FSC Smallholder Fund 自己宣言書（個人用）セクションA：個人情報姓名 – 以下「申請者」住所セクションB：自己宣言私はForest Stewardship Council (FSC) Smallholder Fundを申請します。FSC Smallholder Fundの選考基準に従い、私は本宣言書を任意で提出するものであり、その内容に偽りはありません。私はFSC Smallholder Fund選考委員会が主に本宣言書に記載された情報に基づき資金授与の決定を下すことを承知しています。また、私は、ここに記載された情報が虚偽および/または不完全なものであった場合、 FSCがしかるべき予告または議論の余地なしにファンディング・アグリーメントを終了できることを理解しています。さらに、意図的な、または重大な過失による虚偽の陳述から生じ得るいかなる損害についても、FSCに対し責任を負うことを承知しています。上記を踏まえ、私は以下の通り宣言します。 1. 私はここにFSC Smallholder Fundに関する免責事項ならびに条件を読み、理解したことを確認します。自身が現在および将来においてFSC Smallholder Fundとのファンディング・アグリーメントか 2. 私は、私の知る限り、ら生じる契約上の一切の義務を履行できることをここに確認します。または破産申請を行っていないこと、そして過去3年間にそうで 3. 私は、現在清算手続きの対象となって将来において、あったことはないことをここに確認します。さらに、FSC Smallholder Fundを通じ授与された資金はすべて借入金を返済、またはそうした借入金の利子を支払う目的で使用しないことをここに確認します。 4. 私は、要請に応じ、資金が支払われる前にFSCが私の優良な財務状態を確かめることができるよう、公認の信用調査報告書または他の書類を証拠として提出できることをここに確認します。 5. 私は直接的または間接的にFSCの原則と基準に背く違法行為、または容認できない行為に一切係っていないことをここに確認します。そうした行為には以下のものを含めますが、それに限定されません。すなわち、違法伐採または違法な木材および林産物の取引、森林施業における伝統的な権利および人権の侵害、森林施業における高保護価値の破壊、非森林用途またはプランテーションへの森林の大規模な転換、遺伝子組み換え作物の森林施業への導入、および/または職場における基本的原則及び権利に関するILO宣言規定の国際労働機関（ILO）基本条約の違反であります。日付場所署名