MODEL RHIO CONSENT FORM, tpt891101

*事業所名（医療機関名）をここに印刷*
[*PRINT Practice Name Here*]
医療情報交換、CARE EVERYWHERE および
HEALTHIX の同意書
[HEALTH INFORMATION EXCHANGE,
CARE EVERYWHERE AND HEALTHIX
CONSENT FORM]
患者 MRN／患者 ID：
[Patient MRN/Patent ID:]
以下に署名済みの同意書をファックス送信してください：917-829-2096
[Please Fax signed consents to: 917-829-2096]
本同意書にて、NYU Langone Medical Center 医療情報交換（「NYULMC HIE」）のウェブサイト http://health-connect.med.nyu.edu/
（「HIE 参加者」）に記載されているヘルスケアプロバイダおよび、現在の治療のために医療記録へのアクセスを依頼する可能性のある NYU 以外
のヘルスケアプロバイダ（「Care Everywhere プロバイダ」）が、NYULMC HIE によって運営されるコンピューターネットワークを通して医療記録に
アクセスすることを許可するか否かについて選択していただくことができます。NYULMC HIE を通じて情報が得られる場合があるということを Care
Everywhere プロバイダが知るためには、あなたが HIE 参加者の患者である、もしくは患者であったこと、さらに、このような情報は請求することに
よって得られる可能性があるということをあなたがプロバイダに伝える必要があります。これにより、あなたがヘルスケアを受けた各種医療機関におけ
る医療記録を収集し、あなたの治療を行うプロバイダがこれらの記録を電子的に入手することができるようになります。
[In this Consent Form, you can choose whether to allow the health care providers listed on the NYU Langone Medical Center
Health Information Exchange (“NYULMC HIE”) website http://health-connect.med.nyu.edu/ (“HIE Participants”) and non-NYU
health care providers who may request access to your medical records for purposes of current treatment (“Care Everywhere
Providers”) to obtain access to your medical records through a computer network operated by the NYULMC HIE. In order for
a Care Everywhere Provider to know that information may be available through the NYULMC HIE, you must tell them that
you were/are a patient of an HIE Participant and that such information may be available upon request. This can help collect
the medical records you have in different places where you get health care, and make them available electronically to the
providers treating you.]
また本同意書を利用して、NYU Hospitals Center の職員、代理人、または医療スタッフのメンバーが、医療情報交換システムである
Healthix 、または、ニューヨーク州によって認められている非営利団体の地域健康情報ネットワーク（ Regional Health Information
Organization、RHIO）を通じて電子医療記録の閲覧およびアクセスを行うことを許可するか否かについて決定していただくこともできます。これに
より、あなたがヘルスケアを受けた各種医療機関における医療記録を収集し、あなたの治療を行うプロバイダがこれらの記録を電子的に入手する
ことができるようになります。さらに本同意書は、あなたがプログラムの患者様またはメンバーである NYU 医療情報交換が、Healthix を通しての
情報開示が承認されている他のヘルスケアプロバイダからのあなたの記録にアクセスすることに対しても許可を与えます。最新の Healthix 情報源
に関する全リストは Healthix から入手することができます。また、Healthix のウェブサイト http://www.healthix.org を通じて、あるいは Healthix
にお電話（877-695-4749）いただければ、いつでも取得することができます。ご請求いただければ、あなたのプロバイダが Healthix ウェブサイトから
このリストを印刷してお渡しします。
[You may also use this Consent Form to decide whether or not to allow employees, agents or members of the medical staff of
NYU Hospitals Center to see and obtain access to your electronic health records through Healthix, which is a Health
Information Exchange, or Regional Health Information Organization (RHIO), a not-for-profit organization recognized by the
state of New York. This can also help collect the medical records you have in different places where you get healthcare, and
make them available electronically to the providers treating you. This consent also gives your permission for any NYU
Langone Medical Center program in which you are a patient or member, to access your records from your other healthcare
providers authorized to disclose information through Healthix. A complete list of current Healthix Information Sources is
available from Healthix and can be obtained at any time by checking the Healthix website at http://www.healthix.org or by
calling Healthix at 877-695-4749. Upon request, your provider will print this list for you from the Healthix website.]
あなたの選択が、医療ケアまたは医療保険給付を受ける資格に影響することはありません。同意するか否かのあなたの選択が、医療サービスを
拒否する根拠となることはありません。
[YOUR CHOICE WILL NOT AFFECT YOUR ABILITY TO GET MEDICAL CARE OR HEALTH INSURANCE COVERAGE.
