ぴよぴよ豊田ルーム申込書ダウンロード一覧 ① ケアメイトサービス利用規約お客様控えとなります。ご自宅で保管をお願いいたします。 ② ぴよぴよサービスご利用申込み書必要事項をご記入お願い致します。 ③ 調査表①② 保育の参考にさせて頂きますので、出来るだけ詳細にご記入をお願いいたします。 ④ ぴよぴよ豊田ルームをご利用のお客様へご高覧下さい。 ※申込手順※ 申込手順※ ●まずはお電話にてご予約下さいませ。出来ましたら前日の午前中までにご連絡をお願いします。 ●必要事項をご記入いただき、②③をご記入の上、当日ご持参下さい。何かご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせくださいませ。 ※平日 9:30～18:00 以外の時間帯や土日祝日は留守番電話で対応させて頂く形となります。出来ましたら、当社営業時間内にお電話くださいませ。㈱ケアメイトサービスぴよぴよベビーシッター事業部チャイルドケアルーム ①名称ぴよぴよ利用規約本サービスの名称は、“チャイルドケアルームぴよぴよ”とします。運営・管理は株式会社ケアメイトサービスベビーシッター事業部が行います。 ②目的ぴよぴよでは、保育スタッフがお母様に代わってお子様の保育をすることを目的といたします。 ③利用方法・当ルームは予約制になります。前日の１８：００までにご予約下さい。当日でも受入可能の場合は受け付けますが、お断りすることもございますので、なるべく前日までにお願いします。・ご利用は１時間以上３０分単位でお願いいたします。・ご利用につきましては、ご予約時間（ご予約時間前の場合は入室時間）より料金を頂きます。 ④事務所の営業時間事務所の営業時間は、以下の通りです。以降の受付は翌日扱いとさせていただきます。平日９：００～１８：００（以外は留守番電話にて受付致しますが、翌日扱いとさせていただきます） ⑤休園日お盆・年始年末・その他当園が前もって指定する日を休園日とします。 ⑥利用料金ルーム利用料金は別紙の通りです。月極め保育（レギュラー利用）と時間保育（一時利用）がございます。 ⑦キャンセル当日のキャンセルのみ全額のキャンセル料金を頂きますのでご了承ください。月極め保育の場合中途解約の場合でも保育料はご返金いたしません。 ⑧お支払いお支払いは時間保育の場合はご保育終了後に現金にてお支払い頂きます。月極め料金、チケット、教室月謝は前納にてお願いいたします。振込先三菱東京ＵＦＪ銀行覚王山支店普通３６０３３９７株式会社ケアメイトサービス代表取締役野末友香 ⑨お迎えお迎えは基本的に受入時と同じ方でお願いいたしておりますが、万が一違う場合は必ず事前にご連絡ください。（確認が取れない場合は事故防止の為引渡が出来ない場合があります。） ⑩お持ち物当ルームはすべてお持ち込み頂いております。お着替え一式、タオル、エプロン、おむつ、お尻拭き、哺乳瓶、スプーン、フォーク、コップなどその他お母様が必要と思われるものをすべてお持ちください。初回のみ保険証と乳幼児医療費受給者証のコピーをお持ちください。（紛失防止のためお荷物にはすべてお名前をご記入ください） ⑪保育をお断りするケース発熱や感染症の恐れがある病気の場合には保育をお断りいたします。お子様の体調が良くない場合、いつもと違う場合は必ずご伝言ください。 ⑫緊急時けがや発熱時には保護者にご連絡いたします。発熱の場合はお迎えをお願いいたします。保護者の方と連絡がとれない場合はご記入の緊急連絡先へご連絡させて頂きます。 ⑬利用の制限暴風警報、東海地区警報が発令された場合や災害時は、閉室することがございます。 ⑭利用資格の喪失以下の場合は利用資格を喪失します。