ぴよぴよ栄ルーム申込書ダウンロード一覧 ① ケアメイトサービス利用規約お客様控えとなります。ご自宅で保管をお願いいたします。 ② ぴよぴよサービスご利用申込み書必要事項をご記入お願い致します。 ③ 調査表①② 保育の参考にさせて頂きますので、出来るだけ詳細にご記入をお願いいたします。 ④ ぴよぴよ栄ルームをご利用のお客様へご高覧下さい。 ※申込手順※ 申込手順※ ●まずはお電話にてご予約下さいませ。出来ましたら前日の午前中までにご連絡をお願いします。 ●必要事項をご記入いただき、②③をご記入の上、当日ご持参下さい。何かご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせくださいませ。 ※平日 9:30～18:00 以外の時間帯や土日祝日は留守番電話で対応させて頂く形となります。出来ましたら、当社営業時間内にお電話くださいませ。㈱ケアメイトサービスぴよぴよベビーシッター事業部チャイルドケアルーム ①名ぴよぴよ利用規約称本サービスの名称は、 “チャイルドケアルームぴよぴよ”とします。運営・管理は株式会社ケアメイトサービスが行います。 ②目的ぴよぴよでは、保育スタッフがお母様に代わってお子様の保育をすることを目的といたします。 ③利用方法・当ルームは予約制になります。前日の１８：００までにご予約ください。当日でも受入可能の場合は受け付けますが、お断りすることもございますのでなるべく、前日までにお願いします。・ご利用は１時間以上３０分単位でお願いいたします。・ご利用につきましては、ご予約時間（ご予約時間前の場合は入室時間）より料金を頂きます。 ④利用料金ルーム利用料金は別紙の通りです。月極め保育（レギュラー利用）と時間保育（一時利用）がございます。 ⑤キャンセル当日のキャンセルのみ全額のキャンセル料金を頂きますのでご了承ください。（前日 21 時以降のご連絡から、当日キャンセル扱いとなります）月極め保育の場合中途解約の場合でも保育料はご返金いたしません。 ⑥お支払いお支払いは時間保育の場合はご保育終了時後に現金にてお支払い頂きます。月極め料金、チケット、教室月謝は前納にてお願いいたします。 ⑦お迎えお迎えは基本的に受入れ時と同じ方でお願いいたしておりますが、万が一違う場合は必ず事前にご連絡ください。（確認が取れない場合は事故防止の為引渡しが出来ない場合があります。） ⑧お持ち物当ルームはすべてお持ち込み頂いております。お着替え一式、タオル、エプロン、おむつ、お尻拭き、哺乳瓶、などその他お母様が必要と思われるものすべてお持ちください。初回のみ保険証のご提示を頂きます。（紛失防止のためお荷物にはすべてお名前をご記入ください） ⑨保育をお断りするケース発熱や感染症の恐れがある病気の場合には保育をお断りいたします。お子様の体調が良くない場合、いつもと違う場合は必ずご伝言ください。 ⑩緊急時けがや発熱時には保護者にご連絡いたします。発熱の場合はお迎えをお願いいたします。保護者の方と連絡がとれない場合はご記入の緊急連絡先へご連絡させて頂きます。 ⑪利用の制限暴風警報、東海地区警報が発令された場合や災害時は、閉室することがございます。 ⑫利用資格の喪失以下の場合は利用資格を喪失します。１、ぴよぴよ利用規約に違反した時２、利用料金の支払いを滞納し、期限を定めた勧告にも応じないとき３、ぴよぴよの名誉・信用を傷つけ、又は秩序を乱したとき ⑬保険ぴよぴよをご利用中に、万が一事故などが発生した場合には、加入の保険の範囲で賠償させていただきます。但し不可抗力による事故の場合、乳幼児ＳＩＤＳなど原因を特定出来ない場合は保険金が支払われない場合もございます。 ⑭個人情報保護ご利用に際して知り得た情報は、ご利用者の同意を得ずに個人のデータを第 3 者に提供する事はございません。個人情報に関する法令、その他の規範を遵守し、運営いたします。ただし、１．法令規定に基づく場合２．生命、身体、財産に影響がある場合３．児童の健全な育成の為、必要がある場合４．公的事務の遂行に協力する場合は提供する事もございます。