YOUR CHOICE TO GIVE OR TO DENY CONSENT MAY NOT BE THE BASIS FOR DENIAL OF HEALTH SERVICES.]
NYULMC HIE および Healthix は、医療ケアサービスの質の向上を図るため、患者様の健康情報を電子的にかつ安全に共有します。このよう
な共有は、e 医療または医療情報技術（医療 IT）と呼ばれます。ニューヨーク州の e 医療に関する詳細は、「優れた情報は優れたケアを意味す
る。[Better Information Means Better Care]」のパンフレットをご覧ください。このパンフレットは、あなたのヘルスケアプロバイダまたは
www.ehealth4ny.org のウェブサイトから入手出来ます。
[The NYULMC HIE and Healthix share information about people’s health electronically and securely to improve the quality of
health care services. This kind of sharing is called ehealth or health information technology (health IT). To learn more about
ehealth in New York State, read the brochure, “Better Information Means Better Care.” You can ask your health care provider
for it, or go to the website www.ehealth4ny.org.]
決断を下す前に、ファクトシート上の説明をよくお読みください。
同意の選択肢。本フォームへの記入は今すぐでも後日でも結構です。以下の選択肢があります。
[PLEASE CAREFULLY READ THE INFORMATION ON THE FACT SHEET BEFORE MAKING YOUR DECISION.
Your Consent Choices. You can fill out this form now or in the future. You have the following choices:]
以下のいずれかのボックスにチェックを入れてください。
[Please check one box


below:]
1. 私は、NYULMC HIE のウェブサイトに記載されている HIE 参加者および Care Everywhere プロバイダのすべてが、
NYULMC HIE を通して私のすべての電子健康情報へアクセスすることに同意し、また、救急医療などの医療ケアサービス提供を
含め、概要説明書に記載の認められた目的に関連して、NYU Hospitals Center のすべての職員、代理人および医療スタッフ
のメンバーが、HEALTHIX を通して私のすべての電子健康情報へアクセスすることに同意します。
[1. I GIVE CONSENT to ALL of the HIE Participants listed on the NYULMC HIE website and Care
Everywhere Providers to access ALL of my electronic health information through the NYULMC HIE and I
GIVE CONSENT to ALL employees, agents and members of the medical staff of NYU Hospitals Center to
access ALL of my electronic health information through HEALTHIX in connection with any of the permitted
purposes described in the fact sheet, including providing me any health care services, including emergency
care.]
2. 私は、たとえ医療緊急時であれ、いかなる目的に対しても、NYULMC HIE のウェブサイトに記載されている HIE 参加者および
Care Everywhere プロバイダのすべてが、NYULMC HIE または HEALTHIX を通して私の電子健康情報にアクセスすることに
同意しません。
[2. I DENY CONSENT to ALL of the HIE Participants listed on the NYULMC HIE website and Care
Everywhere Providers to access my electronic health information through the NYULMC HIE or HEALTHIX for
any purpose, even in a medical emergency.]
注記：「私は同意しません」のボックスにチェックを入れた場合を除き、ニューヨーク州法は、救急時の医療提供者が、NYULMC HIEを通して得
られる記録を含むあなたの医療記録へアクセスすることを許可しています。あなたが選択を行わない場合、記録はニューヨーク州法によって許可
されている救急時を除いて、共有されることはありません。
[NOTE: UNLESS YOU CHECK THE “I DENY CONSENT” BOX, New York State law allows the people treating you in
an emergency to get access to your medical records, including records that are available through the NYULMC HIE.
IF YOU DON'T MAKE A CHOICE, the records will not be shared except in an emergency as allowed by New York
State Law.]
_________________________________________
患者様の氏名（活字体）
[PRINT Name of Patient]
___________________________________________
患者様または患者様の法定代理人の署名
[Signature of Patient or Patient’s Legal Representative]
___________________________________________
法定代理人の氏名（活字体）（該当する場合）
[Print Name of Legal Representative (if applicable)]
______________________________
患者様の生年月日
[Patient Date of Birth]
______________________________
日付
[Date]
______________________________
患者様に対する法定代理人の関係（該当する場合）
[Relationship of Legal Representative to Patient (if
applicable)]
2
NYULMC HIE、Care Everywhere および Healthix 概要説明書
[NYULMC HIE, Care Everywhere and Healthix Fact Sheet]
NYULMC HIE、Care Everywhere および Healthix における患者情報および同意プロセスに関する詳細：
[Details about patient information in the NYULMC HIE, Care Everywhere and Healthix and the consent process:]
1. あなたの情報の利用方法。あなたの電子健康情報は、HIE 参加者および Care Everywhere プロバイダにより、以下の目的にのみ利用
されます。
[How Your Information Will be Used. Your electronic health information will be used by the HIE Participants and Care
Everywhere Providers only to:]
 治療および関連サービスを提供する。
 [Provide you with medical treatment and related services.]
