 95-98%と高めを目標）を行い、⑤上記治療に抵抗 性の場合に IDN 投与としている。結紮術は内科的治療に抵抗性の場合に行っている。 以上を目安として、個々の症例に応じて各主治医が判断している。 指定演題 5）当院における動脈管開存症の管理方法と短期予後 姫路赤十字病院 新生児センター小児科 ○五百蔵 智明、住谷 珠子、柄川 剛、久呉 真章 【背景と目的】 動脈管開存症（PDA）は早産児を管理する上で重要な疾患のひとつである．その管 理方法に関する文献や報告は数多くみられるが，内容をみると大筋は同じであって も細部においては各施設の持ち合わせる諸事情や経験をもとに独自の管理方法を 模索していることが伺える．今回は当院での PDA の管理方法や短期予後について提 示する．新生児医療の標準化のために少しでもお役にたてれば幸いである． 【対象と方法】 2003 年から 2007 年までに当院に入院した 2606 例のうち，在胎 37 週未満で出生し 生後 24 時間以上生存した症例を対象とした．奇形症候群，染色体異常症，先天性 心疾患症例は除外した．対象の PDA の治療内容や短期予後について後方視的に検討 を行った． 【PDA 管理方針】 当院では人工換気を要する在胎 30 週未満の早産児に対して，生後 24 時間以内に症 候化すればその時点から，症候化がなくとも生後 24 時間の時点で PDA が確認でき れば，静注用インドメタシン（INDO）を投与している．在胎 30 週以上の早産児で は基本的には症候化がなければ INDO は投与しない．INDO は 0.2mg/kg/dose を 1 時 間で投与し，動脈管が閉鎖するまで 24 時間間隔で 3 回までを 1 クールとしている． 2 クール目は 1 クール終了後，最低 1 週間以上の間隔をあけて行っている．また PDA 閉鎖目的に FiO2 を上げることやカテコラミンを開始／増量することは基本的には 行わないが，しばしば総水分量を制限することは行っている． 【結果】 対象は 1109 例．内訳と INDO 投与率は 22-23 週が 6／8 例（75%），24-25 週が 15／ 24 例（63%），26-27 週が 25／41 例（61%），28-29 週が 28／71 例（39%），30-31 週 が 14／129 例（11%），32-33 週が 6／187 例（3%），34-36 週が 3／649 例（0.5%）で あった．外科的結紮術を要した症例は 1 例 （27 週）のみであった．一方で INDO の副作用として，乏尿，低血糖，血小板減少，肺出血，壊死性腸炎，消化管穿孔， 脳室内出血を認めた． 【考察】 大半の早産児に対して外科的結紮術を要さずに PDA を管理できたが，特に超早産児 に対する INDO 投与率は比較的高率であり，かつ副作用を少なからず認めた．当院 での PDA 管理方法を再考する余地はあると考えている． 指定演題 6）当院における動脈管開存症の管理方法と短期予後 和歌山県立医科大学附属病院 総合周産期母子医療センター NICU ○熊谷 健、平松 知佐子、杉本 卓也、 奥谷 貴弘、樋口 隆造、吉川 徳茂 【当院の工夫】 当院は超低出生体重児を中心に、頭蓋内出血予防目的で出生後 24 時間以内にイン ドメタシン 0.1mg/kg/dose を 1～6 時間かけて予防投与している。インドメタシン を 2 クール投与後も動脈管が閉鎖せず、心不全状態の場合は外科的結紮術を行って いる。術前の状態の安定しない児や日齢の浅い児には NICU 内での手術も行ってい る。 【対象】 2005 年 1 月から 2008 年 12 月の 4 年間に当院 NICU に入院した児 539 名。この内生 後 24 時間以上生存した症例を対象とした。染色体異常、先天性心疾患症例は除外 した。予防投与症例数、治療投与症例数、投与回数、結紮術施行症例数、副作用な ど入院診療録を用いて後方視的に検討した。 【結果】 超低出生体重児(ELBW)は 67 名、極低出生体重児(VLBW)は 60 名、低出生体重児(LBW) は 175 名を対象とした。この内インドメタシンを点滴静注したのは ELBW67 名,VLBW29 名,LBW20 名だった。