国内マラソンパック参加申込書 ご希望の 部屋タイプ マラソン・( )日間 <エコアイランド宮古島/宮古島100kmワイドーマラソンのみ> □フルマラソン □ハーフマラソン □10km □代行希望 大会 □その他( ) □応援参加 エントリー □ご自身でエントリー □1人部屋 □4∼5名定員部屋 <※4名定員部屋がない場合2人部屋2室となります> (同室者名: 、 、 、 ) □2人部屋(同室者名: ) 、 ) □3人部屋(同室者名: □相部屋希望(お一人ご参加の場合、原則として一人部屋ご利用となります。他に相部屋ご希望者がいらっしゃれば同室手配します) 生年月日 連絡先 緊急時の 連絡先 ツアーご出発日 ( )コース 201 年 月 日( ) 氏名 現住所 ※お一人様1枚必要となります。 空港/駅 出場種目 フリガナ フリガナ <申込み日:201 年 月 日> ご希望のホテルランク別コース名 ご参加 パック名 発着空港/ 駅名 コピー可 〒 − 氏名 (続柄) 性 別 TEL : ( 携帯 : ( e-mail : (西暦 年) T ・ S ・ H 年 月 日生 □男性 ) ) □女性 大会当日年齢 @ TEL ( ) − 歳 □自宅 □ e-mail 日中の 連絡先 □携帯 □いずれも可 − − 携帯 TEL ( ) − ■ランニングアンケート(大会登録及び大会主催者への情報提供に必要な場合もあります。差し支えない範囲で是非ご記入下さい。) 所属の走友会・ フルマラソン ハーフ・10km 等 血液型 型 ランニング暦 年 ヶ月 回 回 クラブ名等 完走回数 加えた完走回数 ●フルマラソン: 時間 分 秒(大会名: ・ 年 月) 時間 分 秒(大会名: ・ 年 月) 過去2年間の ●ハーフマラソン: 時間 分 秒(大会名: ・ 年 月) ベストタイム ●10kmレース: ●100kmレース: 時間 分 秒(大会名: ・ 年 月) ●20 年 月: 大会 (種目: タイム: 時間 分 秒) 直近1年間の ●20 年 月: 大会 (種目: タイム: 時間 分 秒) レース参加 ●20 年 月: 大会 (種目: タイム: 時間 分 秒) 今回の目標 (予想)タイム フル ・ ハーフ ・ 10km ・ その他( ) 時間 分 秒 Tシャツサイズ S ・ M ・ L ・ XL ■上記に記載した個人情報を旅行手配、エントリー代行のために必要な範囲内で宿泊・運送機関その他の第三者に提供されることを同意の上申込みます。 ■各大会中の映像、写真、記事、記録等のテレビ、新聞、雑誌、インターネット等への掲載権は各大会主催者に属します。又、当パンフレットへの掲載権は旅行企画・実施会社に属します。 現地にて撮影した集合写真等が以降のツアーパンフレットやホームページ上で掲載される場合があります。 申込者記入欄 ■申込金20,000円+エントリー代( 円) =合計 円を ( ご署名 )月( ) 日に ( 銀行振込み ・ 現金書留 ) にて支払います。 印 (20歳未満の方は保護者の方のご署名をお願いします)
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