平成27年度 物理セミナー テーマ：肺癌の放射線治療における高精度化 臨床面から見た 肺癌の放射線治療 東北労災病院 放射線治療科 山本貴也 どの部位の癌に罹患する人が多い？ 肺：121.3 /10万人 肺：55.5 /10万人 どの部位の癌で死亡する人が多い？ 肺：85.1 /10万人 肺：32.3 /10万人 定位放射線治療 術前/術後照射 化学放射線治療 非小細胞 肺癌 根治照射 放射線単独治療 緩和照射 少数個転移への放 射線治療 臨床情報-ガイドライン https://www.haigan.gr.jp/ 肺癌学会ホームページに記載されており、誰でも閲覧可能． 肺癌領域は日進月歩であり、肺癌診療ガイドラインは毎年改定、書 籍化されるのは数年に一度． 例えば、 定位放射線治療 術前/術後照射 化学放射線治療 非小細胞 肺癌 根治照射 放射線単独治療 緩和照射 少数個転移への放 射線治療 NACRT：ガイドラインを見れば・・・ https://www.haigan.gr.jp/guideline/2014/2/140002040100.html#a2-4-5_02 NACRT：その解説では (前略) …また，KunitohらはSSTに対する術前CRT＋手術治療の第Ⅱ 相試験を行い（JCOG9806），術前治療のRRは61％で完全切 除割合は68％，全例の5年OSが56％であったと報告した．放 射線治療についてはいずれの試験においても，原発巣および 同側の鎖骨上窩に限局した照射野で行われ総線量は 45Gy/25回であった．N1症例でも肺門リンパ節は照射野に含 めていない． (中略) …2つの第Ⅱ相試験の結果は従来の治療成績（5年OS：23〜 36％）をはるかに上回るものであり，切除可能な臨床病期T34N0-1症例に対しては術前化学放射線療法を施行後に外科 治療を行うよう勧められるとし，推奨グレードをBとした． NACRT：その解説では (前略) …また，KunitohらはSSTに対する術前CRT＋手術治療の第Ⅱ 相試験を行い（JCOG9806），術前治療のRRは61％で完全切 除割合は68％，全例の5年OSが56％であったと報告した．放 射線治療についてはいずれの試験においても，原発巣および 放射線治療＋化学療法＋外科 同側の鎖骨上窩に限局した照射野で行われ総線量は 45Gy/25回であった．N1症例でも肺門リンパ節は照射野に含 的切除の集学的治療によって、 めていない． (中略) 治癒する可能性が高い場合もあ る！ …2つの第Ⅱ相試験の結果は従来の治療成績（5年OS：23〜 36％）をはるかに上回るものであり，切除可能な臨床病期T34N0-1症例に対しては術前化学放射線療法を施行後に外科 治療を行うよう勧められるとし，推奨グレードをBとした． 定位放射線治療 術前/術後照射 化学放射線治療 非小細胞 肺癌 根治照射 放射線単独治療 緩和照射 少数個転移への放 射線治療 SRT-肺癌治療におけるニッチ • 手術不能早期肺癌に対する根治的な治療 • 標準手術不能な早期肺癌に対する、縮小 手術と並ぶ根治治療の選択肢の一つ →高齢者、合併症の存在、呼吸機能の低下 等のある患者が多いが、そのような状況下でも 有効性は着実に確立されてきた SRT-代表的な成績 Trial T分類 No 線量 3年原発制御 3年全生存率 JCOG0403 手術可能 T1 65 48Gy/4fr @isocenter 86% 76% JCOG0403 手術不可能 T1 104 48Gy/4fr @isocenter 88% 60% RTOG 0236 手術不可能 T1-2 59 54Gy/3fr @D95 97.6% 55.8% JCOG0403の解析結果もred journalに採択、もうすぐ掲載 されるようです Timmerman R et al. JAMA. 2010 Mar 17;303(11):1070-6. SRT-死亡に至る(=Grade5)有害事象は どんなものが？ • 2015年SRTの実態調査アンケートから、16232例 中、 – – – – – 放射線肺炎 42例 肺出血 3例 肝不全 3例 放射線食道炎 1例 その他(心外膜炎、胃潰瘍、動脈瘤) 4例 Grade5発症頻度は53/16232=0.3%． 2015年の高精度放射線外部照射部会と夏期セミナー時の広島大 学の先生方の発表より． SRT-通常分割照射と比較 全生存率 疾患特異的生存率 肺癌による死亡のみを カウントした生存率 CRT：conventional radiotherapy Grutters JP, et al. Radiother Oncol. 