家庭環境調査票の記入の仕方について平成２６年３月２０日潟上市立大豊小学校 ◇ 家庭環境調査票について本校では，学級担任が児童をよく理解し，よりよい指導ができるように，そして，緊急の事態にも全職員が対応できるように「家庭環境調査票」を記入していただいております。次の点について確認の上，４月３日（木）の新年度始業式の日に，新学年の学級担任へ提出してください。１児童氏名は市役所に届けられたとおりの文字で，また，住所は略さず番地等も同様に記入してください。 (例) 齋藤－斎藤－斉藤澤木－沢木４－４－５ → ４丁目４番地５２保護者携帯，勤務先，勤務先電話父母が勤めている場合，勤務先を記入してください。また，緊急時（地震等の災害，高熱や嘔吐等の病気，頭や目，歯等のけが）， ① ご自宅に連絡がつかないときは ② 携帯電話に，それでも連絡が取れない場合は ③勤務先にお電話をする場合があります。（優先順位 ①～ ③）３家族構成本人 →父 → 母 → 兄弟姉妹（長男･二男･三男）→ 祖父母 →曾祖父母の順でお書きください。兄弟姉妹の在学校名は，平成２６年４月１日現在でお書きください。本校在学児童は学年学級を，他校在学中・入学予定の方は学校名・学年をお書きください。４緊急時引き渡し依頼者地震等の避難時に，保護者以外に学校に児童を引き取りに来てくださる方の続柄・氏名を記入してください。 (例 ) おじ・秋田次郎同町内・潟上花子保護者に連絡が取れず，さらに緊急時引き渡し依頼者がない場合には，職員が付き添い，児童は学校で保護者が迎えに来るまで待つことになります。５食物アレルギーそば等，食品によっては，アナフィラキシーショックを発生して命にかかわることもありますので，「ある」「ない」いずれかに必ず ○ をしてください。給食では特定の食品を除いた献立となります。なお，対応にあたり偏食（好き嫌い）と区別するため，医師により食物アレルギーと診断され，食品の除去を指示されていることを条件とします。６配慮して欲しい事柄健康や身体的なこと，性格や行動的なこと等，前もって知っておいてほしいことがありましたらお書きください。７スポーツ少年団現在入団している，または今後入団する予定のスポーツ少年団等について，スポーツ少年団名といつから入団しているのかをお書きください。８自宅付近略図自宅周辺の地図は，緊急時の訪問でもわかるように目印になる建物や道路を詳しく書いてくださるようにお願いいたします。地図をコピーしたものでも結構です。 ※ 「家庭環境調査票」は潟上市立大豊小学校ホームページよりダウンロードし，パソコンで記入，印刷して提出いただくこともできます。どうぞご活用ください。