結紮術を施行したのは ELBW9 名,VLBW3 名,LBW0 名の 計 12 名だった。検討期間内に NICU 内手術を行った症例は無かった。 【考察】 予防投与の方法、外科手術に至るまでのインドメタシン投与回数など PDA 管理方法 については今回の検討で改善の余地があると考えられた。 指定演題 7）各施設での動脈管開存症の管理法に関するアンケート調査 滋賀医科大学小児科 越田 繁樹 【背景と目的】 2008 年の日本未熟児新生児学会において、未熟児動脈管開存症(PDA)の診療ガイド ライン作成への取り組みが紹介され、新生児医療の標準化への関心が高まっている。 しかし、現状では施設の規模、小児心臓外科医有無、医療行為に対する価値観など を背景とした施設独自の PDA 管理方針が存在する。そこでまずこのような多様性を 明らかにすることが必要であると考えた。 【方法】 超低出生体重児における PDA 管理方法と短期的なアウトカムについて、近畿圏の代 表的な 6 施設に対してアンケート調査を行った。 【結果】 IVH 予防目的でインドメタシン(Indo)投与しているのは 3 施設であった。 初回 PDA 治療の判断に重視する項目は、心エコーにおける左肺動脈血流比で最も多 く(3 施設)、次いで尿量・脈拍数・bounding pulse がそれぞれ 2 施設であった。 Indo 投与量は添付文書どおりが 4 施設であった、投与時間は１時間( 5 施設)、２ 時間(1 施設)であった。 Indo 投与禁忌について、頭蓋内出血(IVH)I 度の場合全量投与(5 施設)、IVHⅡ度の 場合全量投与(2 施設)、IVHⅢ度の場合非投与(3 施設)と分かれた。また血小板 5 万 /μl 以下なら Indo 非投与(2 施設)、5-10 万/μl なら投与(3 施設)に分かれた。他 に Indo 投与しない所見として壊死性腸炎(NEC)を挙げる施設もみられ、Indo 投与禁 忌の基準が施設により異なった。 Indo 投与中の水分管理について、一律に制限(3 施設)、電解質をみながら調整する (2 施設)であった。SpO2 はやや高めに管理する(3 施設)、変えない(3 施設)であっ た。経腸栄養については絶食(3 施設)、現状維持(3 施設)であった。 併用療法としてルーチンにカテコラミン・フロセミド投与しているのは１施設のみ であった。 PDA 外科的治療の判断基準は、Indo 投与回数において 4 回から 9 回投与後と施設間 の差異が目立った。 【考察】 超低出生体重児における PDA 管理において、治療に至るまでの PDA 評価方法、治療 中の管理方法などに施設間の差異を認めた。今後新生児医療の標準化へ向けて、長 期予後の指標も踏まえて検討し施設間の差異を少なくする必要があると考えられ た。 一般演題 1）当院のグリーフケアの現状と今後の課題 日本バプテスト病院 NICU 看護部：○伊庭 有紀奈、樋口 真奈美、北村 多江子、 上村 あずさ、松井 公子 牧師室：浜本 京子、柴田 育子 ＭＳＷ：中村 郁奈子、越智 友子 【はじめに】 重症児を扱う NICU では死亡退院となる児も多く、その死亡に関わる家族ケア（グ リーフケア＝以下 GC と略）は NICU においても大切なケアとなっている。今回 1 症 例を通して当院における GC を考察したので、現状と今後の課題を報告する。 【症例】 Y.I.、女児、第 1 子。＜診断名＞①超低出生体重児（23 週１日、出生体重 558ｇ）、 ②重症新生児仮死（AP:１/1）、③呼吸窮迫症候群 ＜経過＞妊娠 18 週頃性器出血があり、21 週 2 日には腹部緊満が発症した。21 週 3 日、羊水流出があり他院に入院となった。子宮収縮抑制剤の反応悪く、腹部緊満や 羊水流出が続き、23 週 0 日に当院へ母体搬送され、23 週１日に経膣分娩となった。 出生直後、児は挿管蘇生を受けて NICU へ搬入された。しかし蘇生反応が非常に悪 く、生後 2 時間で永眠となった。本事例では、看取り時のカンガルーケアを行い、 スタッフ作成の洋服に着替え、家族との 1 泊同室を行った。