１、ぴよぴよ利用規約に違反した時２、利用料金の支払いを滞納し、期限を定めた勧告にも応じないとき３、ぴよぴよの名誉・信用を傷つけ、又は秩序を乱したとき ⑮保険ぴよぴよをご利用中に、万が一事故などが発生した場合には、加入の保険の範囲で賠償させていただきます。但し不可抗力による事故の場合、乳幼児ＳＩＤＳなど原因を特定出来ない場合は保険金が支払われない場合もございます。 ⑯当園の移転並びに閉鎖当園が移転並びに閉園する場合、３ヶ月前までに告示致します。これによる年会費の返却は致しかねますので、ご了承ください。 ⑰個人情報保護ご利用に際して知り得た情報は、ご利用者の同意を得ずに個人のデータを第 3 者に提供する事はございません。個人情報に関する法令、その他の規範を遵守し、運営いたします。ただし、１．法令規定に基づく場合２．生命、身体、財産に影響がある場合３．児童の健全な育成の為、必要がある場合４．公的事務の遂行に協力する場合は提供する事もございます。ぴよぴよルームご利用申込書平成年月日お母様（携帯－－）お父様（携帯－－）住所〒－電話番号（）－メールアドレス家族・同居人状況氏名緊急連絡先続柄（氏名お子様名続柄よみかた生年月日）勤務先・学校・園電話（ご家庭での呼び名）－生年月日血液型アンケート ①何でお知りになりましたか ②DM 等送ってよろしいですかはいいいえ ③ビデオを見て頂いてもよろしいですかはいいいえ ④どんな保育を望まれますか ⑤何かご希望はありますか車あそびおまま事外あそび積木絵本のよみきかせ自由あそびお絵描きブロックカードあそび楽器あそびおりがみごっこあそびその他（）調査表 ① 記入日お子様名平成年月日（よみかた）１日の生活日課起床時分おやつ時分朝食おやつ時時分分夕食おふろ時時分分昼食時分就時分お昼寝時分 →（癖：仰向けうつ伏せ 9:00 寝～時分・） 12:00 18:00 学校・園お稽古事排泄・・・オムツ１人で出来る（終日夜のみ完了年齢食習慣・・・出来ない／歳普通食（旺盛ヶ月小食１人で食べれる方法（離乳食（朝ミルク母乳パックときどき失敗する紙オムツ布オムツ）普通食べれないスプーン昼ムラがある）フォーク夜粉ミルク（箸）開始時間置きにヶ月より） ml）好きな食べ物（）嫌いな食べ物（・・・１人で着れる）衣服性格（保護者からの見解）好きな遊びや興味を持っていること着れない調査表 ② お子様の健康状態についてお聞きいたします。 ①出生時の状況安産難産早産（出生時体重 ②歩き始め ④離 g 歳乳 ③一人歩きヶ月始め ⑤おむつやめヶ月昼ヶ月）歳歳終わりヶ月ヶ月ヶ月夜歳ヶ月 ⑥かかった病気はしか（歳ヶ月）風疹（歳ヶ月）水疱瘡（歳ヶ月）おたふく（歳ヶ月）歳歳ヶ月）ヶ月）歳ヶ月）歳ヶ月）伝染性紅斑（りんご病）（手足口病（歳歳熱性けいれん（ヶ月）気管支炎（ヶ月）脱臼（歳ヒキツケ（歳ヶ月）テンカン（ヶ月）喘息（ ⑦予防接種状況 B 型肝炎 ( 回目：年月日) ﾛﾀｳｲﾙｽ ( 回目：年月日) ヒブ ( 回目：年月日) 肺炎球菌 ( 回目：年月日) 三種混合 ( 回目：年月日) BCG ( 年生ポリオ ( 回目：年月日) MR(麻疹・風疹)（おたふく ( 回目：年月日) 水疱瘡日本脳炎 ( 回目：年月日) インフルエンザ ( ( 月年回目：年日）月年日）月月日) 日） ⑧心身状況平熱（度分左）力（無有・近有色盲）右無・ ⑨アレルギー食品（）くすり（）その他（ダニほこり健康面で特に気をつけていらっしゃる事花粉夜泣き（無視力（正常遠・利き手（夜尿（有両手））聴）斜視））ぴよぴよ豊田ルームをご利用のお客様へ ● コースについてのご案内＜月極め月極め保育＞（年会費必要）保育平日 7:30～19:00 の間で、毎日固定のお時間で来られる方のコースとなります。