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団体扱自動車保険見積依頼書

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(記入日: 年 月 日)
団体扱自動車保険見積依頼書
FAX
東日本:03-5521-0761
西日本:06-6365-4092
・新規に自動車をご購入の場合・・・この「見積り依頼書」と「車検証のコピー」をFAXして下さい。
・現在他社で自動車保険をご契約の場合・・・この「見積り依頼書」と「車検証のコピー」と「現在ご加入の自動車保険証券コピー」をFAXして下さい。
ご希望の見積書受け取り方法に○印下さい。→ 職場にFAX ・職場に社内メール便 ・自宅へFAX ・自宅へ郵送
1.ご契約者(セキスイにお勤めの方または退職された方)についてご記入下さい。
氏名
社員番号
Smile ID
フリガナ
漢字
積水化学グ
ループ会社
名
※積水化学籍の方のみご記入下さい
※退職者の方はご記入は不要です
部署名
※退職者の方は最終勤務先をご記入下さい
※退職者の方は最終勤務先をご記入下さい
生年月日 T・S・H 年 月 日
〒( )-( )
性別
男・女
TEL ( )-( )-( )
ご自宅の
住所
メールアドレ
ス
@
2.自動車を主に使用する方(以下”記名被保険者”と表示)についてご記入下さい。 ※印の所は契約者と同じ場合は不要です。
性別 ※ 生年月日 ※
氏名 ※
男 ・ 女 T・S・H 年 月 日 ( 才)
〒( )-( )
TEL:
住所 ※
FAX:
1会社員 ・2商工自営 ・3公務員 ・4農林漁業 ・5学生 ・9その他
続柄 ※ 配偶者・子・その他
配偶者
有・無
職業
免許証の色
使用目的
□業務 □通勤・通学 □日常・レジャー
□グリーン □ブルー □ゴールド
免許保有期間
□1年以上 □1年未満
次回免許更新年月 平成 年 月 日
3.上記2の記名被保険者と同居のご家族についてご記入下さい。
記名被保険者と同居の親族の内、このお車を運転
記名被保険者の同居の親族が所有する自動車は何台
される方は何人ですか?
人 ありますか?
台
↓ 最も若い方が、上記〔2〕の被保険者と異なる場合にご記入下さい。
生年月日
性別
配偶者
続柄
男 ・ 女
有 ・ 無
配偶者 ・ 子 ・ その他
S・H 年 月 日 ( 才)
4.契約条件についてお伺いします。
保険契約日はいつですか?
平成 年 月 日
フリガナ
車名は何ですか?
他にも自動車保険契約が
ありますか?
車両保険を付けますか?
グレードは
盗難防止装置(イモビラ
イザー)は付いてます
はい ・ いいえ
何です
か?
か?
□はい → 複数所有新規を適用できる場合がありますので、その保険証券をFAXして
下さい。(当社でご契約の場合は不要です。)
□いいえ
□一般条件で付ける ・・・全ての事故を補償します
車両金額
□車対車+Aで付ける ・・・単独事故や当逃げは対象外です
万円
□付けない
□全年齢 □21歳以上 □26歳以上 □35歳以上
年齢条件はどうしますか?
限定条件(運転者の範囲)はど
□家族限定にする □本人・配偶者限定にする □限定条件は付けない
うされますか?
5.見積もり作成にあたって(ご提案にあたって)
当社取扱いの保険会社で既に自動車保険に加入の場合は同一保険会社の見積をご提案いたします。当社取扱い以外の保険
会社でご加入の場合、或いは新規でご加入を検討されている場合、特にご希望が有れば保険会社を指定ください。
□東京海上日動 □三井住友海上 □損保ジャパン日本興亜 □共栄火災
その他見積もり作成のあたって
のご要望
6.車検証がない場合、ご記入下さい。
型式
初度登録年月 S ・ H 年 月
車名
お客様の意向確認日: 年 月 日
[個人情報の利用について]
当社は取得した個人情報を、当社の営む保険会社の委託を受けて行う損害保険、生命保険およびこれ
らに付帯・関連するサービスの提供等に利用します。その他の目的において利用することはありません。
上記の利用目的は、相当の関連性を有すると合理的に認められる範囲においてのみ行い、変更する場
合には、その内容をご本人に対し、原則として書面等により通知し、またはホームページ(URL:
http://www.sekisui.co.jp/hoken/)等により公表します。
]
保険募集人:
取扱代理店
(東日本) 〒105-0001
(西日本) 〒530-8565
セキスイ保険サービス株式会社
東京都港区虎ノ門 1-1-21
新虎ノ門実業会館8階
大阪市北区西天満2-4-4
堂島関電ビル4F
TEL : 03-5521-0760
TEL : 06-6365-4091
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