翌日、キリスト教式の お別れ会を行い帰宅となった。本事例では、カンガルーケアや死亡後の沐浴、また お別れ会の様子を写真に撮り、アルバムを作成し家族に手渡した。 【考察・まとめ】 我が子の死と向き合わないままでいると、児の喪失感を長く引きずってしまうと言 われている。本事例は死亡までの時間が短く、母親は現状を受け入れられない様子 で看取りを行うこととなった。しかしたとえ短い時間であったとしても、死亡前に 親子の接触を図ることは児の死を受け入れる上で非常に重要な事項と考えられる。 我々は死亡前の看取りのケアも GC の一部と考えており、当院ではこの時間に種々 の看取りのケアを積極的に実践している。 当院で行っている他の GC としては、母乳の口腔内塗布、両親と一緒に行うエンゼ ルケアや沐浴、手形足形の採取、隔離室での同胞・祖父母面会、死亡カンファレン ス、産科スタッフとの合同勉強会などである。今回これらの現状を発表する。 当院ではまだ、退院後の家族ケア(特に母親)を十分にはできていない。現在、NICU で出来ることとして「グリーフカードの送付」や「子どもを亡くした家族の会の紹 介」などを検討中である。また母親の心理的変化をフォローするため、1 か月の産 後検診時に NICU スタッフも参加できるシステム構築を考慮中である。しかし長期 フォローにおいて、NICU スタッフの関わりには限界があり、産科スタッフや MSW、 宗教担当者、また家族の会など外部の協力を得てフォローを進めたいと考えている。 一般演題 2）陽だまりの会（遺族会）開催までの取り組み 大阪市立総合医療センター 〇野上 聡子、數原 伸江、金 由美 当院開設以来、病棟単位での遺族ケアというものはなく、担当看護師の判断で、 通夜や葬儀への参列、手紙、カードの送付、電話や自宅訪問などが行われてきた。 しかし、ケアを行うか否かも含め全て担当看護師の判断に委ねられていたため、詳 細は不明で、スタッフ間での共有も十分ではなかった。 2004 年に当院全 28 病棟 680 名の看護師を対象に行った、 「遺族ケアについての意 識調査」の結果（576 名より回答）から、公立病院の看護師が遺族と個人的に関わ って良いのか、どのような関わりを求められているのかという、不安や戸惑いを抱 えていることが明らかとなった。 そこで NICU 遺族を対象に、 「病院へ求める遺族ケアについて」の質問紙調査を実 施することを考え、病院内の倫理委員会の審議を受けた。しかし、遺族とかかわる 事のリスク、責任の所在、何よりも遺族に質問紙を送ることへの理解が全く得られ ず、実施許可がおりるのは容易ではなかった。 2006 年「病院へ求める遺族ケアについて」の質問紙調査を実施することができた。 対象は 2001 年 1 月 1 日～2006 年 3 月 31 日の期間、当院 NICU を死亡退院した児の 両親 81 例。回答は母親 26 名，父親 17 名から得られた。 結果 NICU 遺族は、病院からの手紙やカードの送付、電話で看護師や医師と話しを する、遺族同士の交流会に参加するなどの希望があることがわかった。 質問紙調査より明らかとなった遺族の想いに対する NICU 看護師の反応は、遺族 の想いに応えたいが、いつまで関わればよいのかわからない、グリーフケアに関す る知識が十分でないので遺族と関わる自信がないなど、遺族ケアを行うことにたい しての躊躇が感じられる内容のものが多かった。 グリーフケアに関する知識も含め、関心にもばらつきのある現状の中、担当看護 師により提供できるケアに偏りができることを避けるためにも、病棟として全ての 遺族に提供できる遺族ケアを確立させる必要性を感じ、病棟主催の遺族同士の交流 会＝遺族会を開催するに至った。 一般演題 3）胎児期より緩和ケアについて検討した 20 症例についての後方視的検討 淀川キリスト教病院 小児科 ○和田 浩、外村 志保、池上 等、西原 正人 鍋谷 まこと、玉井 普、船戸 正久 産婦人科 松本 安代 【目的】 当院にて胎児期より緩和ケアについて検討し、両親とともに話し合いを持った 20 例について、その背景と児の経過・予後について後方視的に検討する。 