2010 Apr;95(1):32-40. SRT-通常分割照射と比較 全生存率 疾患特異的生存率 肺癌による死亡のみを カウントした生存率 実際の前向き比較試験として、CHISEL試 験とSPACE試験が行われており、結果が CRT：conventional radiotherapy 待たれるところです． Grutters JP, et al. Radiother Oncol. 2010 Apr;95(1):32-40. SRT-高齢者に対するインパクト 2005-7年にSRT普及に伴って 放射線治療成績向上 放射線治療を受ける 患者割合は増加 アムステルダムでの、75歳以上のI期非小細 胞肺癌に対する放射線治療成績の年次推移 Palma D, et al. J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5153-9. SRT-高齢者に対するインパクト 2007-9年にSRT普及に伴って 2005-7年にSRT普及に伴って 放射線治療成績向上 放射線治療成績向上 放射線治療を受ける 患者割合は増加 アムステルダムでの、75歳以上のI期非小細 胞肺癌に対する放射線治療成績の年次推移 Palma D, et al. J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5153-9. SRT-高齢者に対するインパクト • もちろん本邦からも、 – 80歳以上の47例で、3年全生存率53.7%、3年原 病生存率70.8%との報告 – 90歳以上の21例で、3年全生存率78%、3年原病 生存率100%との報告 がされている． Takeda A, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Jun 1;86(2):257-63. Shioyama Y, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Sep 1;90(1) suppl. S647-S648. SRT-定位照射vs手術 グレー：SRT 黒：手術 propensity score matching法を用いた比較．SRTと手術では年齢な どの背景因子が異なるので、調節して比較． Verstegen NE, et al. Ann Oncol. 2013 Jun;24(6):1543-8. SRT-定位照射vs手術 青：SRT 全 生 存 率 赤：手術 無 再 発 生 存 率 ・定位照射と手術の前向き比較試験が海外で3試験行 われていたが症例集積不良にていずれも中止． ・そのうち2試験のプール解析にて、症例数は限られる ものの、SRTのエクセレントな成績が報告された． Chang JY, et al. Lancet Oncol 2015; 16: 630-37 • ちなみに、このような代表的な論文はJASTROホームペー ジのJournal clubにて、抄録の日本語訳とエキスパートの コメント付で掲載されていたりします． (今回の試験解説ではエビデンスレベル1bと書かれていますがclinical practiceを変えるべきとほどではないかと思います) 例えば、Only photon (x-ray) beams with energies 6-10 MV will be allowed. (ROSEL study) • SRT－特有の考え方、悩むところ． • もちろん固定・呼吸移動対策は大切な ものとして．でもそれ以外で． SRT-HI(homogeneity index)ってどうすれば・・・ • HIはPTVに対する線量均一性の指標の1 つであり， PTV内の線量比，すなわちHI＝Dmax/Dminである． • HIは 1 に近いほうがPTV内線量均一性は高くなる． • JCOG0403のプロトコルではHIは160％以下である ことを照射実施可能条件としている． JASTRO公認ガイドライン－体幹部定位放射線治療ガイドラインより 現在はHI=(D2%-D98%)/D50%とする場合も多い SRT-HI(homogeneity index)ってどうすれば・・・ • HIはPTVに対する線量均一性の指標の1 つであり， PTV内の線量比，すなわちHI＝Dmax/Dminである． SRTでも、本当にPTV内の線量は均 • HIは 1一な方が良い？ に近いほうがPTV内線量均一性は高くなる． • JCOG0403のプロトコルではHIは160％以下である ことを照射実施可能条件としている． JASTRO公認ガイドライン－体幹部定位放射線治療ガイドラインより 現在はHI=(D2%-D98%)/D50%とする場合も多い SRT-HI(homogeneity index) 緑色=20Gy 黄色=40Gy 桃色=50Gy 赤色=60Gy 橙色=80Gy 単純計算で HI=1.25 HI=1.66 PTVの95%が処 方線量以上にな るようにしている ので、実際はもっ とHIは大きい A、Bはmax pointに62.5Gy/5fr、PTVに50Gy(80%isodose line)． C、Dはmax pointに100Gy/5fr、PTVに60Gy(60%isodose line)． Takeda A, et al. J Radiat Res. 2014 Sep;55(5):988-95. SRT-HI(homogeneity index) ITV PTV Lung(Lung-ITV) Chest wall HIは60% isodoseの 方が高くfalloffが良 好な為、正常組織 の線量を殆ど変え ずにITVに高線量 を投与出来る． 60% isodose (60・ 50・40Gy/5fr)にて2 年局所制御 98%(n=142)と報告 Takeda A, et al. J Radiat Res. 2014 Sep;55(5):988-95.、JASTRO27th SRT(HI)-D95%処方で同じように行って良い？ small margin=リーフマージン3mmで作成 block margin=リーフとPTVが重なる 40Gy/4frをPTVの95%をカバーするように処方 (=D95処方、PTVのedgeに処方) SRT(HI)-D95%処方で同じように行って良い？ PTV 肺 GTV SRT(HI)-D95%処方で同じように行って良い？ • 先ほどのsmall marginプランとblock marginプラン では、 GTV mean：45.3Gy vs 57.5Gy D95%：40.0Gy vs 40.0Gy D99%：38.4Gy vs 36.0Gy D100：36.0Gy vs 30.4 HI：1.297 vs 1.984 どの施設でも同じ成績は得られる？ ペナンブラで 撃っている辺縁は大丈夫？ tongue and grooveは？ 肺密度変化だけでも辺縁がどうなってるか心配… SRT(HI)-D95%処方で同じように行って良い？ (= D100%) Shirata Y, et al. Radiat Oncol. 2012 Oct 31;7:182. SRT-D95%処方-RTOG試験を参考にしてみる • RTOG 0813試験を参考にすれば – – – – superposition/convolution dose calculation algorithm PTVの95%をカバーするように線量を処方する PTVの99%が処方線量の少なくとも90%線量を受ける 腫瘍中心でノーマライズし、処方線量はその60-90%とな るようにする 85.7% vs 66.3% • 先ほどのプランはいずれも要件を満たしていました． • conformityは分布が急峻な方が有利？ falloffは門数を増 やすのみより有効そう． 治療効果は？ SRT-conformity 肺(Lung-PTV) V20Gy(%)で、 6.85%→5.54% 平均肺線量で、 3.55→3.11Gy SRT-胸壁近く、conformity高めたい ・赤いラインに 50Gy/5fr ・感染→膿瘍 →膿瘍除去 Woody NM, et al. J Thorac Oncol. 2010 Nov;5(11) SRT-胸壁近く、conformity高めたい ・赤いラインに60Gy/3fr． 左側はカウチと固定具の分を考慮 していなかったので、1cmボーラス おて再計算したもの． Hoppe BS, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Dec 1;72(5):1283-6. SRT-中枢型肺癌でもconformityを高めたい の重 出篤 てな 無有 い害 割事 合象 60-66Gy/3frsのSRTに て、70例中6例が有害 事象死、うち4例が中 枢型． 末梢型に比べて11倍 の重症有害事象のリ スクを報告． Timmerman R, et al. J Clin Oncol. 