テレフォン・バンキング・ビル・ペイ申込書

テレフォン・バンキング・ビル・ペイ申込書
Telephone Banking Bill Pay Option Enrollment Form
申込書全ページを右記までお送りください。
Return the completed form to:
Union Bank, N.A.
P.O. Box 30700
Los Angeles, California, 90030-9927
個人情報／Personal Information
この項目全てに記入してください。当申込の最終確認のため、後日郵便にて「お客様プロフィール」をお届けいたします。
ご確認の上、間違いなどがありましたらすぐにお知らせください。
Please complete this section in its entirety. You will be sent a Customer Profile via mail confirming your Bill Pay set-up request.
Review your Customer Profile carefully and notify us immediately if it contains any errors.
新規ビル・ペイ・ユーザー／New Bill Pay User
既存ビル・ペイ・ユーザー／Current Bill Pay User
日付／Date：
口座名義人氏名／Account Holder Full Name (Print)：
住所（町名番地等）／Address：
市／City：
州／State：
郵便番号／Zip Code：
当座預金番号／Checking Account Number：
ビル・ペイ選択項目／Bill Pay Option
Union Bank 口座／Union Bank Accounts
支払先
Payee Name
支払先口座番号
Payee Account Number
口座コード（ビル・ペイを既にご利用の方のみ）
Account Code (Current Bill Pay clients only)
モーゲージ
Mortgage
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変更
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ホームエクイティローン／ライン
Home Equity Loan or Line
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変更
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その他ローン／ライン
Loan or Line - Other
追加
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変更
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Delete
現金預金
Cash Reserve
追加
Add
変更
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貸金庫
Safe Deposit Box
追加
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変更
Change
削除
Delete
その他の支払先／Additional Payees
追加
Add
支払先名／Payee Name：
変更
Change
削除
Delete
変更
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削除
Delete
変更
Change
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Delete
支払目的（ケーブル・テレビ料金、携帯電話料金、
クレジット・カード返済等）
：
Type of Account (for example, cable, cell phone, credit card)
口座番号／Account Number：
支払先/郵便宛先住所／Payee Mailing Address：
市：
City
州：
State
郵便番号：
Zip Code
電話番号：
Phone
追加
Add
支払先名／Payee Name：
支払目的（ケーブル・テレビ料金、携帯電話料金、
クレジット・カード返済等）
：
Type of Account (for example, cable, cell phone, credit card)
口座番号／Account Number：
支払先/郵便宛先住所／Payee Mailing Address：
市：
City
州：
State
郵便番号：
Zip Code
電話番号：
Phone
追加
Add
支払先名／Payee Name：
支払目的（ケーブル・テレビ料金、携帯電話料金、
クレジット・カード返済等）
：
Type of Account (for example, cable, cell phone, credit card)
口座番号／Account Number：
支払先/郵便宛先住所／Payee Mailing Address：
市：
City
FORM 54262-J (Rev. 07/2009) eFORM
州：
State
郵便番号：
Zip Code
電話番号：
Phone
1
その他の支払先（続）／Additional Payees (continued)
追加
Add
支払先名／Payee Name：
変更
Change
削除
Delete
変更
Change
削除
Delete
変更
Change
削除
Delete
変更
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削除
Delete
変更
Change
削除
Delete
支払目的（ケーブル・テレビ料金、携帯電話料金、
クレジット・カード返済等）
：
Type of Account (for example, cable, cell phone, credit card)
口座番号／Account Number：
支払先/郵便宛先住所／Payee Mailing Address：
市：
City
州：
State
郵便番号：
Zip Code
電話番号：
Phone
追加
Add
支払先名／Payee Name：
支払目的（ケーブル・テレビ料金、携帯電話料金、
クレジット・カード返済等）
：
Type of Account (for example, cable, cell phone, credit card)
口座番号／Account Number：
支払先/郵便宛先住所／Payee Mailing Address：
市：
City
州：
State
郵便番号：
Zip Code
電話番号：
Phone
追加
Add
支払先名／Payee Name：
支払目的（ケーブル・テレビ料金、携帯電話料金、
クレジット・カード返済等）
：
Type of Account (for example, cable, cell phone, credit card)
口座番号／Account Number：
支払先/郵便宛先住所／Payee Mailing Address：
市：
City
州：
State
郵便番号：
Zip Code
電話番号：
Phone
追加
Add
支払先名／Payee Name：
支払目的（ケーブル・テレビ料金、携帯電話料金、
クレジット・カード返済等）
：
Type of Account (for example, cable, cell phone, credit card)
口座番号／Account Number：
支払先/郵便宛先住所／Payee Mailing Address：
市：
City
州：
State
郵便番号：
Zip Code
電話番号：
Phone
追加
Add
支払先名／Payee Name：
支払目的（ケーブル・テレビ料金、携帯電話料金、
クレジット・カード返済等）
：
Type of Account (for example, cable, cell phone, credit card)
口座番号／Account Number：
支払先/郵便宛先住所／Payee Mailing Address：
市：
City
州：
State
郵便番号：
Zip Code
電話番号：
Phone
同意事項／Client Authorization
本署名を以って、口座開設時に受領した Union Bank の「All About Personal Accounts and Services Disclosure and Agreement （個人口座と
サービスの内容開示および合意事項）」のテレフォン・バンキングの項に記載された条件を読み、これに従うことを同意します。郵便局またはその他
第三者機関を原因とする支払いの遅延について、Union Bank は責任を負わないことを承認し、これに同意します。
I acknowledge by signing this Client Authorization, that I will read and abide by the provisions of the terms and conditions of the Union Bank All About Personal Accounts & Services
Disclosure and Agreement-Telephone Banking Section, which I received when I opened my account. I acknowledge and agree that Union Bank is not responsible for delays in delivery
of payments caused by the Postal Service or other third parties.
氏名／Print Name：
署名／Authorization Signature：
FORM 54262-J (Rev. 07/2009) eFORM
日付／Date：
2

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