ぴよぴよルームご利用申込書平成年月日お母様（携帯－－）お父様（携帯－－）住所〒－電話番号（）－メールアドレス家族・同居人状況氏名緊急連絡先続柄（氏名お子様名続柄よみかた生年月日）勤務先・学校・園電話（ご家庭での呼び名）－生年月日血液型アンケート ①何でお知りになりましたか ②DM 等送ってよろしいですかはいいいえ ③ビデオを見て頂いてもよろしいですかはいいいえ ④どんな保育を望まれますか ⑤何かご希望はありますか車あそびおまま事外あそび積木絵本のよみきかせ自由あそびお絵描きブロックカードあそび楽器あそびおりがみごっこあそびその他（）調査表 ① 記入日お子様名平成年月日（よみかた）１日の生活日課起朝床食時時分分おやつ夕食時時分分おやつ昼食時時分分おふろ就寝時時分分お昼寝時分 →（癖：仰向けうつ伏せ 9:00 ～時分・） 12:00 18:00 学校・園お稽古事排泄・・・オムツ１人で出来る（終日夜のみ完了年齢食習慣・・・普通食（出来ない／歳ヶ月旺盛小食１人で食べれる方法（離乳食（朝ミルク母乳パックときどき失敗する紙オムツ布オムツ）普通食べれないスプーン昼夜粉ミルク（好きな食べ物（嫌いな食べ物（衣服・・・１人で性格（保護者からの見解）フォークムラがある）箸）開始時間置きにヶ月より） ml）））着れる好きな遊びや興味を持っていること着れない調査表 ② お子様の健康状態についてお聞きいたします。 ①出生時の状況安産難産早産（出生時体重 ②歩き始め ④離 g 歳乳ヶ月始め ⑤おむつやめ ③一人歩きヶ月昼ヶ月）歳歳終わりヶ月夜ヶ月ヶ月歳ヶ月 ⑥かかった病気はしか（水疱瘡（歳歳ヶ月）ヶ月）伝染性紅斑（りんご病）（歳手足口病（熱性けいれん（歳ヒキツケ（歳歳風疹（おたふく（歳歳ヶ月）気管支炎（ヶ月）ヶ月）歳ヶ月）ヶ月）脱臼（ヶ月）テンカン（歳歳ヶ月）ヶ月）ヶ月）歳ヶ月）喘息（ ⑦予防接種状況 B 型肝炎 ( 回目：年月日) ﾛﾀｳｲﾙｽ ( 回目：年月日) ヒブ ( 回目：年月日) 肺炎球菌 ( 回目：年月日) 三種混合 ( 回目：年月日) BCG ( 年生ポリオ ( 回目：年月日) MR(麻疹・風疹)（おたふく ( 回目：年月日) 水疱瘡日本脳炎 ( 回目：年月日) インフルエンザ ( ( 月年回目：年日）月年日）月月日) 日） ⑧心身状況平熱（利き手（度分）両手）右夜尿（無・ ⑨アレルギー食品（）くすり（）左その他（ダニ有）ほこり健康面で特に気をつけていらっしゃる事聴力（夜泣き（視花粉力（正常無無遠・・有有近色盲））斜視））ぴよぴよ栄ルームをご利用のお客様へ ● お持ち物について ★初回のみ、保険証のコピーを取らせて頂きますので、保険証をお持ち下さい。 ★お子様に必要な物一式をお持ちください。・水筒（中身はお子様のお好きな物で結構です）・お着替え・オムツ、お尻拭き（必要な方のみ）・月・金プレスクールに参加される方は、製作時にお洋服が汚れるのが気になるようでしたら、スモックなどをご持参ください（必要な方のみ） ※市の保育課の方から、コップ、タオル、 ※ぴよぴよでお食事をされるお子様※ ・お弁当はし、スプーン、フォークなどの共用を・タオル２枚（手拭用、口拭用）しないようにと指導がありましたので、・はし、スプーン、フォークなどのカトラリーご協力お願いいたします。・使用後のタオル、カトラリーを入れる袋・食事用エプロン（必要な方のみ）・粉ミルク、哺乳瓶など（必要な方のみ）（粉ミルク用のお湯は、ぴよぴよでご用意させて頂きます） ※紛失防止のため、お持ち物には必ずお名前をご記入ください。 ※ぴよぴよではお食事のご用意は出来ませんので、ご了承下さいませ。 ● お時間・ご料金ついて基本的に、ご予約いただいた時間から料金が発生します。ただし、ご予約の時間前にご入室された場合は、その時間から料金が発生しますのでご了承下さい。また、退室時間が５分を過ぎますと、延長料金が発生しますのでご了承下さい。（３０分単位のご請求となります）※１５分以上の延長につきましては、事前にお電話にてご連絡下さい。 ● お支払い現金にてお支払いいただきます。（カードはご利用いただけませんので、ご了承下さいませ） ● 保育をお断りさせていただく場合発熱や感染症の恐れがある病気の場合には保育をお断りいたします。お子様の体調が良くない場合、いつもと違う場合は必ずご伝言ください。 ● 車で来られるお客様へ大変申し訳ございませんが、弊社にはお客様用の駐車場のご用意がございません。お車で来られる方は、近隣のコインパーキングをご利用下さいませ。 ● キャンセルについて前日の１８時以降のご連絡は、当日キャンセル扱いとなり、全額ご請求させていただく事になります。キャンセル・時間変更などのご連絡は、必ず前日１８時までにご連絡を頂きますようお願い申し上げます。尚、お子様の発熱・体調不良等の場合も、キャンセル料が発生致しますので、その旨ご了承下さいませ。