2006 Oct 20;24(30):4833-9. SRT-2011年放射線治療専門医試験 SRT-RTOGではconformityも記載 処方線量で囲まれ るvolume(TV)/PTV 処方線量の 50%で囲まれる volume /PTV PTVから2cm以上離 れた領域での最大 点線量 SRT-HI、処方方法、 conformity • 何がベストか分かりません． • そもそもの処方線量にしてもです． SRT-計画的リスク臓器体積(PRV= planning organ at risk volume) • • PTVと重なることもあり、判断に難しいこともある． 設定し忘れている場合、PRVマージンなしで厳しい制約の場合がある． ⇒不明な点や危ないと思ったら担当医に聞いた方が良い． …表 1 に JCOG0403 で用いられたリスク臓器に対しての線量制約を示 す．…(中略)…1 回大線量で照射するために，各種正常（リスク）臓器の PRV 線量制約を守る必要がある． (放射線治療計画ガイドライン2012) SRT-計画的リスク臓器体積(PRV= planning organ at risk volume) • • JCOG0403のプロトコールや体幹部定位放射線治療ガイドラインを読めば、 例えば胃であればPRVは胃に0.5cmマージンと書いてあります． もちろんこれを守れば必ず安全という訳でもありませんが． SRT-計画的リスク臓器体積(PRV= planning organ at risk volume) • • 4-D CTでは複雑な動きが見えることもある． と言っても数分の4-Dでしかないので、全て捉えられている訳ではない し、心臓近傍の腫瘍の心拍動による動きなどは透視の方がよく見える こともある． SRT-中枢型肺癌は日本でも第1相試験が行わ れました • JROSG10-1臨床試験．検索すればプロトコールも閲覧可 能．昨年のJASTROでも結果が報告され、推奨は60Gy/8 分割@isocenter (JASTRO27th RQ-01)． 約10cc SRT-照射毎の間隔は？ • 通常分割照射では一般的に総治療期間が延長し ない方が望ましい(もちろん例外あり)． 連続5日 以上休まないとか週に3回は照射する等々言わ れていますが・・・ SRT-照射毎の間隔は？ 局 所 制 御 率 腫瘍の再酸素化に関す るマウス実験より、照射 は72時間以上の間隔が あった方が良い →3日以上の照射間隔/4 分割． 治療期間中央値は12日． 再酸素化：放射線抵抗性 の低酸素細胞を含む腫 瘍に照射→酸素化細胞 が殺されることによって 相対的に低酸素細胞の 割合が増えるが、時間が 経つとその割合がまた低 下する． Shibamoto Y, et al. Cancer. 2012 Apr 15;118(8):2078-84. SRT-照射毎の間隔は？ 同じ施設からの報告(同じスケジュール)でday1とday8の腫瘍体 積の変化を報告している． SRTではGTV=CTVとする場合も多いが、しなくても良い． Tatekawa K, et al. Radiat Oncol. 2014 Jan 7;9:8. SRT-照射は毎日じゃない方がいい？ • 海外ではRTOG SRTの早期に行われた0236試験にならっ て照射間隔を最低40時間としている場合が多い． • The inter-fraction interval should be between a minimum of 40 hours and a maximum of 4 days. (先程の既出のSRT vs 手術を行ったRosel trialより) SRT-照射間隔関係なく良好な成績も (RTOG0915試験より) 全 生 存 率 34Gy/1fr vs 48Gy/4fr 2年全生存率：61.3% vs 77.7% 2年無増悪生存率：56.4% vs 71.1% 1年腫瘍制御率：97.0% vs 92.7% 48Gy/4fr(D95%)は連日照射． Videtic GMM, et al. IJROBP 2015, in press SRT-そもそも局所制御とは • RTOG0236で97.6%の3年制御と言っているのは原発腫瘍の 制御． • involved lobe(=RTOG0236では局所制御)90.6%、さらに involved lobeとPTV+1cm内の再発、肺門縦隔リンパ節再発 まで含めたlocal-regional制御は87.2%、全ての再発と死亡を 含めた無増悪生存は48.3%で、これはJCOG0403と余り変わ らない(49.8%、54.5%)． • 前スライドRTOG0915での腫瘍制御率は原発とPTV+1cm以 内の再発(とプロトコールで定義)．