ご注文書（FAX 用） ■ご注文の流れ下記ご注文表にて、お客様情報と欲しい商品の個数をご記入いただき、大西皮フ科形成外科医院宛て（FAX：077－531－2108）に送信ください。商品確認と合計金額、お支払い方法をお客様にお電話にてご連絡させていただきます。 ※お問い合わせを頂いてから、即日～ 3 日以内のお返事をいたします。お振込みを確認後、ご自宅に商品をお届けします。 ■ご注文表下記のお客様情報の項目と、ご購入商品の個数をご記入頂き、FAX（077－531－2108）宛てにご送信ください。　★当院より『ご注文の詳細』についてご説明させていただきますので、日中（当院の診療時間内）につながる電話番号をご記入ください。 ●お客様情報 ※は必須記入をお願いいたします。お名前※ フリガナ※ 郵便番号※ 〒所在地・ご住所※ E-mail ※日中(当院診療時間内)につながる電話番号をご記入ください。電話番号（携帯可）※ FAX 番号※ 有無 ※有 or 無　どちらかひとつに○をおつけください。来院履歴※ ●当院おすすめコスメ ●ドクターズコスメ料金 ( 税込 )　個数商品名料金　( 税込 ) 個数商品名スキンピールバー青（AHA マイルド） \2,100 ローションシート \　420 スキンピールバー緑（AHA） \2,100 VC ローションしっとりタイプ \3,150 VC ローションさっぱりタイプ \3,150 高濃度ビタミン ACE ジェル \4,200 アミノ VC10 エッセンス \5,250 ヒアルロンプラセンタ原液 \4,200 100% ピュアヒアルロン原液 \3,675 スキンピールバー赤（ティートゥリー） \2,625 スキンピールバー黒（ハイドロキノール） \5.250 ＧＨＣ　プラセンタルマスク with ＣoQ10 \9,450 サンソリット O2 メイクベージュ #1 \8,400　ボトリンクルエッセンス \4,830 サンソリット O2 メイクベージュ #2 \8,400 ハードリンクルエッセンス \6,300 肌レスキュー \9,975 CoQ10 クリーム \8,400 ミューラッシュパフェ \4,200 ビタミン CAKE アイクリーム \3,150 ナノ HQ クリーム \9,975 UV Protection C \3,150 ヒアルロンリップリペア \4,725 ＵＶスキンファンデーション ( ナチュラル ) \4,200 ＵＶスキンファンデーション ( オークル ) \4,200 ＮＥＷ　ディープクレンジングジェル \3,675 ＮＥＷ　ホワイテスウォッシュ \3,675 家庭用イオン導入器 \19,950 ダーマイオリフト \42,000 ●おすすめサプリメント ●ご注文の合計数量をご記入ください。料金 ( 税込 )　個数商品名ヒューマンプラセンタ個 \15,750 \8,400 プラセンタルメタボライザーヒアルロン ECMR１０５ \15,750 ドクターサプリ　ＣoＱ10 \4,200 ＣｏＱ１０　Ｌ＆α \8,820 NATURAL DeSOD ～わずか 10ml に美容素材をぎっしり～ \10,290 DAAC-01　コラーゲン \4,650　Dr. Detox \7,200 ◆ＵＶスキンファンデーション無料サンプルプレゼント◆ 無料サンプルをご希望の方は、下記のご要望の色をチェックしてください。 □ ＵＶスキンファンデーションナチュラル □ ＵＶスキンファンデーションオークル ※実際の商品の色目とは多少異なりますが、ご了承ください。ご購入ありがとうございました。 FAX：077−531−2108 大西皮フ科形成外科医院 / アンチエイジングサロン　大西メディカルラボ　TEL：077-531-2101 〒520-0832　滋賀県大津市粟津町 4 番 7 号　JR 石山駅前近江鉄道ビル 3F　（石山駅より徒歩 1 分 / 京都駅より快速 14 分）