●退職所得申告書の記入例 〈課税年（退職所得の収入時期として取扱われる年）〉 退職日又は加入者資格喪失日の属する年を記入してください。 ただし、選択一時金で退職日又は加入者資格喪失日時点において事業所等から退 職手当等の支払がない場合は、請求書を提出した日の属する年となります。 平成 退 職 手 当 の 支 払 者 の 年 月 日 税務署長 殿 市区町村長 所在地 （住 所） 平成 年分 退 〒５４０−８６０７ 職 所 得 氏 あ 申 告 現 住 所 の 事務代行 りそな信託銀行 年金信託部 印 印 〒 771-0192 た 大塚製薬企業年金基金 称 名） 〈その年1月1日現在の住所〉 課税年の1月1日現在の住所をご記入ください。 現住所と同一であれば同上とご記入ください。 書 基金太郎 名 大阪市中央区備後町2丁目2番1号 な 名 （氏 支払者受付印 退職 所得 の受 給に 関す る申 告書 18 〈氏名・押印〉 必ず記名・押印してください。押印がない場合は、この一時金の20％相当額が所 得税として源泉徴収されます。 徳島市川内町加賀須野 463-30 その年１月１日 現在の住所 同 上 このＡ欄には、すべての人が記載してください。（あなたが、前に退職手当等の支払を受けたことがない場合には、 下のＢ以下の各欄には記載する必要はありません。） Ａ ① 退職手当等の支払を受け ることとなった年月日 ② 退職の区分等 平成18 9 年 一般 ・ 障害 25 月 生活 の 扶助 日 有・無 ③ この申告書の提出先から受 ける退職手当等についての 勤続期間 年 自 平成4 ・ 月 4 年 至 月 平成18 ・ 9 ・ 年 日 1 ・ 日 15 24 あなたが本年中に他にも退職手当等の支払を受けたことがある場合には、このＢ欄に記載してください。 年 ④ 本年中に支払を受けた 他の退職手当等につい ての勤続期間 Ｂ 自 昭和56 月 ・ 4 年 至 平成18 日 ・ 1 月 ・ 9 自 ③と④の通算勤続期間 日 ・ 年 ⑤ 24 56 ・ 月 4 年 至 18 ・ 1 月 9 ・ 年 日 ・ 日 26 24 あなたが前年以前４年内（その年に確定拠出年金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払を受ける場合には 14年内）に退職手当等の支払を受けたことがある場合には、このＣ欄に記載してください。 Ｃ ⑥ 前年以前４年内（その年 に確定拠出年金法に基づく 老齢給付金として支給され る一時金の支払を受ける場 合には14年内）の退職手当 等についての勤続期間 自 年 月 ・ ・ 年 月 日 年 ⑦ ③又は⑤の勤続期間のうち、 日 自 ⑥の勤続期間と重複してい ・ 年 月 〈A欄〉 基金一時金給付に関する欄です。 ・資格喪失日又は加入者資格喪失日をご記入ください。 ただし、選択一時金で退職日又は加入者資格喪失日時点において事業所等から 退職手当等の支払がない場合は、請求書を提出した日をご記入ください。 ・通常は「一般」に○印します。障害者になったことに直接基因して退職した場合 に「障害」に区分されます。 ・当基金への加入資格取得日と退職日または加入者資格喪失日をご記入ください。 年数は1年未満の端数を切上げてください。 （はっきりわからない場合はブランクにしておいてください。） 日 年 〈B欄・E欄〉 本年中に当該一時金よりも先順位で支払う（予定の）退職手当等に関する欄です。 他の退職手当等に係る退職所得の源泉徴収票（又は写し）を必ず添付のうえ、そ の内容を基にB欄、E欄をご記入ください。 ・ 月 日 る期間 至 ・ ・ 至 ・ ・ Ａ又はＢの退職手当等についての勤続期間のうちに、前に支払を受けた退職手当等についての勤続期間の全部又は一部が 通算されている場合には、その通算された勤続期間等について、このＤ欄に記載してください。 ⑧ Ａの退職手当等についての 勤続期間（③）に通算され 年 自 の勤続期間 自 年 ⑩ ⑤の勤続期間のうち、 月 ・ 日 自 けからなる部分の期間 至 ・ 年 月 ・ ・ 日 年 月 ・ ・ 年 月 年 至 月 ・ ・ 年 ⑪ 自 ⑦と⑩の通算期間 た前の退職手当等について の勤続期間 年 ・ 年 至 ⑨ Ｂの退職手当等についての 勤続期間（④）に通算され ・ 日 日 平成 区 分 日 ・ 年 至 ・ ・ 日 収入金額 源泉徴収 税 額 特別徴収税額 市区町 村民税 道府県 民 税 円 年 月 日 Ｂの退職手当 等について 18 ・ 9 ・ 24 10,000,000 円 円 30,000 8,000 円 円 円 Ｃの退職手当 等について （注意） １ 月 日 ・ ・ 円 名 （役職名） 区 日 同上 年１月１日の住 所 基金太郎 支払金額 分 源泉徴収税額 円 所得税法第201条第1項第1号並びに地法税法第50条の6 第1項第1号及び第328条の6第1項第1号適用分 10,000,000 円 特別徴収税額 市町村民税 道府県民税 円 円 30,000 8,000 5,300 ・ 所得税法第201条第1項第2号並びに地法税法第50条の6 第1項第2号及び第328条の6第1項第2号適用分 支払を受けた 退 職 の 年 月 日 区分 年 月 日 5,300 18・ 9 ・ 26 円 平成 氏 年 ・ 月 徳島市川内町加賀須野 463−30 住 所 又 は 居 住 支払者の所在地 所得税法第201条第3項並びに地法税法第50条の6第2項 及び第328条の6第2項適用分 （住所）・名称（氏名） 退職所得控除額 東京都千代田区神田司町2−9 1220 Ｅ 年 年分 支 払 を 受 け る 者 Ｂ又はＣの退職手当等がある場合には、このＥ欄にも記載してください。 退職手当等の支 払を受けること となった年月日 18 日 ・ 月 退 職 所 得 の 源 泉 徴収 票 特 別 徴 収 票 年 ⑧又は⑨の勤続期間だ た前の退職手当等について Ｄ 月 一般 ・ 障 害 ○○株式会社 勤続年数 万円 26 年 就職年月日 退職年月日 昭和56 年 4 月 1 日 平成18 年 9 月 24 日 （摘要） 年 月 日 一 般 ・ 障 害 ・ ・ この申告書は、退職手当等の支払を受ける際に支払者に提出してください。 提出しない場合には、所得税の源泉徴収税額は、支払を受ける金額の２０％に相当する金額となります。 また、市区町村民税及び道府県民税については、延滞金を徴収されることがあります。 ２ Ｂの退職手当等がある人は、その退職手当等についての退職所得の源泉徴収票（特別徴収票）又はその写し をこの申告書に添付してください。 支 払 （2008.11） 住所（居住）又は所在地 東京都千代田区神田司町2−9 氏 名 又 は 名 称 ○○株式会社 者 （電話）03−××××−××××
© Copyright 2024 Paperzz