【対象】 1998 年より 2007 年までの 10 年間において、当院産科にて児が重篤な疾患を有する ことが明らかとなり、妊娠中より児の緩和ケアについて検討した 20 例（多胎 2 組 を含む）である。 【結果】 胎児期の診断は、先天奇形 13 例（無脳児 2 例、胎児水腫 5 例、全前脳胞症 2 例、 18Trisomy 疑い 1 例、腎疾患 1 例（Potter sequence）、結合双胎 2 例）、IUGR7 例で あった。IUFD が 2 例（A 群）、6 例は分娩室にてそのまま看取りとなった（B 群）。 他の 12 例は NICU に入院加療となり（C 群）、2 例が現時点でも生存しているが、6 例は出生後 2 日以内に死亡、4 例は 1 ヶ月以内に死亡となった。分娩時の週数は A 群が 27.6 週、B 群 31.8 週、C 群 32.0 週であった。事前および事後に産科と小児科 のスタッフが話し合いを持ち、ご家族と児の最善を熟慮した例が多かったが、話し 合いが間に合わなかった例もあった。NICU にて死亡退院となった 10 例のうち 8 例 に、当院の伝道部職員により「お別れ会」が施行され、ご家族とスタッフがともに 児を囲みグリーフの時を持つことが出来た。2005 年より年 1 回遺族会を催している が、グリーフケアについては未だ体制も不充分である。 【考察】 致死的奇形を含め出生後に児の状態が良くないと考えられた例に、緩和ケアについ ての検討が為されていた。今後 Prenatal visit を含め、児と家族の最善の利益を 守る為の取り組みが益々重要になってくるものと考えられる。 特別講演 「亡くなっていく赤ちゃんと家族へのケア」 横浜市立大学附属病院市民総合医療センター 総合周産期母子医療センター 准教授 関 和男 先生 当院で行っている「亡くなっていく赤ちゃんと家族のケア」について実際の事例 を合わせて紹介したい。 人は家族を失ったときに、一連の深い情緒反応を体験すると考えられている。そ の過程にある遺族を支えるケアがグリーフケアである。 周産期の死は、「生後の具体的な思い出がほとんどなく亡くなった子に対するイ メージが持ちにくい」、 「母がそれまで一体だった子を亡くすことで愛する対象を失 ったことにくわえ、女性としての自信や生きる自信そのものを失ってしまう」こと など、他の時期とは異なる面を持つ。また、医療者は家族に対して、戸惑いや感情 を抑制しようとすることがあり、当事者の孤独感をさらに増強させることがある。 例え、流産や死産であっても、赤ちゃんは家族にとって、 「生まれて」、 「生きて」 そして「亡くなった」のであり、家族は赤ちゃんと、 「出会って」、 「ともに生きて」 そして「別れた」（橋本）のである。したがって、ケアは「出会い」、「別れ」そし てその後の「悲しみ」を支えるものが必要となる。 当院では、2004 年より新生児科医、産科医、看護師，助産師、リエゾン精神看護 専門看護師、小児専門看護師により、「亡くなっていく赤ちゃんと家族のケアガイ ドライン」を作成し、それに基づいたケアを行っている。ここでは、「子どもが誕 生し、家族が互いに出会い、ともに時間を過ごしながら関係性を育んでいくプロセ スを支えること」や、 「何かをすること（doing）だけでなく、家族の傍らに存在す ること（being）」を重視している。 貴重なお別れのためにプライバシーの保てる場所と十分な時間をつくること、写 真，足型、髪の毛などを残せることを説明し、お風呂など家族がそれぞれ赤ちゃん としたかったことをきき，可能なものを一緒に考えること、などが可能である。ま た、二次的な傷つきを防ぐために、子どもの人格を尊重するなどの配慮が必要であ る。 退院後のサポートとして、死産、流産、新生児死亡を経験した母親のための専門 外来、リエゾン精神看護師によるサポート、精神医療センターの受診などを提供し ている。また、サポートグループを紹介し、それぞれのパンフレットを渡している。 医療者自身が適切な援助やケアを受けること、自分たちの悲しみの気持ちを表現 し，家族と共有することも大切である。それらにより、医療者も赤ちゃんと家族の 物語に登場人物の一人として生き生きと関わることができる。 