平 成 29 年 度 構 成 員 名 簿 （記入例） 平 成 29 年 度 構 成 員 名 簿 ＊住 所 勤務先（社名） 性別 （番地までご記入ください。） （市外在住で、市内に勤務の方） （○して下さい） ＊住 所 勤務先（社名） 性別 （番地までご記入ください。） （市外在住で、市内に勤務の方） （○して下さい） 学年（学生の場合） 年 代 No 女 42才 1 男 女 男 女 20代 2 男 女 佐久市中込7777 男 女 35才 3 男 女 中込 信次郎 佐久市中込66 男 女 32才 4 男 女 5 佐久 剛 佐久市新子田123-456 男 女 20代 5 男 女 6 佐久間 峰子 佐久市春日246-810 男 女 30代 6 男 女 7 浅間 高志 小諸市御影新田123-987 男 女 40代 7 男 女 8 八ヶ岳 麗子 佐久市臼田9999 男 女 50代 8 男 女 9 八ヶ岳 邦子 同上 男 女 小学5年 9 男 女 10 南 岳 佐久市塩名田10000 男 女 高校3年 10 男 女 11 東 登子 御代田町○〇21-2 男 女 30代 11 男 女 男 女 12 男 女 性別・年齢は県の 男 女 社会基本調査に使用しま す。 男 女 13 男 女 14 男 女 No ＊氏 名 1 佐久 太朗 佐久市中込2939 男 2 佐久 花子 佐久市野沢888 3 浅間 二朗 4 ○○会社佐久支店 12 13 14 番地までしっかりと 記入をお願いします。 佐久市外にお住まいで、佐久 市内に通勤・通学されている 方は、通勤・通学先の名称を ご記入ください。 ＊氏 名 15 男 女 15 男 女 16 男 女 16 男 女 男 女 17 男 女 18 男 女 18 男 女 19 男 女 19 男 女 20 男 女 20 男 女 21 男 女 21 男 女 22 男 女 22 男 女 23 男 女 23 男 女 24 男 女 24 男 女 25 男 女 25 男 女 17 代表者、連絡責任者として記入されている方も、 改めてご記入をお願いします。 ※＊印は必須記入事項です。記入に丌備がある場合、受付できない場合がありますので、ご注意ください。 ※性別、年代は県の社会体育基本調査に使用させていただきますので、ご協力をお願いします。 ※人員が多数の場合、独自の名簿等がありましたら、その写しを提出されても構いません。 学年（学生の場合） 年 代 ※＊印は必須記入事項です。記入に丌備がある場合、受付できない場合がありますので、ご注意ください。 ※性別、年代は県の社会体育基本調査に使用させていただきますので、ご協力をお願いします。 ※人員が多数の場合、独自の名簿等がありましたら、その写しを提出されても構いません。
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