 医療保険の有無とその保障範囲を確認する。
 [Check whether you have health insurance and what it covers.]
 すべての患者様に提供される医療ケアの質を評価し、向上させる。
 [Evaluate and improve the quality of medical care provided to all patients.]
州法および連邦法により別途許可される場合を除き、および Healthix によって許可されている場合、あなたの電子健康情報は NYULMC 医
療保険プランによって以下の目的でのみ開示、アクセス、および使用されます。
[Unless otherwise permitted by State and Federal law and if permitted by Healthix, your electronic health information shall be
disclosed, accessed and used by NYULMC healthcare insurance plans only to:]

医療ケア管理活動を提供する。これには、あなたが適切な医療ケアを得るためのサポート、提供される医療ケアサービスの質の向上、
提供されるさまざまな医療ケアサービス提供の調整、または医療ケアのプランに従うためのサポートが含まれます。
[Provide Care Management Activities. These include assisting you in obtaining appropriate medical care, improving
the quality of healthcare services provided to you, coordinating the provision of multiple health care services provided
to you, or supporting you in following a plan of medical care.]
品質向上のための活動を提供する。これには、あなたおよびすべての NYULMC 患者様とメンバーに提供される医療ケアの質に対する
評価と向上が含まれます。
[Provide Quality Improvement Activities. These include evaluating and improving the quality of medical care provided
to you and all NYULMC patients and members.]



注記：本同意書であなたが行う選択は、医療保険会社があなたに医療保険を提供するか否か、または、病院からあなた宛ての請求書の支払を
行うか否かを決定する目的であなたの情報にアクセスすることを許可するものではありません。医療保険会社が使用を義務付けられている別の同
意書で、その選択をすることができます。
[NOTE: The choice you make in this Consent Form does NOT allow health insurers to have access to your information
for the purpose of deciding whether to give you health insurance or pay your bills. You can make that choice in a
separate Consent Form that health insurers must use.]
2. あなたの医療情報に含まれる情報の種類。あなたが同意した場合、HIE 参加者および Care Everywhere プロバイダは、NYULMC HIE
を通じて入手できるあなたの全電子健康情報にアクセスすることができ、さらに、NYU Hospitals Center のすべての職員、代理人、医療
スタッフのメンバーは、Healthix を通じて入手できるあなたの全電子健康情報にアクセスすることができます。これは、本同意書の日付前お
よび日付後に作成された情報を含みます。あなたの医療記録には、あなたの病歴または負傷歴（糖尿病、骨折など）、検査結果（レントゲ
ン、血液検査など）、およびあなたが服用した薬剤リストが含まれることがあります。この情報は、以下を含むがこれに限定されない、健康状
態に関する機密情報に関する場合があります。
[What Types of Information About You Are Included. If you give consent, the HIE Participants and Care Everywhere
Providers may access ALL of your electronic health information available through the NYULMC HIE and all employees,
agents and members of the medical staff of NYU Hospitals Center may access ALL of your electronic health information
available through Healthix. This includes information created before and after the date of this Consent Form. Your health
records may include a history of illnesses or injuries you have had (like diabetes or a broken bone), test results (like Xrays or blood tests), and lists of medicines you have taken. This information may relate to sensitive health conditions,
including but not limited to:]








アルコールまたは薬物使用の問題
[Alcohol or drug use problems]
受胎調節および妊娠中絶（家族計画）
[Birth control and abortion (family planning)]
3
メンタルヘルス状態
[Mental health conditions]
HIV/エイズ
[HIV/AIDS]




遺伝性疾患または遺伝子検査
[Genetic (inherited) diseases or tests]
性感染症
[Sexually transmitted diseases]
3. あなたに関する健康情報の情報源。あなたに関する情報は、医療ケアまたは医療保険（「情報源」）をあなたに提供した機関によりもたらさ
れます。これには、病院、医師、薬局、臨床検査室、医療保険会社、メディケイドプログラムおよび電子的に健康情報を交換する他の e
医療機関が含まれる場合があります。最新の HIE 情報源に関する全リストは、NYU Hospitals Center または、あなたの HIE に参加して
いるヘルスケアプロバイダから入手することができます（該当する場合）。情報源の最新版リストは、 NYULMC HIE のウェブサイト
http://health-connect.med.nyu.edu/からいつでも入手できます。NYULMC プライバシー担当責任者[NYULMC Privacy Officer]
にお問い合わせの場合は、NYU Langone Medical Center, Privacy Officer, One Park Ave, 3rd Floor, New York, NY