近畿新生児研究会会則 第1章 総 則 第 1 条 本会は、近畿新生児研究会と称する。 第 2 条 本会の事務局を、大阪府立母子保健総合医療センターにおくこととする。 第2章 目的及び事業 第 3 条 本会は、新生児医療・研究の交流を深め、近畿地区における新生児医療 の向上を図ることを目的とする。 第 4 条 本会は、前条の目的を達成するため次の事業を行う。 1．研究会などの開催 2．その他、目的達成に必要な事業 第3章 組 織 第 5 条 本会は、近畿地区（大阪 兵庫 京都 奈良 和歌山）の新生児学に関 心の深い小児科医等をもって構成する。 第 6 条 本会には、代表幹事・幹事・監事及び名誉顧問・顧問若干名をおく。 第 7 条 本会の会員は、年会費 2,000 円を納付するものとする。名誉顧問・顧問 は会費納入不要とする。 第4章 運 営 第 8 条 代表幹事は、幹事会を主宰し、研究会開催等について協議する。 第 9 条 事務局は、幹事会の決定に基づき、本会の運営を円滑に行う。 第5章 第 10 条 第 11 条 究 会 研究会は、年 1 回、3 月に開催する。 研究会で発表された内容は、会誌として刊行し保存する。 第6章 第 12 条 第 13 条 第 14 条 付 則 付 則 付 則 付 則 付 則 研 雑 則 本会則を変更するときには、幹事会の決議を経て行う。 本研究会会員は、3 年間の会費滞納によりその翌年から会員資格を失う。 会誌は、実費にて頒布可とする。 本会則は、平成 3 年 7 月 11 日か施行する。 本会則は、平成 15 年 7 月 24 日から施行する。 本会則は、平成 16 年 7 月 29 日から施行する。 本会則は、平成 20 年 1 月 24 日から施行する。 本会則は、平成 20 年 7 月 24 日から施行する。 役員： 顧 問 竹内義博（滋賀医科大学） 杉本 徹（京都府立医科大学） 山野恒一（大阪市立大学） 鶴原常雄（大阪市救急事業部） 大薗恵一（大阪大学） 玉井 浩（大阪医科大学） 金子一成（関西医科大学） 吉岡 章（奈良県立医科大学） 松尾雅文（神戸大学） 谷澤隆邦（兵庫医科大学） 吉川徳茂（和歌山県立医科大学） 根岸宏邦（愛仁会 高槻病院） 名誉顧問 竹内 徹 中村 肇（神戸大学）（監事も兼務） 代表幹事 藤村正哲（大阪府立母子保健総合医療センター） 幹 事 市場博幸（大阪市立総合医療センター） 上谷良行（兵庫県立こども病院） 樋口隆造（和歌山県立医科大学） 高橋幸博（奈良県立医科大学） 徳田幸子（京都府立医科大学） 中尾秀人（兵庫県立こども病院） 越田繁樹（滋賀医科大学） 船戸正久（淀川キリスト教病院） 李 容桂（愛仁会 高槻病院） 横山直樹（神戸大学） 北島博之（大阪府立母子保健総合医療センター） 事務局：〒594-1101 和泉市室堂町 840 地方独立行政法人 大阪府立病院機構 大阪府立母子保健総合医療センター 新生児科 北島博之 TEL：0725-56-1220、FAX：0725-56-5682 E-mail：[email protected] 過去の研究会開催概要 メインテ−マ 第1回 解説講演 指定演題 （フロンティア） 一般演題 （院内感染対策） Ｈ.04.03.14 新生児呼吸障害 -新し ”古くて新しいもの”新生児呼吸障害 い概念と診断基準を求めて （竹内徹） - MAS（李容桂、小島崇嗣）、 肺出血（藤村正哲）、 一過性多呼吸、施設別頻度 Ｈ.05.03.13 （上谷良行） 産科からみた多胎について 多胎児の急性期の管理と予後 第3回 多胎の総合的ケア− （末原則幸） （川本 豊） 多胎の卵性診断について 多胎児のファミリ−ケア Ｈ.06.03.12 （中山雅弘） （早川和生） 近畿における超未熟児医療の現況 超未熟児の産科管理（光田信 第4回 私はこうしている未熟児のケア（中村 肇） 明）、 当科における超未熟 児ケア （高橋幸博、住田裕、中尾秀人） Ｈ.07.03.14 急性期ル−チンケア（橋本友恵） 超低出生体重児の慢性期 超低出生体重児の栄養管理-人工乳 超低出生体重児のファミリ−ケア 第5回 のケア の組成の変遷から- （上谷良行） （横尾京子）（特別講演） 第2回 6題 