◆第3回 ふくおか全国バレエコンクール 参加申込書◆ ※申込書と返信用ハガキを郵送してください。 〈送り先〉 〒649-6218 和歌山県岩出市南大池 73─20 フルール全国バレエコンクール事務局 川 端 奈 保 子 2015年3月1日現在 ○で囲んでください 〈年齢〉 〈学年〉 年 才 小・中・高・シ フリガナ 出 場 者 男・女 部 門 〈西暦〉生年月日 年 月 日 〈4部門〉 参加部門を○で囲んでください バレエシューズ 小学生 中学生 高校生・シニア 曲 名 所要時間 分 秒 予 選 （2分以内） 決 選 （3分以内） 分 秒 ※バレエシューズ部門は決選のみとなります。 下手・上手 板付・音先 出 方 個人成績表 Ｑだし あり・なし 必要 不要 どちらかを選んで○してください シード権を使う場合は、〇をして受賞コンクールをご記入ください。 シード権を使います 受賞コンクール ・ 2013ふくおか ・ 2014わかやま ・ おかやま ・とうきょう フリガナ 所属団体名 所属団体 住所・連絡先 緊急の 連絡先 フリガナ 指導者名 〒 TEL FAX 携帯電話番号 メールアドレス 振込人名 カタカナでご記入ください。 ※事務局からの書類の郵送先が出場者住所の場合は必ずご記入ください。 （ ） に○印をつけてください。 （ ） 出場者住所 連絡先 FAX 事務局欄 TEL 〒 参加料 成績表 受 領日 ※青太線内は事務局用欄です。記入しないで下さい。
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