幼児生活調査票幼児氏名出生地正常異常（哺乳母乳混合健康早産ミルク・好き嫌い多い少しあるない・一人でフォークやスプーンを使って食べますか睡眠・寝る時刻・起きる時刻排泄・大便午前午後特別な癖（・小便近い（時間おき）普通・用便が一人でできますかできるできない・寝小便をしますか毎日する（おむつをしている・おむつがとれた時期昼才ヶ月夜生遊び言語性性格質癖日才 Kg / lb. 離乳の時期食事好きな食べ物（はい時々一人で寝る機嫌が良い・洋服を一人で着ますか着る・どんなものを怖がりますか（月才 / 母父出生時の体重ヶ月・首の座りヶ月・寝返りヶ月・歩き始めヶ月・人見知りい・あやすとよく笑いましたか（）・中耳炎をしたことがありますか（・ひきつけ、痙攣、大きな怪我をしたことがありますか（才生活活）発育状況時頃時頃年出生時の年齢生育地発出産育生年月日母と寝る寝起きが悪い激しい少しある全くな）ヶ月頃））嫌いな食べ物（手掴みになってしまう良く寝る寝ぼける）寝つきが悪い）遠いまだ不十分夜起こしてトイレに連れていく才ヶ月）時々する・泣きやすいですか泣きやすい）集団生活の有無有（無しないあまり泣かない）・家族で主として共に過ごす時間が多い人父母兄姉弟妹祖父祖母ベビーシッター・家族で遊ぶ友達同年齢年上年下兄弟姉妹父母その他・どんな遊びをしていますか屋内（）屋外（）・好きな遊びはどのくらいの時間、継続して遊べますか分・動きは活発ですかとても活発普通おとなしい・友達と遊べますか遊べる遊べない一人遊びが好き・どんな玩具が好きですか（）・絵本は好きですか毎日見たがる親が読めば見るあまり興味を示さない・テレビ、ビデオは一日にどの程度見ますか時間分・子供が言うことを聞かない時親はどう対処していますか言って聞かせる口で叱る言って聞かない場合は体罰その他（）・発音がはっきりしているはっきりしていない・意味のある言葉を言い始めたのは（単語）才ヶ月・２語以上の文章で話し始めたのは才ヶ月・幼児語がありますかはい（）ない・子供の話し言葉が分からない時がありますかはい（）ない・人と話が出来ますか無口家族とだけ話す知ってる人に話しかける知らない人にも話しかけられたら話す誰にでも話す・遠くからの呼びかけにすぐ振り返りますかすぐ反応する 2,3 度の呼びかけが必要振り返らない強情気が弱い特別なこだわりがありますかこどものくに幼稚園根気がない泣き虫指しゃぶりその他（癇癪明朗水遊び親切優しい特別な色やもの（）記入年月日）年月日