10016 まで書面にて、もしくは、212-404-4079 までお電話でお問い合わせできます。最新の Healthix 情報源に関する全リストは
Healthix から入手することができます。また、Healthix のウェブサイト http://www.healthix.org を通じて、あるいは Healthix にお電話
（877-695-4749）いただければ、いつでも取得することができます。
[Where Health Information About You Comes From. Information about you comes from places that have provided you
with medical care or health insurance (“Information Sources”). These may include hospitals, physicians, pharmacies,
clinical laboratories, health insurers, the Medicaid program, and other ehealth organizations that exchange health
information electronically. A complete list of current HIE Information Sources is available from NYU Hospitals Center or
your HIE Participant health care provider, as applicable. You can obtain an updated list of Information Sources at any
time by checking the NYULMC HIE website http://health-connect.med.nyu.edu/. You can contact the NYULMC
rd
Privacy Officer by writing to: NYU Langone Medical Center, Privacy Officer, One Park Ave, 3 Floor, New York,
NY 10016 or by calling 212-404-4079. A complete list of current Healthix Information Sources is available from
Healthix and can be obtained at any time by checking the Healthix website at http://www.healthix.org or by
calling Healthix at 877-695-4749.]
4. あなたが同意した場合、あなたに関する情報にアクセスできる者。次の者のみがあなたに関する情報にアクセスすることができます。承認され
た HIE 参加者の医療スタッフの一員である医師および他のヘルスケアプロバイダ、またはあなたの医療ケアに関わっている Care
Everywhere プロバイダ。承認された HIE 参加者または Care Everywhere プロバイダの医師のための代行または待機するヘルスケアプロ
バイダ。品質向上またはケア管理活動に関わっている指名されたスタッフ。上記第 1 項の記述通り、本同意書によって許可された活動を実
施する承認された HIE 参加者または Care Everywhere プロバイダのスタッフメンバー。
[Who May Access Information About You, If You Give Consent. Only these people may access information about
you: doctors and other health care providers who serve on the medical staff of an approved HIE Participant or Care
Everywhere Provider who are involved in your medical care; health care providers who are covering or on call for an
approved HIE Participant or Care Everywhere Provider’s doctors; designated staff involved in quality improvement or
care management activities; and staff members of an approved HIE Participant or Care Everywhere Provider who carry
out activities permitted by this Consent Form as described above in paragraph one.]
5. 個人情報の不正入手または使用に対する罰則。電子健康情報への不正アクセスまたはその使用に対しては罰則があります。個人情報を
見るべきではない、またはアクセスすべきではない者がそうしたと疑われる場合は、いつでも、あなたが記録へのアクセスを承認した HIE 参加
者または Care Everywhere プロバイダに電話してください。もしくは、NYULMC HIE ウェブサイト：http://health-connect.med.nyu.edu/
をご覧になるか、ニューヨーク州保険部門：877-690-2211 までお電話ください。あなたの個人情報を見るべきではない、またはアクセスすべ
きではない者が、Healthix を通してそれを行ったと疑われる場合は、Healthix：877-695-4749 までお電話するか、Healthix ウェブサイト：
http://www/healthix.org をご覧になるか、もしくは、ニューヨーク州保険部門[NYS Department of Health]：877-690-2211 までお電話
ください。
[Penalties for Improper Access to or Use of Your Information. There are penalties for inappropriate access to or use
of your electronic health information. If at any time you suspect that someone who should not have seen or gotten
access to information about you has done so, call one of the HIE Participants or Care Everywhere Providers you have
approved to access your records; visit the NYULMC HIE website: http://health-connect.med.nyu.edu/ or call the NYS
Department of Health at 877-690-2211. If at any time you suspect that someone should not have seen or gotten access
to information about you has done so through Healthix, call Healthix at: 877-695-4749; or visit Healthix’s website:
http://www/healthix.org; or call the NYS Department of Health at 877-690-2211.]