無増悪生存には全ての再 発と死亡＋第ニ癌も含まれている(無病生存とする場合も)． SRT-代表的な成績 Trial T分類 No 線量 3年原発制御 3年全生存率 JCOG0403 手術可能 T1 65 48Gy/4fr @isocenter 86% 76% JCOG0403 手術不可能 T1 104 48Gy/4fr @isocenter 88% 60% RTOG 0236 手術不可能 T1-2 59 54Gy/3fr @D95 97.6% 55.8% SRT-PRV, 照射間隔 • OAR，PRVのきちんとした評価を． • 照射間隔は極端な総治療期間の延長でな ければ何を選択しても良さそう． (例：JCOG0403での許容総治療期間15日) 定位放射線治療 術前/術後照射 化学放射線治療 非小細胞 肺癌 根治照射 放射線単独治療 緩和照射 少数個転移への放 射線治療 進行肺がん－化学放射線療法 • 化学療法と根治的胸部放射線治療の併用療法が可能な 局所進行非小細胞肺癌患者にはプラチナを含む化学放射 線療法を行うよう勧められる．（グレードA） • 化学療法併用時の通常分割照射法（1日1回1.8〜2Gy週5 回法）では，60Gyを最低合計線量とするよう勧められる． （グレードA） • 74Gyの高線量照射は行わないよう勧められる．（グレード D） • 化学放射線療法では，放射線治療の休止期間をおかない よう勧められる．（グレードC1） 肺癌診療ガイドライン2014 進行肺がん－放射線単独療法 • 化学放射線療法の適応とならないⅢ期非小細胞肺癌には， 無症状であっても根治的放射線単独療法の適応があり， 行うよう勧められる．（グレードB） • 放射線治療単独で治療する場合，Ⅲ期非小細胞肺癌には 通常線量分割で少なくとも60Gy/30回/6週を行うよう勧め られる．（グレードA） • 放射線治療単独で治療する場合，休止期間をおかないよ う勧められる．（グレードB） 肺癌診療ガイドライン2014 手術非適応Ⅲ期肺癌に対する 化学放射線治療成績(東北大) 全生存率 • 1年 71.6% • 2年 49.2% • 3年 38.3% MST 23.9 months 片桐ら JASTRO27th 進行肺がん-本題に入る前に • 最低線量の60Gyというのは、RTOG73-01という臨床試験 以後、30年以上ずっと変わっていません． 化学放射線療法でも標準は60Gy/30分割/6週間． • 化学療法の併用・進歩により治療成績は向上してきました が、最近は伸び悩んでいるようです． • 分子標的薬と言われる化学療法の併用でも、中々上乗せ 効果は得られません． 放射線治療の進歩はどう？ 進行肺がん-放射線治療の進歩と高精度化 全 生 存 率 III期非小細胞肺癌の化学放射線治療 症例のアメリカNational Cancer Data Baseより 青＝3D-CRT 1330例＋IMRT 237例 赤＝従来法 11725例 2年生存率で33% vs 28% 5年生存率で14% vs 11% Sher DJ, et al. Cancer. 2014 Jul 1;120(13):2060-8. 進行肺がん-放射線治療の進歩と高精度化 III期非小細胞肺癌の放射線 照射方法の変化． IMRTは2002年の2%から 2009年には25%に． アメリカのSEER-Medicare databaseより． Harris JP, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Mar 15;88(4):872-84. 進行肺がん-放射線治療の進歩と高精度化 全 生 存 率 癌 特 異 的 生 存 率 各照射法による成績の比較．2D=822例、3D=5356例、IMRT=716例． IMRTと3D-CRTでも有意差あり(P=0.02, 0.02)． Harris JP, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Mar 15;88(4):872-84. 進行肺がん-放射線治療の進歩と高精度化 OS=全生存率、CSS=疾患特異的生存率、UGI toxicity=上部消化管毒性 しかしながら背景因子を調節すると、3D-CRTとIMRTに有意差のあ るものはなかった． 臨床成績には、背景因子を調節しないとPETや脳MRIによる病期 診断の進歩による見かけの成績向上や化学療法の影響が含ま れてしまう． Harris JP, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Mar 15;88(4):872-84. 