8題 4題 6題 出席者：計228名 Ｈ.08.03.02 Dr.83名、Ns.145名 第6回 新生児医療と中枢神経 -脳障害撲滅戦略出席者：計160名 Ｈ.09.03.01 Dr.105名、Ns.55名 第7回 画像診断 出席者：計101名 Ｈ.10.03.07 Dr.93名、Ns.8名 第8回 低出生体重児の栄養 NO吸入療法-呼気とNO（尾原秀史） 脳障害撲滅戦略-私の戦略（吉岡博） 脳障害撲滅戦略-機能訓練の立 場から- （鈴木恒彦） 周産期における死-新生児医療にお 新生児医療における頭部超音波 けるその意義と対応について（竹内 検査の役割 （橋本和 徹） 広） 新生児仮死後のMRI所見につい て （西川正則） 新生児集中治療と子供の虐待 母乳を科学する（井戸田 正） （小林美智子） 7題 6題 7題 出席者：計118名 Ｈ.11.03.06 Dr.80名、Ns.38名 21世紀の総合周産期医療センタ-に NICUでの育児支援とタッチケア NICUからはじめる育児支援 おける母体胎児管理 （末原則 （吉永陽一郎） 幸） 胎児新生児期の脳の損傷と修復 出席者：計159名 Ｈ.12.03.11 Dr.64名、Ns.95名 （山野恒一） リスクマネージメントの実際ーインシ NO吸入療法の未来（楠田 聡） 第10回 21世紀の呼吸管理 デント報告からの学びー（内藤正子） 新生児の呼吸理学療法（市口牧 出席者：計134名 Ｈ.13.03.03 Dr.79名、Ns.55名 子） 新生児に対する抗生物質の使い方 近畿のNICUにおける感染症の 第11回 感染症 Up to Date （春田恒和） 実態 （青谷裕文） 新生児感染症とCDCガイドライン 出席者：計129名 Ｈ.14.03.09 Dr.71名、Ns.58名 （高柳和江）（特別講演） 新生児手術症例の術中循環管理－ 新生児の循環管理－経験 極低出生体重児のポジショニング ショックに関する最近の概念－（福光一 第１２回 からエビデンスへ－ （山崎武美） 夫） 極低出生体重児の循環管理－ 出席者：計１４９名 H.15.03.08 Ｄｒ：97名、看護師：28名 経験からエビデンスへ－（川滝元 良） クリニカルパスとインフォームドコンセ HIEに対する脳低冷温療法のエビデンスを 第13回 新生児医療とクリニカルパス ント（二宮啓子） 求めて（大野勉） 周産期における水チャネル・アク 出席者：149名、 H16.3.12 Dr72名、看護師：77名 アポリンの役割（安井正人） 第9回 第14回 プロバイオティックスと経腸栄 養 H17.3.5 出席者：91名、 Dr.：48名、看護師：43名 第15回 新しいIUGR病像に挑む ～超早産の今日的課題～ H18.3.4 出席者：134名、 Dr.：78名、看護師：56名 第16回 発達障害と周産期医療 出席者：119名、 H19.3.10 Dr.：75名、看護師 ：44名 他 第17回 新生児慢性肺疾患の予防戦 略 H20.3.1 出席者：136名、 Dr.：77名、看護師他：59名 プロバイオティックスと経腸栄養（清水俊明） 新生児・乳児の疼痛管理（横尾京子） 提案しますこれからのNICU(鈴木賢 一) 低出生体重児における採血時の疼痛 反応の分析と緩和方法の効果（東 晴 美） 正常新生児の採血法 ー痛みの少ない採血法ー（小川 哲） 一歩進んだディベロップメンタルケアの できるNICU（三羽あゆみ） 5題 6題 ５題 ５題 6題 ５題 6題 NICU内の多目的病室の必要性（高橋 幸博） 障害児療育の歴史的変遷（児玉和夫先生） 1児のみアテトーゼ型脳性麻痺を呈した 地域における障害児療育の現状（宮田広喜 多胎児の3例 （坂井 仁美） 先生） 周産期からの虐待予防（渡辺久子 交換輸血を要した重症黄疸発症例の フォローアップにおける聴性脳幹反応 先生） （和田 浩） 3題 新生児慢性肺疾患の全国実態調査（南宏尚 【特別講演】母乳育児支援についての 先生）新生児慢性肺疾患と酸素障害（荻原享 最新の知見（山内芳忠先生） 先生） 9題 ｢ドトールコーヒー｣
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