6. 情報の再開示。あなたの電子健康情報は、州および連邦の法規制が許す範囲内でのみ、HIE 参加者または Care Everywhere プロバ
イダによって他者に再開示されることがあります。これはまた、書面で存在するあなたの健康情報についても同様です。上記第 2 項の記述
通り、あなたが同意した場合、機密健康情報を含むあなたのすべての電子健康情報が、NYULMC HIE および Healthix を通して入手可
能になります。一部の州および連邦法では、以下に関連する事項を含む、特定の機密健康情報に対して特別な保護措置を施しています。
(i) 特定のプロバイダによるあなたの健康状態の評価、治療、または検査、(ii) HIV/エイズ、(iii) 精神疾患、(iv) 精神遅滞および発育障害、
(v) 薬物乱用、(vi) 素因遺伝子検査。これらの機密健康情報を受け取る際は常に、特別な要件に従わなくてはなりません。Care
Everywhere プロバイダを含む、これらの健康情報交換を通してこの情報にアクセスする NYULMC HIE、Healthix、および人物は、これら
の要件に従わなければなりません。
4
[Re-disclosure of Information. Any electronic health information about you may be re-disclosed by an HIE Participant
or Care Everywhere Provider to others only to the extent permitted by state and federal laws and regulations. This is also
true for health information about you that exists in a paper form. As stated in #2 above, if you give consent, ALL of your
electronic health information, including sensitive health information will be available through the NYULMC HIE and
Healthix. Some state and federal laws provide special protections for some kinds of sensitive health information,
including related to: (i) your assessment, treatment or examination of a health condition by certain providers; (ii)
HIV/AIDS; (iii) mental illness; (iv) mental retardation and developmental disabilities; (v) substance abuse; and (vi)
predisposition genetic testing. Their special requirements must be followed whenever people receive these kinds of
sensitive health information. The NYULMC HIE, Healthix and persons, including Care Everywhere Providers, who
access this information through these health information exchanges, must comply with these requirements.]
7. 有効期間。本同意書は、あなたが同意の撤回をする日まで、または、NYULMC HIE が運営を停止する時、もしくは、あなたの死亡から
50 年後のどちらか遅い方の日まで有効です。
[Effective Period. This Consent Form will remain in effect until the day you withdraw your consent or until such time the
NYULMC HIE ceases operation, or until 50 years after your death, whichever is later.]
8. 同意の撤回。新しい同意書に署名し、「私は同意しません」を選択することによって、あなたの同意はいつでも取り消すことができます。これら
のフォームは、NYULMC HIE のウェブサイト http://health-connect.med.nyu.edu/で入手できます。記入済フォームは、917-829-2096
までファクス送信するか、もしくはあなたのプロバイダに提出してください。
[Withdrawing Your Consent. You can withdraw your consent at any time by signing a new Consent Form and selecting
I DENY CONSENT. You can get these forms on the NYULMC HIE website http://health-connect.med.nyu.edu/. Once
completed please fax to 917-829-2096 or submit to your provider.]
注記：あなたの同意書がまだ有効である間、NYULMC HIE および/または Healthix を通してあなたの健康情報にアクセスする Care
Everywhere プロバイダなどの組織は、その組織の医療記録にあなたの情報をコピーまたは収録する場合があります。後日にあなたが同
意を撤回すると決定した場合であっても、これらの組織は医療記録を返還、または組織の記録から削除する義務はありません。
[Note: Organizations, including Care Everywhere Providers, that access your health information through the
NYULMC HIE and/or Healthix while your consent is in effect may copy or include your information in their own
medical records. Even if you later decide to withdraw your consent, they are not required to return it or remove
it from their records.]
9. ボックスへのチェック拒否（選択拒否）。「私は同意しません」のボックスにチェックを入れた場合を除き、ニューヨーク州法は、救急時の治療提
供者が、NYULMC HIE を通して得られる記録を含むあなたの医療記録へアクセスすることを許可しています。あなたが選択を行わない場
合、記録はニューヨーク州法によって許可されている救急時を除いて、共有されることはありません。
[Refusing to Check a Box (make a choice). Unless you check the “I DENY CONSENT” box, New York State law
allows the people treating you in an emergency to get access to your medical records, including records that are
available through the NYULMC HIE. If you do not make a choice, the records will not be shared except in an emergency
as allowed by New York State Law.]
10. フォームのコピー。あなたには、本同意書への署名後にそのコピーを取得する権利があります。
[Copy of Form. You are entitled to get a copy of this Consent Form after you sign it.]
11. 同意拒否のリスク。HIE 参加者および Care Everywhere プロバイダが、NYULMC HIE および Healthix を通してあなたの情報にアクセス
するための同意を拒否する場合、ヘルスケアプロバイダは適時に前の受診で得られたあなたの重大な健康情報にアクセスできない可能性が
あります。
[Risks of Denying Consent. If you deny consent for HIE Participants and Care Everywhere Providers to access your
information through the NYULMC HIE and Healthix, your healthcare providers may not be able to access critical health
information about you, obtained during a prior encounter, in a timely manner.]
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