進行肺がん-放射線治療の進歩と高精度化 • 2D→3Dの放射線治療によって、治療成績は確実 に進歩してきました． • 更なる高精度化⇒初期のIMRTと3D-CRTの比較では – 肺低線量域増加等による放射線肺炎の増加は認めず． – 腫瘍の呼吸性移動とMLCの作るセグメントのタイミング による線量投与の不確実性による成績低下も認めず． – しかし食道炎症状などの副作用低減も認めなかった． 進行肺がん-放射線肺炎 本題に入る前に：肺のDVHを出す際、「肺-PTV」で良い？ DVHG=Lung-GTV, DVHC=Lung-CTV(=GTV+8mm), DVHP=Lung-PTV(=CTV+8mm), DVHPc=Lung-PTVc(臨床医任せの一律でないマージン) リンパ節転移がある場合は、それも含めている． Wang W, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Aug 1;86(5):956-63. 進行肺がん-放射線肺炎 本題に入る前に：肺のDVHを出す際、「肺-PTV」で良い？ • この論文ではDVHG=Lung-GTVでの平均肺線量が、 症状のある放射線肺炎(Grade2)との相関が有意で 最もp値が小さかったとされています． • Lung-PTVでの解析、報告も多いです． (個人的には呼吸移動対策の恩恵が余り得られない ので好きではありませんが) Wang W, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Aug 1;86(5):956-63. 進行肺がん-放射線肺炎 本題に入る前に：肺のDVHを出す際、「肺-PTV」で良い？ • 非小細胞肺癌は腺癌、扁平上皮癌、大細胞癌など包括し た呼称で、腫瘍の持つbiologyは多様です． • 手術標本を用いた顕微的進展範囲の検 討で下記マージンが報告されています 扁平上皮癌 腺癌 – 扁平上皮癌は平均1.09mm、95%含むには 6mm、 – 腺癌は平均2.49mm、95%含むには8mm →こういった違いまで反映されているので、 「肺-CTV」も捨てがたいです． Giraud P, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Nov 1;48(4):1015-24. 進行肺がん-放射線肺炎 • よく肺のV20Gyが大事と言 われますが… どのDVHカ ーブでも同じリスクとは限り ません． Kong FM, et al. Semin Radiat Oncol. 2007 Apr;17(2):108-20. Palma DA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Feb 1;85(2):444-50. 進行肺がん-放射線肺炎 • 例えば、頸部食道癌IMRTの臨床試験(JROSG12-1) ではこのような形で線量制約がついています． • しかし肺癌の場合はこれでも不十分な可能性あり． 進行肺がん-放射線肺炎 • 胸膜中皮腫に対する胸膜肺全摘術後、術後胸腔へ の化学放射線療法：IMRT54Gy/30frにて、13例中6例 に致死的放射線肺炎を発症． • 使用した健常肺のパラメータは、V20Gy < 20%、平均 肺線量(MLD) < 15Gy． 全患者 肺炎の起き た患者 肺炎の起きな かった患者 Allen AM, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jul 1;65(3):640-5. 進行肺がん-放射線肺炎 Court LE, et al. J Appl Clin Med Phys. 2009 Apr 28;10(2):2850. 進行肺がん-放射線肺炎 • 兵庫がんセンターからはVS5Gy(cc) = 5Gy以上照射 されない肺の体積も重要と報告． • よく使われるMLDはV20Gy(%)と相関してしまうことも 多く、VS5Gy(cc)は有用かもしれない． (肺の線維化のスコア) Grade3以上肺炎(高度の症状や酸素投与が必要な肺炎)に対 する多変量解析 Tsujino K, et al. J Thorac Oncol. 2014 Jul; 9(7):983-90. 自験例 自験例 水色=5Gy 青色=10Gy 自験例 自験例 自験例 進行肺がん-放射線肺炎 • 放射線治療効果と、放射線肺炎などの放射 線治療の副作用がせめぎ合う場合が多い • しかもリスクはDVHだけではなく化学療法の 有無・内容や年齢等によっても変化します →個々の患者での最適解を目指しましょう！ 