NPO法人キューピットクラブ入会申込書 年 月 日 フリガナ 氏 名 生年月日 昭和・平成 年 月 日 生まれ 身 長 ｃｍ ・ 体重 ｋｇ 本 籍 現住所 〒 最終学歴 職業 （会社名） 業種・職種 年収 万円（税込） 社員数 人 技術・資格 ・ 自動車免許 （ 有 ・ 無 ） 趣味（３つ位） 婚歴 〇無し 〇 有り（生別 ・ 死別） 子供 人 .扶養義務 （有 ・ 無）. 同居 （有 ・ 無） 結婚直後の同居人 （有 ・ 無） ※注意 ⇒ 親権の有無にかかわらず生まれた人数を書くこと 備考（自己ＰＲや健康状態・新興宗教など） 家 族 書 （実の兄弟は結婚していても記載） 職業 学歴 現在の状況 父 Ｔ ・ Ｓ 年生 （ 在住）（同居・別居） 他界 ・ 離婚 母 Ｔ ・ Ｓ 年生 （ 在住）（同居・別居） 他界 ・ 離婚 Ｓ ・ Ｈ 年生 （ 在住）（同居・別居） 未婚 ・ 既婚 Ｓ ・ Ｈ 年生 （ 在住）（同居・別居） 未婚 ・ 既婚 Ｓ ・ Ｈ 年生 （ 在住）（同居・別居） 未婚 ・ 既婚 Ｓ ・ Ｈ 年生 （ 在住）（同居・別居） 未婚 ・ 既婚 ※現在独身で、ここに記載したことは、すべて真実であることを誓約します。 署名 （親 ・ 本人） みお総合法律事務所
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