月単位でのご精算となりますので、月途中からのご利用の場合も同じ料金となりますのでご注意下さいませ。＜フリータイムチケット＞フリータイムチケット＞（年会費必要）平日 9:00～18:00 の間で、毎回お好きな曜日・お時間でご利用いただけます。ご購入日から 1 ヶ月間のみ有効となります。月を跨いでのご利用が可能となります。＜スポット保育スポット保育＞保育＞（年会費不要）単発でご利用いただく場合は、ビジター保険料を 1 日お一人 500 円（税抜）お支払い頂きましたら、会員になって頂かなくてもご利用頂けます。 ※年 21 回以上ご利用される場合は、会員になって頂いた方がお得になります。 ※パレッツ会員の方は、年会費、ビジター保険料をサービスさせて頂きますので、ご予約時にお知らせ下さい。（クラブパレッツ Palet’s お問い合わせ先：0120-69-7880） ● お時間・ご料金ついて当ルームは予約制となります。前日 18 時までにお電話にてご予約下さい。ご利用は 1 時間以上３０分単位でお願いします。ご予約時間（時間前入室の場合はその時間）から料金が発生しますのでご了承下さい。また、退室時間が５分を過ぎますと、延長料金が発生しますのでご了承下さい。（３０分単位でのご請求となります） ● お持ち物について ★初回のみ、保険証と乳幼児医療費受給者証のコピーをお持ち下さい。 ★パレッツ会員の方は、毎回会員証をご提示下さい。 ★お子様に必要な物一式をお持ちください。・水筒、コップ（必要な場合）・お着替え・オムツ、お尻拭き、おむつ替えの際に下に敷くシート：バスタオルでも可（オムツの方のみ） ※ぴよぴよでお食事をされるお子様※ ・タオル１枚（手拭、口拭用）・はし、スプーン、フォークなどのカトラリー・使用後のタオル、カトラリーを入れる袋・食事用エプロン（必要な方のみ）・粉ミルク、哺乳瓶など（必要な方のみ）（粉ミルク用のお湯は、ぴよぴよでご用意させて頂きます） ※ 紛失防止のため、お持ち物には必ずお名前をご記入ください。 ● お食事について＊ぴよぴよでお食事ぴよぴよでお食事をご食事をご用意をご用意させて用意させて頂させて頂く場合＊場合＊食事１食３００円（税抜）でご用意する事も可能です。ご希望の方は、ご予約時にお申し込み下さい。（前日 18 時までにお申し込みください。月曜日のご依頼の場合は、前の週の金曜日の 18 時までのお申し込みとなりますので、ご注意下さい。）普通食のみのご用意になります。但し、アレルギーのあるお子様はぴよぴよではお食事のご用意が出来ませんので、ご了承下さいませ。 ● お支払いお帰りの際に、現金にてお支払いいただきます。 ● 駐車場について行き帰りの送迎の際は、目の前に公園がございますので、そちらに駐車下さいませ。見学に来られる方などは、また別途ご案内させて頂きます。 ● 保育をお断りさせていただく場合発熱や感染症の恐れがある病気の場合には保育をお断りいたします。お子様の体調が良くない場合、いつもと違う場合は必ずご伝言ください。 ● キャンセルについて前日の１８時以降のご連絡は、当日キャンセル扱いとなり、全額ご請求させていただく事になります。キャンセル・時間変更などのご連絡は、出来ましたらお早めにいただきますようお願い申し上げます。（お弁当のキャンセルの場合も、必ず前日 18 時までにご連絡下さいませ） ※休日・時間外は留守番電話で対応させて頂きます。留守番電話に「お名前・ご連絡先・ご用件」を入れて頂きましたら、折り返し担当からご連絡させていただきます。（必ずご連絡先を入れて頂きますよう、お願い致します）何かご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせ下さいませ。チャイルドケアルームぴよぴよ TOYOTA