進行肺がん-最近の臨床試験結果(RTOG0617) III期非小 細胞肺癌 N=544 R A N D O M I Z E 60Gy+TC N=166 60Gy+TC+Cetuximab N=147 74Gy+TC N=121 更に追加 化学療法 ±Cetuxim ab 74Gy+TC+Cetuximab N=110 TC=カルボプラチンとパクリタキセル=化学療法．2Gy/fx． Bradley JD et al. Lancet Oncol. 2015 Feb; 16(2):187-199. 進行肺がん-最近の臨床試験結果(RTOG0617) 特徴： • 肺原発巣と転移リンパ節に絞った照射野(=IFRT → ENIと言われる予防的リンパ領域照射なし)． • 60Gyと言ってもD95処方． • 3D-CRTもIMRTも許容． • 肺はLung-CTV． Bradley JD, et al. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):187-99. 進行肺がん-IFRTと言ってもD95は大変 isocenterに60Gyを 処方． 10MVXの4門照射． 進行肺がん-IFRTと言ってもD95は大変 同じビーム配置で PTVの95%に60Gy 処方． isocenterには 79.5Gy処方されて いる． 進行肺がん-最近の臨床試験結果(RTOG0617) 全 生 存 率 74Gy群の方が治療成績が悪かった！ 生存期間中央値は60Gyで28.7か月、 74Gyで20.3か月． Bradley JD, et al. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):187-99. 進行肺がん-最近の臨床試験結果(RTOG0617) 全 生 存 率 Cetuximabという分子標的薬を加えても 成績は変わらない． Bradley JD, et al. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):187-99. 進行肺がん-最近の臨床試験結果(RTOG0617) 60Gy vs 74Gy 食道炎/嚥下障害 Bradley JD, et al. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):187-99. 進行肺がん-最近の臨床試験結果(RTOG0617) PTVと心臓のcontouring scoresは74Gyの方 が悪かった → 誤魔化しちゃダメ． • 治療関連死は74Gyで8例、60Gyで3例． • 心臓はV5、V30共に別々の多変量解析でいずれも有意 な因子．肺の線量を落とすために心臓に逃がした？ • 3D-CRTとIMRTほぼ半々：全生存治療成績に差なし． • QOL評価：60Gyと74Gyでは3か月の時点で有意な相違 があるが、12か月の時点では差がなくなる．逆に3DCRTとIMRTでは12か月の時点で有意差がある． • 他にも色々考察されています． Bradley JD, et al. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):187-99. B. Movsas, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Oct 1;87(2):S1-S2. suppl 進行肺がん－化学放射線療法 • 化学療法と根治的胸部放射線治療の併用療法が可能な 局所進行非小細胞肺癌患者にはプラチナを含む化学放射 線療法を行うよう勧められる．（グレードA） • 化学療法併用時の通常分割照射法（1日1回1.8〜2Gy週5 回法）では，60Gyを最低合計線量とするよう勧められる． （グレードA） • 74Gyの高線量照射は行わないよう勧められる．（グレード D） • 化学放射線療法では，放射線治療の休止期間をおかない よう勧められる．（グレードC1） 肺癌診療ガイドライン2014 進行肺がん－放射線療法 • 肺癌の放射線治療では，できる限り実測値に近い計算ア ルゴリズムを用いた不均質肺補正を行い，3次元的な線量 分布を常に検討することを行うよう勧められる．(グレードB) • 放射線療法では，照射野設定，線量計算などの品質管理 を適切に行うよう勧められる．（グレードA） 肺癌診療ガイドライン2014 肺癌リンパ節領域の標準化 小宮山ら 肺癌 55 (4)：189─205，2015 臨床試験でもプロトコール違反は治療成績の 低下に繋がる 2002-2005年に行われた頭頚部 癌(non-IMRT)の臨床試験 (TROG02.02)より． 