( ＦＡＸで商品を頼む際の注意 ) ★ ＦＡＸでのお申込は当院で診察を受けられた方に限らせて頂いています。 ★ 診察時のお肌の状態からみて、明らかに不適切な商品を選択されている場合はこちらからご連絡をさせて頂くこともございます。その場合確認後の発送となります。 ■ お支払方法はヤマト運輸による代金引換サービスのみとさせて頂いております。 ■ 不良品・誤品配送がございましたら、商品到着日より 7 日以内にお電話でご連絡下さい。正しい商品と交換いたします。 ■ 商品到着日より 7 日以内にご連絡がない場合、または開封後の返品・交換はお受けできませんのでご了承下さい。 ■ お客様の都合による返品・交換にかかる送料・手数料はすべて客様のご負担とさせて頂きます。よく似た商品名がございますのでくれぐれもご注意下さい。ＦＡＸ申込用紙医療法人あゆみ桜会お名前生年月日：診察券 NO. ご住所くめ皮ふ科クリニックＴＥＬ：072-260-1241 ＦＡＸ：072-260-1261 年お届け希望日：〒電話番号：月年月日ご注文日：年日希望時間帯：月日－－ FAX 番号（必ずご記入下さい）：－－ ※ ＦＡＸで商品を頼む際の注意は別紙を参照してください。商品名単価（円）数量小計商品名単価（円）ダーマクレンジングクリーム 3.780 セルニューソープ 2.160 スキンピールバーティートゥリー（赤） 2.700 セルニューGA ローション 3.240 スキンピールバーハイドロキノール（茶） 5.400 セルニューモイスチュアローション EX 4.320 セルニューローションモイスト C5 4.320 4.100 セルニューエッセンス CE 5.400 10.800 セルニュークリーム C10 6.480 ﾊﾐｯｼｭﾒｲﾌﾞﾗﾝｵｲﾙﾌﾘｰｻﾝｽｸﾘｰﾝ SPF30 3.890 セルニューＵＶクリーム 3.240 グリコリクス 3.890 セルニューＨＱコンシーラー 3.780 マルチプロテクションクリーム（REVISION） 8.640 セルニュークレンジングジェル 2.700 ＨＱ4（ハイドロキノンクリーム） 2.160 ティーマインアイコンプレックス 16.200 ﾊﾐｯｼｭﾒｲﾌﾞﾗﾝｳｫｰﾀｰｲﾌｪｸﾄﾌﾟﾛﾕｰｽハミッシュメイブランスキンケアパックネクティファーム（REVISION）ハイドレーティングセラム（REVISION） 9.180 24.840 ＨＱ4 コンシーラー（ﾊｲﾄﾞﾛｷﾉﾝｺﾝｼｰﾗｰ） 3.240 ビタミンＣ15％ローション（REVISION） 14.040 ＡＴＲＡＣ50（レチノイン酸クリーム） 2.380 ＶＣスティック 6.480 5.400 メラライト 10.800 Ｄ－ｂａｒ 1.620 セフティエ 12.960 Ｄ－ｔｕｂｅ 1.940 ピュリファイングフェイスマスク Pantogar 7.670 12.960 ＨＣシャンプー 3.240 エナザイジングシャンプー 3.560 Rogaine 小計 16.200 リボックスⅡ（REVISION）アウリダームＸＯ数量 12.960 エラスティラッシュ 8.640 NR－08 8.210 NR－09 8.640 NR－10 9.180 ステムセラセラムステムセラアクティボステムセラリップコンチュア以下当院記入欄（ご記入は不要です）商品合計金額送料+代引き手数料総合計円 800 円円 (商品金額が 2 万円以上の場合は送料無料。代引き手数料 300 円のみいただきます) （ヤマト運輸の方に商品と引き換えにお支払い頂く金額です。）ＦＡＸ申込用紙医療法人あゆみ桜会お名前生年月日：診察券 NO. ご住所くめ皮ふ科クリニックＴＥＬ：072-260-1241 ＦＡＸ：072-260-1261 年お届け希望日：〒月年月日ご注文日：年日希望時間帯：月日 - 電話番号：－－ FAX 番号（必ずご記入下さい）：－－ ※ ＦＡＸで商品を頼む際の注意は別紙を参照してください。商品名単価（円）数量小計商品名単価（円）ターマルウォーター 300ml 3.560 エファクラクレンジングウォーター 2.700 ターマルウォーター 150ml 2.380 エファクラフォーミングクレンザー 2.700 ターマルウォーター 50ml 1.080 エファクラムースクレンザー 2.700 エファクラローション 3.240 トレリアンフォーミングクレンザー 3.020 エファクラモイスチャーバランスローション 3.240 トレリアンダーモクレンザー 3.780 エファクラＨ 3.240 トレリアンモイスチャーローション 4.320 エファクラＫ 3.560 トレリアンフリュイド 3.240 エファクラマット 3.240 トレリアン 4.860 トレリアンリッチ 4.860 センシホワイトフォーミングクレンザー 3.020 トレリアンウルトラ 4.970 センシホワイトローション 3.780 センシホワイトエッセンス 5.400 センシホワイトクリーム 4.860 リピカグゼランハンドクリーム 1.300 リピカ(ボディ用) 3.240 リピカバーム(ボディ用) 3.560 シカプラスト 2.480 リピカサンデ(ボディ用) 2.160 レダミックＲエッセンス 3.890 リップケア 1.300 数量小計 SKIN CEUTICALS ＵＶイデアＸＬ 3.670 ピュリファイングクレンザー 4.540 ＵＶイデアＸＬティント 3.670 コンディショニングローション 4.540 ＵＶイデアＸＬフリュイド 3.670 ＰＨＣＦ（ﾌﾛﾚﾁﾝＣＦ） 22.680 ＵＶイデアＸＬＢＢ 01 ライト 3.670 A.G.E アイコンプレックス 11.880 ＵＶイデアＸＬＢＢ 02 ナチュラル 3.670 A.G.E INT トリートメントクリーム 21.600 UV イデアｱｸｱﾌﾚｯｼｭｼﾞｪﾙｸﾘｰﾑ 3.670 ＣＥフェルリック 20.520 アイバーム 10.800 アンテリオス XL 3.890 アンテリオスＸＬフリュイド 3.890 アンテリオス XL キッズミルク 4.320 以下当院記入欄（ご記入は不要です）商品合計金額送料+代引き手数料総合計円 800 円円 (商品金額が 2 万円以上の場合は送料無料。代引き手数料 300 円のみいただきます) （ヤマト運輸の方に商品と引き換えにお支払い頂く金額です。）