（様式３） 医療通訳ボランティア派遣依頼書 この依頼書は、外国人患者が福岡県内の医療機関で診療 等を受ける際に、医療機関の方が医療通訳ボランティアの 派遣を希望するときに利用するものです。派遣をご希望の 方は、必要事項をご記入後、原則として３日前までに福岡 アジア医療サポートセンターへお申込みください。その際、 必ず利用規約をご了承のうえ、記名捺印をしてください。 医 療 機 名 電 ＴＥＬ：0５７０-００６-６２６ （平日 9 時～1８時のみ受付） ＦＡＸ：092-762-5013 ＨＰ：http://asian-msc.jp/ E-mail：[email protected] 関 称 話 担 患 福岡アジア医療サポートセンター 番 当 者 号 者 情 報 氏 名 年 代 国 籍 □10歳未満 性 別 □10代 □20代 □30代 □40代 □50代 □60代 □70代以上 派 遣 の 概 要 ※原則として１回の派遣は３時間までとなります。 ※３時間を超える派遣となる場合は、理由を明記の上、お申込みください。 開 始 日 時 平成 終 了 時 間 年 月 待ち合わせ時間 （ 午前 ・ 午後 ） 待ち合わせ場所 □ 総合受付の待合所 通訳を要する場面 □ 受付 □ 会計 言 □ 英語 通 語 訳 内 日（ 時 ）（ 午前 ・ 午後 ） 時 分 （ 午前 ・ 午後 ） 時 分 分 □ 受診科の待合所 □ 診察室（ □ 病室 □男 □女 □ 院内薬局 □ 中国語 □ その他（ ） 科） □ 検査室（ □ その他（ ） ） □ 韓国語 容 ご提供いただいた個人情報は、この医療通訳ボランティア派遣事業の目的以外で使用することはありません。 福岡アジア医療サポートセンター「医療通訳サービス」利用規程に同意し、上記内容により通訳ボラン ティアの派遣を依頼します。 日付：平成 年 月 日 依頼者名 (医療機関名） 印
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