黄：最初からプロトコール遵守 (N=502) 青：QAセンターから指摘されて遵 守(N=86) 灰：腫瘍制御に大きな影響を及 ぼさないと想定した違反(N=105) 赤：大きな影響を及ぼすと想定し た違反(N=87) Peters LJ, et al. J Clin Oncol. 2010 Jun 20;28(18):2996-3001. Z0011試験 乳癌領域では • 臨床的にリンパ節転移陰性の早期乳癌で、センチネ ルリンパ節(SN)陽性の部分切除術： →腋窩郭清あり＋全乳房照射 vs なし＋全乳房照射 ⇒結果：生存率やlocoregional再発に差なし • 照射による腋窩領域への影響があったのでは？ – 照射を受けた791例中228例のみ解析可． – うち43例は3フィールド以上使用した領域リンパ節照射(プ ロトコール違反）． – 接線照射のみは185例で142例が高位の評価可能→どちら の群でも差はないが73例がhigh-tangentで照射． • 本当に郭清を省略しても良いのか、腋窩に照射を加える と良いのか加えなくても良いのか、何も分からない結果． Jagsi R et al. J Clin Oncol. 2014 Nov 10;32(32):3600-6. Z0011試験 乳癌領域では • 臨床的にリンパ節転移陰性の早期乳癌で、センチネ ルリンパ節(SN)陽性の部分切除術： →腋窩郭清あり＋全乳房照射 vs なし＋全乳房照射 ⇒結果：生存率やlocoregional再発に差なし • 照射による腋窩領域への影響があったのでは？ – 照射を受けた791例中228例のみ解析可． – うち43例は3フィールド以上使用した領域リンパ節照射(プ ロトコール違反）． – 接線照射のみは185例で142例が高位の評価可能→どちら の群でも差はないが73例がhigh-tangentで照射． • 本当に郭清を省略しても良いのか、腋窩に照射を加える と良いのか加えなくても良いのか、何も分からない結果． Jagsi R et al. J Clin Oncol. 2014 Nov 10;32(32):3600-6. Special situtation • 根治的(化学)放射線治療後、遺残・照射内再発に対 するsalvage(救済)治療としてSRTが行われる場合もあ ります． • 根治が得られる場合もあり ますが、症状のある肺炎が 50%前後で発症するなど有 害事象のリスクも高い状況 です． Kelly P, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Dec 1;78(5):1387-93. Parks J, et al. Am J Clin Oncol. 2014 Jan 22. Special situtation 自験例 66Gy/33fr 18か月後 Salvage SRT 60Gy/10fr Special situtation 自験例 66Gy/33fr 5年後 48Gy/4fr 定位放射線治療 術前/術後照射 化学放射線治療 非小細胞 肺癌 根治照射 放射線単独治療 緩和照射 少数個転移への放 射線治療 少数個転移への放射線治療 肺癌診療ガイドライン2014 副腎単発転移は有効な場合がある Holy R,et al. Strahlenther Onkol. 2011 Apr;187(4):245-51. 副腎単発転移は有効な場合がある 全 生 存 率 無 増 悪 生 存 率 原発が制御かつ単発副腎転移に対してBED10=37.5～ 72Gy10の照射で良好な成績． Holy R,et al. Strahlenther Onkol. 2011 Apr;187(4):245-51. 副腎単発転移は有効な場合がある Onishi H, et al. Acta Oncol. 2012 May;51(5):624-8. 少数個転移への放射線治療 • 原発巣が制御されている単発の副腎転移であれば局 所治療が有効な場合がある． • 副腎は右も左もOARには要注意． Bradley JD, et al. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):187-99., ASTRO55th Next 第30回は 仙台です！ • ご静聴ありがとうございました．
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