(記入日：　年　月　日）団体扱自動車保険見積依頼書 FAX 東日本：03-5521-0761 西日本：06-6365-4092 ・新規に自動車をご購入の場合・・・この「見積り依頼書」と「車検証のｺﾋﾟｰ」をFAXして下さい。・現在他社で自動車保険をご契約の場合・・・この「見積り依頼書」と「車検証のｺﾋﾟｰ」と「現在ご加入の自動車保険証券ｺﾋﾟｰ」をFAXして下さい。ご希望の見積書受け取り方法に○印下さい。→　職場にFAX　・職場に社内メール便　・自宅へFAX　・自宅へ郵送 1．ご契約者（セキスイにお勤めの方または退職された方）についてご記入下さい。氏名社員番号 Smile ID ﾌﾘｶﾞﾅ漢字積水化学グループ会社名 ※積水化学籍の方のみご記入下さい ※退職者の方はご記入は不要です部署名 ※退職者の方は最終勤務先をご記入下さい ※退職者の方は最終勤務先をご記入下さい生年月日 T・S・H　年　月　日〒（　）-（　）性別男・女 TEL　（　）-（　）-（　）ご自宅の住所メールアドレス＠２．自動車を主に使用する方（以下”記名被保険者”と表示）についてご記入下さい。 ※印の所は契約者と同じ場合は不要です。性別　※ 生年月日　※ 氏名　※ 男　・　女 T・S・H　年　月　日（　才）〒（　）-（　） TEL：住所　※ FAX：１会社員・２商工自営・３公務員・４農林漁業・５学生・９その他続柄　※ 配偶者・子・その他配偶者有・無職業免許証の色使用目的 □業務　□通勤・通学　□日常・レジャー □グリーン □ブルー □ゴールド免許保有期間 □1年以上　□1年未満次回免許更新年月平成　年　月　日３．上記２の記名被保険者と同居のご家族についてご記入下さい。記名被保険者と同居の親族の内、このお車を運転記名被保険者の同居の親族が所有する自動車は何台される方は何人ですか？人ありますか? 台 ↓　最も若い方が、上記〔２〕の被保険者と異なる場合にご記入下さい。生年月日性別配偶者続柄男　・　女有　・　無配偶者・子・その他 S・H　年　月　日（　才）４．契約条件についてお伺いします。保険契約日はいつですか？平成　年　月　日フリガナ車名は何ですか？他にも自動車保険契約がありますか？車両保険を付けますか？グレードは盗難防止装置（イモビライザー）は付いてますはい　・　いいえ何ですか？か？ □はい　→　複数所有新規を適用できる場合がありますので、その保険証券をFAXして下さい。（当社でご契約の場合は不要です。） □いいえ □一般条件で付ける・・・全ての事故を補償します車両金額 □車対車+Aで付ける・・・単独事故や当逃げは対象外です万円 □付けない □全年齢　□21歳以上　□26歳以上　□35歳以上年齢条件はどうしますか？限定条件（運転者の範囲）はど □家族限定にする　□本人・配偶者限定にする　□限定条件は付けないうされますか？５．見積もり作成にあたって（ご提案にあたって）当社取扱いの保険会社で既に自動車保険に加入の場合は同一保険会社の見積をご提案いたします。当社取扱い以外の保険会社でご加入の場合、或いは新規でご加入を検討されている場合、特にご希望が有れば保険会社を指定ください。 □東京海上日動　□三井住友海上　□損保ジャパン日本興亜　□共栄火災その他見積もり作成のあたってのご要望６．車検証がない場合、ご記入下さい。型式初度登録年月 S ・ H　年　月車名お客様の意向確認日：　年　月　日 [個人情報の利用について] 当社は取得した個人情報を、当社の営む保険会社の委託を受けて行う損害保険、生命保険およびこれらに付帯・関連するサービスの提供等に利用します。その他の目的において利用することはありません。上記の利用目的は、相当の関連性を有すると合理的に認められる範囲においてのみ行い、変更する場合には、その内容をご本人に対し、原則として書面等により通知し、またはホームページ（URL: http://www.sekisui.co.jp/hoken/）等により公表します。 ] 保険募集人：取扱代理店 (東日本) 〒105-0001 (西日本）〒530-8565 セキスイ保険サービス株式会社東京都港区虎ノ門 1-1-21 新虎ノ門実業会館８階大阪市北区西天満2-4-4 堂島関電ﾋﾞﾙ4F TEL : 03-5521-0760 TEL : 06-6365-4091